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Controversias sobre el tratamiento

El tratamiento inicial para un paciente con lo que podría considerarse una lesión SLAP es el tratamiento no quirúrgico. Se puede esperar un alivio del dolor y una mejora de los resultados clínicos tras el tratamiento no quirúrgico de los desgarros labrales superiores, especialmente en pacientes jóvenes y activos.39 Los pacientes con antecedentes de traumatismo, síntomas mecánicos y demanda de actividades por encima de la cabeza tienen menos probabilidades de beneficiarse.40 Dado que los antecedentes, la exploración e incluso el diagnóstico por imagen pueden ser inexactos y no diagnosticar, y dado que no se ha demostrado que las lesiones SLAP provoquen la degeneración del hombro en ningún grado, la principal razón para el tratamiento quirúrgico es el fracaso del tratamiento no quirúrgico. Otros factores, especialmente la edad del paciente, el tipo de actividad deportiva, el nivel de participación del individuo (recreativo, amateur, profesional) y el grado de los síntomas son consideraciones importantes cuando se discute el tratamiento operativo.

El entusiasmo por la reparación de los desgarros SLAP ha aumentado con el desarrollo de sistemas artroscópicos diseñados para la reparación de estas lesiones. Onyekwelu et al41 revisaron y analizaron los datos de la base de datos Statewide Planning and Research Cooperative Systems (SPARCS) del Departamento de Salud del Estado de Nueva York para comparar la incidencia de reparaciones artroscópicas de lesiones SLAP en relación con otros procedimientos quirúrgicos ambulatorios. De 2002 a 2010, el número de reparaciones artroscópicas de SLAP aumentó un 464%, de 765 a 4313. Esto representó una incidencia basada en la población de 4,0/100 000 en 2002 y 22,3/100 000 en 2010. La edad media de los pacientes sometidos a reparaciones artroscópicas de SLAP era de 37 ± 4 años en 2002 y de 40 ± 14 años en 2010. Estos datos sugieren un aumento sustancial del número de reparaciones artroscópicas del SLAP en comparación con la tasa creciente de procedimientos quirúrgicos ortopédicos ambulatorios y un aumento significativo de la edad de los pacientes que se tratan con reparaciones artroscópicas del SLAP. Del mismo modo, Vogel et al42 analizaron tres bases de datos diferentes (parte A, la base de datos SPARCS; parte B, la base de datos de cirugía ambulatoria de la Oficina de Planificación y Desarrollo Sanitario del Estado de California; y parte C, la base de datos de la Junta Americana de Cirugía Ortopédica (ABOS)) durante un período de diez años para determinar la incidencia de las reparaciones SLAP en comparación con todos los procedimientos ortopédicos. En la parte A, de 2002 a 2009, hubo un aumento del 238% en el volumen de reparaciones de SLAP en comparación con un aumento del 125% en todos los procedimientos ortopédicos. En la parte B, de 2005 a 2009, hubo un aumento del 20,2% en el volumen de reparaciones de SLAP en comparación con un descenso del 13,6% en todos los procedimientos ortopédicos. En la parte C, entre los candidatos que realizaron al menos una reparación de SLAP, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la probabilidad de realizar una reparación de SLAP en 2010 en comparación con 2003. Esto sugiere que las lesiones SLAP pueden haber sido tratadas en exceso con la reparación quirúrgica; también sugiere que los candidatos de la parte II de la ABOS se habían vuelto más conscientes de la necesidad de limitar las indicaciones de este procedimiento. Se realizó una consulta de la base de datos del examen de certificación de la ABOS desde 2002 hasta 2011 para determinar las tasas de reparación de SLAP, tenodesis del bíceps y tenotomía del bíceps para pacientes con desgarros aislados de SLAP.43 Las tendencias de la práctica de los candidatos a la junta de ortopedia indicaron que la proporción de reparaciones de SLAP disminuyó con el tiempo, con un aumento esperado de la tenodesis y la tenotomía del bíceps, especialmente en los pacientes de mayor edad.

Este aumento en el número de desgarros de SLAP diagnosticados que se tratan con reparación artroscópica es interesante porque el tratamiento ideal para los desgarros de SLAP no se ha dilucidado; varios estudios han mostrado un riesgo creciente de complicaciones y malos resultados con la incapacidad de volver a hacer deporte, especialmente en pacientes de mayor edad o en atletas que lanzan por encima de la cabeza. Erickson et al44 evaluaron los registros de cuatro cirujanos ortopédicos especializados en deportes u hombro/conocimiento del codo para determinar las tendencias de las reparaciones de SLAP a lo largo del tiempo, incluida la edad del paciente, y el porcentaje de reparaciones de SLAP frente a otros procedimientos artroscópicos comunes del hombro entre 2004 y 2014. Hubo 9765 pacientes que se sometieron a procedimientos artroscópicos de hombro entre 2004 y 2014. De ellos, 619 se sometieron a una reparación de SLAP (6,3%); la edad media fue de 31,2 ± 11,9 años. La edad de los pacientes sometidos a reparación de SLAP disminuyó significativamente con el tiempo. La mayoría de las reparaciones SLAP se realizaron en desgarros SLAP de tipo II. El porcentaje de reparaciones de SLAP en comparación con el número total de cirugías artroscópicas de hombro y el número total de pacientes que se sometieron a una reparación de SLAP disminuyó significativamente con el tiempo. Por el contrario, el número y el porcentaje de tenodesis del bíceps aumentaron con el tiempo.

Se realizó una revisión sistemática de los artículos que informaban del tratamiento quirúrgico de una lesión SLAP para definir las indicaciones artroscópicas de la cirugía; los aspectos quirúrgicos, incluidos el tipo, la ubicación y el número de anclajes y suturas; los criterios utilizados para determinar la integridad de la reparación; y los detalles de la rehabilitación postoperatoria.45 De los 26 artículos incluidos (12 centrados en la reparación aislada del SLAP y 14 centrados en la reparación combinada del SLAP con otras lesiones), el 54% no informaba de las indicaciones de la cirugía. La información sobre el tipo de anclaje y el material de sutura fue inconsistente. Por ejemplo, sólo el 35% de los estudios informó de alguna variación de la colocación de las 12:00, pero el 31% no informó de la posición de colocación. Del mismo modo, el 89% de los estudios no informó de los criterios para determinar la integridad de la reparación; el 85% informó de las pautas generales de rehabilitación postoperatoria, pero sólo el 4% informó de los detalles en profundidad. Esta revisión sistemática demostró una amplia variabilidad en las variables quirúrgicas informadas, lo que dificultó la comparación entre los trabajos y sus resultados. Además, estos hallazgos pueden ser algunos de los factores responsables de la variabilidad en los resultados del tratamiento informados por los estudios y sugieren que los esfuerzos podrían dirigirse hacia la consistencia en la documentación y el informe de las indicaciones quirúrgicas, las técnicas quirúrgicas, los puntos finales quirúrgicos y los programas de rehabilitación eficaces.

Brockmeyer et al46 propusieron un algoritmo de tratamiento para las lesiones SLAP basado en el tipo de lesión, la edad del paciente, las lesiones concomitantes y los requisitos funcionales, así como el nivel de actividad deportiva del paciente, y la distinción entre las variaciones normales y los cambios degenerativos en el complejo SLAP y las lesiones SLAP «verdaderas». Los autores propusieron el siguiente algoritmo de tratamiento:

• tipo I: tratamiento no quirúrgico o desbridamiento artroscópico;

• tipo II: Reparación del SLAP o tenotomía/tenodesis del bíceps;

• Tipo III: resección del desgarro inestable en asa de cubo;

• Tipo IV: Reparación del SLAP (tenotomía/tenodesis del bíceps si > el 50% del tendón del bíceps está afectado);

• Tipo V: Reparación de Bankart y reparación de SLAP;

• tipo VI: resección del colgajo y reparación de SLAP; y

• tipo VII: refijación del labrum anterosuperior y reparación de SLAP.

Los resultados tras la reparación de las lesiones de tipo II dependen del método de fijación y de las exigencias del paciente. Aunque el uso de tachuelas biogradables no se ha popularizado desde la década de 1990, se informó de tasas de éxito quirúrgico del 71% al 88%.47-49 Sin embargo, un estudio informó de la persistencia del dolor nocturno en el > 40% de dichos pacientes y de la vuelta al juego en sólo el 48% de los atletas tratados con estos dispositivos.47 Otro estudio de tachuelas bioabsorbibles colocadas mediante un abordaje del manguito transrotador mostró una puntuación media de L’Insalata de 87 y una puntuación media de American Shoulder and Elbow Surgeons de 87,2; sin embargo, sólo el 44% de los pacientes pudieron volver a la actividad atlética completa.24

Se han conseguido resultados clínicos más consistentes con el uso de anclajes de sutura. Domb et al50 compararon tres configuraciones de anclaje de sutura utilizadas habitualmente para la reparación de lesiones SLAP de tipo II. Las lesiones SLAP de tipo II se crearon y repararon mediante tres configuraciones de anclaje de sutura: una única sutura simple anterior al bíceps; dos suturas simples, una anterior y otra posterior al bíceps; y una única sutura de colchón a través del anclaje del bíceps. Cuando las lesiones SLAP de tipo II se sometieron a tracción cíclica, la carga hasta el fallo por deformación fue mayor con un solo anclaje y una sutura de colchón que con uno o dos anclajes con suturas simples alrededor del labrum. McCulloch et al51 examinaron si existía una diferencia en la rotación externa entre las reparaciones de SLAP de tipo II consistentes en anclajes colocados únicamente en la parte posterior de la inserción del bíceps en comparación con las reparaciones con un anclaje adicional colocado en la parte anterior del bíceps. Los autores informaron de que la colocación de un anclaje anterior tenía el mayor efecto sobre la rotación externa, mientras que la presencia de uno o dos anclajes posteriores no afectaba a la rotación glenohumeral. Curiosamente, las reparaciones con anclajes sin nudos de las lesiones SLAP de tipo II restauran la rotación glenohumeral tan bien como las técnicas de reparación artroscópica con sutura simple, sin forzar en exceso el hombro. Además, la fuerza de fijación inicial de las reparaciones de anclaje sin nudos de las lesiones SLAP de tipo II es similar a la de las reparaciones de sutura simple.52

Aunque se puede esperar el alivio del dolor y el retorno de la función tras la reparación del SLAP, el retorno completo a la participación deportiva es menos predecible. Morgan et al53 informaron de un 97% de resultados clínicos entre buenos y excelentes y una tasa de retorno al deporte del 84% en una serie de 102 reparaciones de SLAP con anclaje de sutura (edad media de los pacientes: 33 años (entre 15 y 72)). En esta serie, la presencia de patología del manguito de los rotadores tuvo un impacto negativo en los resultados clínicos. Otra serie informó de un 94% de resultados entre buenos y excelentes en 34 pacientes (edad media de los pacientes: 26 años (16 a 35)) a una media de 33 meses después de la intervención quirúrgica.54 Aunque se informó de que el retorno al nivel de función anterior a la lesión era del 91%, sólo el 22% de los pacientes pudieron volver al mismo nivel de actividad deportiva. Otro estudio informó de los resultados de 40 atletas con sobrepeso (con una edad media de 24 años (entre 15 y 36)) tras la reparación del SLAP mediante anclajes de sutura.55 Según la escala de Rowe, el 90% de los pacientes obtuvieron resultados entre buenos y excelentes, y el 75% volvió a su nivel deportivo anterior a la lesión. Un informe reciente mostró buenos resultados clínicos en una serie de 58 pacientes (con una edad media de 45,5 años (de 20 a 68)) tras la reparación del SLAP mediante un portal transrotador del manguito.56 La artrografía por TC postoperatoria demostró la existencia de una fuga de colorante en el espacio subacromial en tres pacientes y una rotura del manguito rotador de grosor parcial en seis. Ninguno de estos pacientes se vio afectado por este hallazgo, aunque sigue existiendo preocupación por este enfoque quirúrgico.

Hay pocos estudios que aleatoricen prospectivamente a los pacientes a la reparación del SLAP o a la tenodesis del bíceps. Boileau et al57 evaluaron a diez pacientes (diez hombres) con una media de edad de 37 años (19 a 57) que se sometieron a una reparación SLAP realizada con anclajes de sutura y compararon este grupo con 15 pacientes (nueve hombres y seis mujeres) con una media de edad de 52 años (28 a 64) que se sometieron a una tenodesis artroscópica del bíceps realizada con un tornillo de interferencia absorbible en el húmero proximal. En el grupo de reparación del SLAP, la puntuación de Constant mejoró de 65 a 83 puntos; sin embargo, el 60% de los pacientes quedaron decepcionados por la persistencia del dolor o la imposibilidad de volver a su nivel anterior de participación deportiva. En el grupo de tenodesis, la puntuación Constant mejoró de 59 a 89 puntos, y el 93% estaba satisfecho o muy satisfecho. Trece pacientes (87%) pudieron volver a su nivel anterior de participación deportiva tras la tenodesis del bíceps, en comparación con sólo el 20% tras la reparación del SLAP. Cuatro pacientes con reparaciones SLAP fallidas se sometieron a una tenodesis del bíceps posterior, lo que dio lugar a un resultado satisfactorio y a una vuelta completa a su nivel anterior de actividad deportiva. Los autores concluyeron que la tenodesis artroscópica del bíceps puede considerarse una alternativa eficaz para la reparación de una lesión SLAP de tipo II, lo que permite a los pacientes volver a un nivel de actividad y participación deportiva anterior a la cirugía.

Además, la tenodesis del bíceps puede proporcionar una alternativa viable para la salvación de reparaciones SLAP fallidas. Ek et al58 realizaron un análisis retrospectivo de 25 pacientes que fueron operados de una lesión aislada de SLAP de tipo II entre 2008 y 2011. Quince pacientes se sometieron a tenodesis del bíceps (edad media del paciente 47 años (30 a 59)), con un seguimiento medio de 31 meses (26 a 43); diez pacientes se sometieron a reparación del SLAP (edad media del paciente 31 años (21 a 43)), con un seguimiento medio de 35 meses (25 a 52). En el último seguimiento, ambos grupos mostraron mejoras significativas en el valor subjetivo del hombro y en la puntuación de la escala visual analógica para el dolor. No se observaron diferencias en la puntuación de la American Shoulder and Elbow Surgeons (93,0 frente a 93,5), en la satisfacción del paciente (93% frente a 90%) ni en el retorno al nivel deportivo anterior a la lesión (73% frente a 60%). El análisis de las indicaciones de tratamiento demostró que, en la gran mayoría de los pacientes «mayores» (de > 35 años) y en los pacientes que mostraban labrums degenerativos o deshilachados, se realizó una tenodesis. Las reparaciones SLAP se realizaron en pacientes más jóvenes y activos que tenían un tejido labral de aspecto saludable. Sólo hubo un fallo en el grupo de tenodesis; en el grupo de reparación de SLAP, hubo dos casos de rigidez postoperatoria; todos fueron tratados con éxito de forma no quirúrgica. Los autores concluyeron que tanto la tenodesis del bíceps como la reparación del SLAP pueden proporcionar resultados de buenos a excelentes si se realizan de forma selectiva en pacientes con lesiones aisladas del SLAP de tipo II.

Aunque varios estudios sugieren que los pacientes por debajo de cierta edad tienen síntomas con los deportes por encima de la cabeza o que son atletas de alto calibre deberían someterse a reparaciones del SLAP, el efecto de la tenodesis del bíceps en esta población más joven no está bien documentado. Como resultado, algunas revisiones sugieren que las reparaciones de SLAP deben realizarse en pacientes de < 25 años y algunos de < 30 años. Un estudio de jugadores profesionales de béisbol realizado por Chalmers et al59 descubrió que los que se someten a una tenodesis del bíceps tienen una tasa de retorno a su nivel de juego anterior del 35%. Mientras que los lanzadores sólo tienen una tasa de retorno al juego del 17%, los jugadores de posición tienen una tasa de retorno al juego del 80%. De los que regresaron, todos volvieron a su nivel de juego anterior. Los lanzadores que volvieron no tuvieron ningún cambio significativo en las estadísticas de rendimiento.