Caso 1. PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS EN ESTADIO TEMPRANO
AC es una mujer blanca de 64 años con prolapso de órganos pélvicos (POP) anterior y apical en estadio temprano III. El prolapso está afectando ahora a su capacidad para hacer algunas de las cosas que le gustan, como la jardinería y el golf.
Tiene la hipertensión controlada con medicación y no tiene otros problemas médicos significativos, excepto cambios artríticos leves en sus manos y caderas. Dice ser sexualmente activa con su marido aproximadamente una vez a la semana.
En la exploración, el borde principal de su prolapso es la pared vaginal anterior, sobresaliendo 1 cm más allá del introito, y el cuello uterino está en el anillo himeneal. No hay un prolapso significativo de la pared posterior.
Después de ser asesorada sobre todos los posibles enfoques de tratamiento para su POP en fase inicial, la paciente opta por probar el pesario vaginal. Ahora, es su trabajo determinar el pesario óptimo basado en la extensión de su condición y educarla sobre los efectos secundarios potenciales y las mejores prácticas para su uso continuo.
El pesario vaginal es un componente importante del arsenal del ginecólogo. Es una opción de tratamiento no quirúrgico de bajo riesgo y rentable para el tratamiento del POP y de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).1,2 Es lamentable que la formación en Norteamérica proporcione a los médicos sólo una experiencia superficial con la selección y el cuidado de los pesarios, lo que minimiza la importancia del dispositivo como una herramienta viable en la práctica continua del médico. De hecho, la mayoría de los médicos tienden a ver el pesario con una mezcla de reticencia y desprecio.
Esto es lamentable, ya que a la mayoría (89%) de las pacientes se les puede colocar con éxito un pesario,3 independientemente de su estadio o lugar de prolapso.4 Aunque el prolapso de alto estadio no predice el fracaso, los pesarios de anillo se utilizan con mayor éxito con el prolapso de estadio II (100%) y de estadio III (71%), mientras que los pesarios de Gellhorn tienen más éxito con el prolapso de estadio IV (64%).5
En este artículo revisamos las diversas opciones de pesarios disponibles para los clínicos, así como la forma de insertarlos y los mejores escenarios para su uso. También discutimos los requisitos clave para la evaluación de la paciente y la adaptación en el consultorio (destinados a optimizar el ajuste y, por lo tanto, el éxito del uso), los posibles efectos secundarios del uso de pesarios que las pacientes deben conocer y el seguimiento adecuado.
¿Cuándo es un pesario su mejor enfoque de gestión?
Hay varias indicaciones para el uso de pesarios,6 concretamente cuando:
- la paciente tiene factores de riesgo comórbidos significativos para la cirugía
- la paciente prefiere una alternativa no quirúrgica
- un objetivo es evitar la reintervención
- El POV o la insuficiencia cervical están durante el embarazo
- la paciente desea una fertilidad futura
- la cirugía debe retrasarse debido al tratamiento de las ulceraciones vaginales
- el pesario se utilizará como complemento postoperatorio de la reparación basada en mallade malla.
- cirugía pélvica previa
- multiparidad
- obesidad
- SUI
- corta longitud vaginal (<7 cm)
- Introito vaginal ancho (>4 dedos de ancho)
- Defecto significativo de la pared vaginal posterior.5,7-9
Los pesarios tienen muy pocas contraindicaciones (TABLA). Sin embargo, los factores que afectan negativamente al éxito de la adaptación son:
Hay dos categorías principales de pesarios vaginales: de soporte y de relleno. Todos los pesarios vienen en diferentes tamaños y formas. La mayoría están hechos de silicona de grado médico, lo que los hace duraderos y esterilizables en autoclave, así como resistentes a la absorción de flujo vaginal y olores. El pesario de anillo con soporte es el más utilizado. El pesario Gellhorn es el pesario de relleno más utilizado. Se utiliza como tratamiento de segunda línea para las pacientes que no pueden retener el pesario de anillo con soporte.
Artículo relacionado: Pesario y ejercicios del suelo pélvico para la incontinencia: ¿son dos mejor que uno? G. Willy Davila, MD (Examining the Evidence, May 2010)
Opciones de pesarios de soporte
Los pesarios de soporte se utilizan para tratar la IUE y el POP. Estos pesarios suelen ser los tipos más fáciles de usar para las pacientes, ya que son más cómodos y más sencillos de retirar e insertar que los pesarios de relleno. Por ejemplo, un pesario de anillo es bidimensional y se sitúa perpendicularmente al eje largo de la vagina, lo que permite a las pacientes mantener relaciones sexuales con él colocado. Los pesarios de tipo soporte incluyen el anillo, el Gehrung, el Shaatz y la palanca.
Anillo
Es el pesario más utilizado porque se adapta a la mayoría de las mujeres. Hay cuatro tipos de pesarios de anillo: el anillo (FIGURA 1A), el anillo con soporte (FIGURA 1B), el anillo de incontinencia y el anillo de incontinencia con soporte. El pesario de anillo es apropiado para todas las etapas del POP. El anillo con soporte tiene un diafragma que es útil en mujeres que tienen prolapso uterino con o sin cistocele. El anillo de incontinencia tiene una perilla que se coloca debajo de la uretra para aumentar la presión uretral y es útil en casos de IUE.
Inserción. Doble el pesario juntando los dos agujeros pequeños y lubrique el borde anterior. Introdúzcalo más allá del introito con el borde doblado hacia abajo. Deje que el pesario se reabra y diríjalo detrás del cuello uterino hacia el fórnix posterior (FIGURA 2). Darle un ligero giro con el dedo índice para evitar su expulsión.
