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Discusión

El edema unilateral de las extremidades inferiores se encuentra con frecuencia en el ámbito ambulatorio. Puede clasificarse en de aparición aguda (edema de inicio <72 h) o de duración crónica (edema que persiste >72 h). El edema unilateral agudo de las extremidades inferiores suele deberse a una TVP o a un traumatismo. El edema unilateral crónico de las extremidades inferiores suele deberse a una insuficiencia venosa y, con menor frecuencia, a un linfedema, ya sea primario o secundario.1 El linfedema secundario se desarrolla como resultado de una alteración u obstrucción del sistema linfático por una intervención quirúrgica, un tumor o una infección, por ejemplo, la filariasis.14 En los países desarrollados, la causa más común de linfedema secundario es una neoplasia. Por otro lado, la filariasis se considera la causa más común de linfedema secundario en los países en desarrollo.24

La anamnesis y la exploración física desempeñan un papel fundamental en la evaluación diagnóstica del edema unilateral de las extremidades inferiores. Las preguntas clave de la anamnesis deben incluir la duración del edema, el carácter doloroso del mismo y cualquier mejora del edema durante la noche con la elevación de la pierna, una lista completa de medicamentos y cualquier antecedente de enfermedad sistémica, incluyendo la apnea del sueño y las neoplasias o la radiación en la región abdominal/pélvica. Los componentes clave de la exploración física deben incluir el valor del IMC, la distribución del edema, la sensibilidad del lugar del edema, la presencia de edema con fóvea y venas varicosas, cualquier cambio en la piel y cualquier signo de enfermedad sistémica, incluyendo masas abdominales/pélvicas o linfadenopatías.1 Con estos detalles clave de la historia y las exploraciones físicas a mano, el clínico debe tomar una decisión importante sobre la urgencia de la evaluación necesaria: si el estudio puede posponerse a una visita futura (p. ej., un individuo asintomático con un edema de pierna crónico estable) o debe acelerarse en la cita actual (p. ej., un individuo con un inicio agudo de edema a las <72 h o un individuo inestable con síntomas de disnea aguda o signos de TVP). En nuestro paciente, excluimos la posibilidad de una TVP con una ecografía Doppler. Su examen de las extremidades inferiores no mostró signos de insuficiencia venosa. No tenía otras características alarmantes o factores de riesgo en la historia y la exploración, incluyendo la ausencia de síntomas B y la ausencia de antecedentes de enfermedades abdominales/pélvicas o de viajes fuera de los EE.UU. que nos hicieran pensar inicialmente en un linfedema secundario. El inicio temporal de sus síntomas con un traumatismo acompañado de signos de inflamación en la exploración de la pierna nos llevó al diagnóstico de tromboflebitis aguda de la pierna izquierda con adenopatía inguinal reactiva. Posteriormente se planificó un estrecho seguimiento ambulatorio.

Una revisión de la literatura, sin embargo, revela que el edema unilateral de las extremidades inferiores puede ser la manifestación inicial y a veces la única en pacientes con linfedema secundario a una neoplasia oculta. Hawkins et al3 descubrieron que de 10 casos de linfedema secundario por linfoma, el edema unilateral de la pierna fue el único síntoma que se presentó en siete casos, con una duración de hasta 6 meses antes del diagnóstico. En todos los casos se observó una linfadenopatía inguinal o una masa abdominal baja. Del mismo modo, en otro informe sobre 35 casos de linfedema secundario por neoplasias se observaron ganglios linfáticos inguinales palpables en los ocho casos de linfoma, y en tres de ellos el edema fue la primera manifestación de la enfermedad.5 En tres de los casos descritos por Hawkins et al3 , los pacientes fueron diagnosticados erróneamente de insuficiencia venosa, pero no respondieron a las modalidades convencionales, como la elevación de las piernas, los diuréticos, los antiinflamatorios y las medias de compresión. Esto llevó a los autores a afirmar que la respuesta del edema unilateral de la pierna al tratamiento puede servir como un impulso importante para una investigación diagnóstica renovada y una reevaluación de los resultados del tratamiento.

El linfoma no Hodgkin se presenta típicamente con linfadenopatía progresiva indolora y comúnmente con edema bilateral de la pierna.6 El linfedema unilateral de las extremidades inferiores se considera una presentación inicial posible pero rara para el linfoma no Hodgkin.1378

Esta presentación es más común en las mujeres37 y no suele haber síntomas B asociados (por ejemplo, pérdida de peso, anorexia y sudores nocturnos), lo que hace que la sospecha clínica sea baja en nuestro paciente masculino. Un examen minucioso en busca de linfadenopatía inguinal o masas abdominales puede proporcionar una pista clave para el diagnóstico de linfoma.3 Una TC es el procedimiento estándar para la evaluación de la extensión de la enfermedad.6 La biopsia por escisión con examen histológico de los ganglios linfáticos es el estándar de oro para el diagnóstico del subtipo de linfoma no Hodgkin.9 Se recomienda realizar una TEP previa al tratamiento antes de iniciar la quimioterapia; sin embargo, la TEP se utiliza más para evaluar la respuesta a la terapia.10

En conclusión, este caso pone de manifiesto la importancia clínica de incorporar un esquema de clasificación del edema unilateral de las extremidades inferiores en duración aguda y crónica, basado en ciertos detalles de la historia y la exploración física. La presencia de linfadenopatías inguinales, la respuesta fallida al tratamiento convencional del edema y la ausencia de síntomas B observados en el caso son claves clínicas en el diagnóstico y manejo del edema unilateral de la pierna secundario a linfoma.

La presencia de linfadenopatía inguinal o masas abdominales debe aumentar el índice de sospecha.