Al cabo de una hora de presentarme en el Hospital Infantil de Winnipeg como recién nombrado profesor adjunto de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manitoba, en septiembre de 1951, se me pidió que asumiera la responsabilidad del servicio de diabetes. Me quedé totalmente sorprendido. Obviamente, no habían entendido mis actividades de posgrado.
Después de graduarme en la Facultad de Medicina de McGill, estuve en la Marina Real Canadiense durante tres años y volví a la residencia pediátrica en el Hospital Infantil de Montreal (MCH) en 1946. Durante una rotación en la Maternidad Real Victoria de Montreal, me intrigaron los problemas clínicos que tenía el recién nacido de una madre diabética. Revisé la literatura mundial y descubrí que ni siquiera estaban descritos. Esto me llevó a pasar los siguientes cuatro años como becario, dos en McGill (Hospital Infantil de Montreal) y dos en Harvard (Hospital General de Massachusetts), prácticamente todos en investigación de laboratorio. En este intervalo, no sólo no participé nunca en el tratamiento de nadie que tuviera diabetes, sino que ni siquiera vi a un niño que la tuviera. Sin embargo, aprendí la fisiopatología de la diabetes y comprendí a fondo el método de Butler para tratar la diabeticketoacidosis.
Pensé rápidamente en la oferta y decidí que trabajando con los niños y sus padres probablemente podría aprender los problemas cotidianos a los que se enfrentan los niños con diabetes insulinodependiente y cómo afrontarlos. Si necesitaba ayuda, sin duda la pediría, pero en los últimos cuatro años tenía mucha experiencia en la resolución de problemas. Así que, sin revelar mis deficiencias ni mi considerable ansiedad, acepté la responsabilidad.
En la clínica, los pacientes y sus madres me dijeron que sus principales problemas eran con la dieta de la AmericanDietetic, la Asociación Americana de Diabéticos (ADA). «Nada parecía funcionar». Escuché atentamente sus descripciones de cómo intentaban hacer los triples intercambios. Incluso pesando las porciones no tenía éxito.
Esta prestigiosa dieta de intercambio de la ADA se enseñaba en prácticamente todos los centros para diabéticos de Canadá y Estados Unidos. Su concepto era que cualquier alimento que contuviera una cantidad equivalente (dentro de los 3 gramos) de carbohidratos, grasas y proteínas podía ser sustituido por un alimento similar si se encontraba en el mismo grupo de alimentos. Los grupos eran la leche, la carne (a veces dividida en subgrupos de alto o bajo contenido en grasa), las verduras, el pan y las grasas. Por ejemplo, si un vaso de ocho onzas de leche desnatada se sustituía por un vaso de ocho onzas de leche entera que contenía 10 gramos de grasa, dónde se encontrarían los 2 intercambios de grasa necesarios. La implicación era que la necesidad de insulina estaba relacionada con el total de calorías ingeridas.
No tenía mucho sentido considerar que mientras la insulina es necesaria para producir grasa, tiene un papel insignificante en su catabolismo. Así que, ¿por qué prestar atención a la grasa en lo que respecta al requerimiento de insulina?
El 55% de los aminoácidos son gluconeogénicos y requieren insulina para su metabolismo, por lo que el 12-20% de proteína dietética necesaria para suministrar 0,6 gm por kilo de peso corporal, entonces generalmente considerado deseable, utilizaría del 6 al 10% del requerimiento diario de insulina. Cuando examiné los registros dietéticos de estos pacientes, descubrí que sus ingestas de proteínas de un día para otro eran muy similares, por lo que decidí que la proteína dietética y, por lo tanto, su necesidad de insulina podían considerarse constantes.
Concluí que, dado que la insulina es necesaria para el metabolismo de los carbohidratos de la dieta, una dieta adecuada para la diabetes es aquella en la que el contenido de carbohidratos de cada una de las comidas, aunque sea diferente en cantidades en el desayuno, el almuerzo y la cena, sería el mismo de un día para otro. Se ignoran las variaciones en el contenido de proteínas y grasas.
Como la dietista del Hospital Infantil de Winnipeg, la Sra. Marion Adams, al igual que todos los demás dietistas de la época, había sido adoctrinada en la dieta de la ADA, me di cuenta de que tendría que convencerla de que la nueva dieta era fundamentalmente sólida. Le recordé que la grasa no requiere insulina, que las proteínas pueden considerarse una constante y que el principal alimento que requiere insulina son los carbohidratos. Al utilizar un patrón de comidas basado en la propia elección del individuo, esta nueva dieta le permitiría consumir hidratos de carbono, proteínas y grasas en cada comida, según sus deseos. Sólo se cuentan los hidratos de carbono, por lo que se puede incluir cualquier alimento en la dieta consultando una guía de hidratos de carbono y manteniéndose dentro de los 3 gramos de la cantidad decidida de hidratos de carbono en cada comida. Esta es la dieta de los carbohidratos constantes.
Después de haber utilizado esta dieta durante varios meses, Adams observó que, aunque al principio las madres estaban confusas por este cambio aparentemente drástico, tanto ellas como los pacientes se adaptaron fácilmente e incluso felizmente a esta nueva forma de pensar y hacer, especialmente los de origen étnico diferente. Su reacción fue típica de las respuestas de todos los dietistas que posteriormente comenzaron a utilizar la dieta.
En aquel momento y durante años después, hubo una controversia sobre si el control de la glucosa en sangre era importante. Mi opinión era que como los niveles de glucosa en sangre en una persona normal atraviesan un rango relativamente estrecho, debe ser fisiológicamente importante. Por lo tanto, concluí que el objetivo de un programa de tratamiento racional sería mantener los niveles de glucosa en sangre lo más cerca posible de lo normal. Como las decisiones diarias sobre la dosis de insulina dependían de los datos extremadamente inadecuados derivados de las pruebas de glucosa en sangre, así como de las limitaciones de las insulinas disponibles, en aquel momento era un objetivo imposible de alcanzar; pero incluso si el objetivo no era alcanzable, seguía siendo el ideal al que aspirar.
Al no existir ninguna insulina comercialmente «inteligente» que pudiera imitar la disponibilidad de insulina en el individuo sano normal, utilicé una combinación de las insulinas disponibles para aproximarme a este objetivo. Las mezclas de insulina regular y NPH parecían funcionar mejor y, por lo general, debían administrarse al menos dos veces al día. Empezamos a enseñar a nuestros pacientes a hacer las mezclas y a ajustar sus dosis de insulina en casa. Mi objetivo era conseguir que cada paciente fuera capaz de gestionar su propio cuidado.
Mi primera presentación pública de este programa fue en 1955, un año después de incorporarme al Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Iowa. Fue en una mesa redonda de la Academia Americana de Pediatría, y se resumió en Pediatrics . La respuesta fue que era demasiado radical. Un artículo publicado en 1958 en el Journal ofthe Iowa Medical Society presentaba el tratamiento con insulina, pero destacaba que el contenido de carbohidratos de la dieta se mantenía constante cada día. Un año más tarde, el Manual de Pediatría para el Sudeste Asiático de la Organización Mundial de la Salud contenía un capítulo sobre la diabetes mellitus en el que describía con cierto detalle la dieta de carbohidratos constantes. El uso de ejemplos de alimentos comúnmente consumidos en esa parte del mundo, como una rebanada de pan equivalente a 1/2 taza de puré de patatas, 3/8 de taza de arroz o 1/2 taza de dhal, demostró que esta dieta podía utilizarse en sociedades culturalmente diversas.
A principios de la década de 1960, comencé a medir rutinariamente los niveles de colesterol de los pacientes. Al encontrarlos frecuentemente elevados, reduje el contenido de grasa de la dieta a no más del 30% de las calorías en 1967.
Creo que la dieta de carbohidratos constantes fue la primera dieta para pacientes con diabetes mellitus que se basó únicamente en el intercambio de carbohidratos. Creyendo que ninguna de las revistas médicas científicas estaría interesada en publicar un artículo sin controles, su difusión posterior fue en gran parte por médicos y dietistas, que se habían formado en este hospital, así como por las continuas publicaciones del Departamento de Dietética de los Hospitales y Clínicas de la Universidad de Iowa y por presentaciones personales.