G&H ¿Cómo afectan los probióticos a la mucosa intestinal?
RF Los probióticos actúan mediante varios mecanismos diferentes. En primer lugar, actúan como barrera; revisten el tracto intestinal cerca del borde en cepillo y, mediante la inhibición competitiva, impiden que otras bacterias luminales lleguen a la lámina propia y estimulen el sistema inmunitario de la mucosa. En segundo lugar, los probióticos aumentan la producción de moco, de modo que los pacientes tendrán una capa de moco más gruesa, que protege contra las bacterias invasoras, y los probióticos pueden alterar la consistencia del moco, cambiando así los patrones de adherencia bacteriana. En tercer lugar, los probióticos hacen que el sistema inmunitario de la mucosa del tracto intestinal del paciente segregue inmunoglobulinas (Ig) protectoras, como la IgA secretora, y una serie de defensinas y bacteriocinas protectoras en el lumen. Por último, los probióticos alteran la función del sistema inmunitario de la mucosa para hacerlo más antiinflamatorio y menos proinflamatorio; concretamente, los probióticos pueden estimular las células dendríticas para hacerlas ligeramente menos receptivas y menos reactivas a las bacterias dentro del lumen. Este último mecanismo parece ser especialmente importante en la colitis ulcerosa (CU). Actuando a través de estos mecanismos, los probióticos pueden regular a la baja los efectos de las bacterias luminales en el inicio y mantenimiento de una respuesta inflamatoria intestinal.
G&H ¿Cuál es la justificación del uso de probióticos para tratar la CU?
RF Esta justificación tiene dos aspectos. En primer lugar, se cree que la CU es un trastorno que requiere una mutación genética subyacente; esta mutación permite de alguna manera que las bacterias luminales «agresivas» inicien una respuesta inflamatoria de la mucosa que nunca se termina. En este sentido, la justificación del tratamiento probiótico es que el cambio de las bacterias luminales existentes para que la colonia sea menos agresiva y más antiinflamatoria podría de alguna manera abrogar la inflamación de la mucosa. La segunda consideración es que la CU es una enfermedad de la mucosa, por lo que una terapia que actúe a nivel de la mucosa debería ser beneficiosa. En conjunto, este pensamiento llevó a los investigadores a probar los probióticos en una serie de ensayos clínicos para ver si resultaban eficaces para el tratamiento de la CU.
G&H ¿Qué datos están disponibles para apoyar el uso de probióticos para la inducción y el mantenimiento de la remisión en la CU?
RF Tanto los pequeños ensayos anecdóticos como los ensayos clínicos controlados aleatorios más grandes han demostrado la eficacia con 2 probióticos específicos. Un probiótico, Escherichia coli Nissle (Mutaflor, Ardeypharm), es una cepa no patógena de E. coli que ha demostrado ser eficaz tanto para inducir la remisión en pacientes que tienen CU como para mantenerla durante al menos 1 año. Los investigadores han comparado E. coli Nissle con la mesalamina, que es el tratamiento estándar para la CU, y en una serie de grandes ensayos clínicos, E. coli Nissle resultó ser tan eficaz como la mesalamina tanto para inducir como para mantener la remisión durante un período de 1 año. Más recientemente, se publicaron ensayos que probaron un producto probiótico llamado VSL#3 (VSL Pharmaceuticals, Inc.), que es una combinación de 8 probióticos: Bifidobacterium breve, B. longum, B. infantis, Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. paracasei, L. bulgaricus y Streptococcus thermophilus. Al igual que los ensayos con E. coli Nissle, los ensayos con VSL#3 han demostrado su eficacia para inducir la remisión en la CU. Aunque todavía no se ha realizado un ensayo de mantenimiento a largo plazo con VSL#3, los estudios disponibles han demostrado que VSL#3 indujo la remisión y mantuvo un beneficio durante 24 semanas.
G&H ¿Hay suficiente información para decir qué probióticos son más prometedores para el manejo de la CU?
RF Es muy importante tener en cuenta que no todos los probióticos son iguales. De hecho, hay estudios en los que los preparados probióticos (es decir, las especies de Lactobacillus) no han mostrado eficacia en el tratamiento de la CU. Según las pruebas de los ensayos clínicos disponibles hasta la fecha, sólo E. coli Nissle y VSL#3 parecen ser eficaces en el tratamiento de la CU. Por lo tanto, tanto los pacientes como los médicos deben revisar cuidadosamente la literatura y encontrar ensayos que hayan demostrado su eficacia para identificar los probióticos que funcionan para el tratamiento de la CU. Los pacientes no pueden limitarse a ir a una farmacia o a una tienda de alimentos saludables, comprar un probiótico y asumir que tratará la CU.
G&H ¿Cuáles son las consideraciones prácticas cuando se incluyen probióticos en el régimen de tratamiento de la CU?
RF La primera consideración es que los médicos y los pacientes deben elegir el probiótico correcto. Recuerde que no todos los probióticos son iguales. La segunda consideración es que la formulación seleccionada debe ser capaz de colonizar el intestino para ser eficaz; si los pacientes toman un probiótico por vía oral, tiene que superar el ácido estomacal y la bilis y llegar al intestino grueso en cantidades suficientes para colonizar y crecer adecuadamente. Desgraciadamente, una de las funciones del ácido estomacal es matar las bacterias, por lo que los pacientes deben tomar suficiente cantidad de probiótico durante un periodo de tiempo suficiente para superar este obstáculo. Los pacientes probablemente necesitan tomar millones y millones de estas bacterias -quizás miles de millones- antes de que las bacterias puedan superar el ácido del estómago y llegar al intestino, y los pacientes necesitan seguir tomando el probiótico durante al menos 7-10 días para colonizar el intestino. Incluso después de que el probiótico haya colonizado el intestino, los pacientes deben seguir tomándolo para mantener sus beneficios; si se interrumpe el probiótico, los propios organismos gastrointestinales del paciente tomarán el relevo y el probiótico se perderá. Por lo tanto, si se utiliza un probiótico para tratar la CU, debe elegirse la formulación correcta y tomarse de forma continua para obtener un beneficio terapéutico a largo plazo.
G&H ¿Difiere el efecto de un probiótico si se administra por vía rectal?
RF Cuando los médicos administran un probiótico por vía rectal, éste no tiene que superar el ácido del estómago y la bilis, por lo que debería ser posible dar menos cantidad del probiótico y seguir logrando un efecto beneficioso. Sin embargo, el mecanismo de acción sería el mismo: el probiótico tendría que administrarse durante 7-10 días para crecer y colonizar todo el intestino. En general, los médicos podrían conseguir el mismo efecto administrando un probiótico por vía rectal, pero los pacientes suelen encontrar más cómodo y preferible tomar una píldora en lugar de un enema o solución rectal.
G&H ¿Es la viabilidad una preocupación con las formulaciones de probióticos disponibles?
RF Debido a que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) no regula estrictamente los probióticos, los fabricantes no siempre utilizan bacterias viables, y hay pocas normas y regulaciones con respecto a las afirmaciones que podrían hacerse en los frascos de probióticos. Por lo tanto, cuando los pacientes compran un frasco de probióticos en una tienda de alimentos naturales, es posible que no contenga los probióticos que creen que contiene. Incluso si la fórmula contiene el probiótico correcto, puede ser inviable y menos eficaz, o incluso ineficaz. Como resultado, se necesitan mejores normas y regulaciones dirigidas por la FDA tanto en lo que respecta a la fabricación de probióticos como a las afirmaciones que las empresas hacen sobre sus probióticos.
G&H ¿La actual falta de regulación de los probióticos dificulta su utilidad clínica?
RF Sí. Desde el punto de vista normativo, los probióticos se identifican actualmente como un alimento (o a veces como un neutracéutico) y, por tanto, están sujetos a la normativa alimentaria, que es mucho menos estricta que la de los medicamentos. A diferencia de la industria farmacéutica, las empresas que venden probióticos no están obligadas a realizar ensayos clínicos para demostrar que sus probióticos son eficaces para tratar una enfermedad específica como la CU. Las empresas también pueden hacer afirmaciones sobre la eficacia de los probióticos que no serían aceptables para los medicamentos. Esta situación confunde no sólo a los pacientes sino también a los médicos. Debido a esta confusión, los pacientes pueden tomar el probiótico equivocado, o pueden recibir una formulación ineficaz, y cuando no funciona, asumen que todos los probióticos no funcionan.
G&H ¿Cómo se compara la eficacia de los probióticos con la de los tratamientos convencionales para la CU?
RF El probiótico E. coli Nissle se comparó con la mesalamina en varios ensayos grandes cara a cara, y ambos tratamientos resultaron ser igualmente eficaces. VSL#3 no se ha comparado directamente con la mesalamina, pero los estudios de VSL#3 lograron tasas de inducción de la remisión similares a las asociadas a la mesalamina. Teniendo en cuenta estos resultados, los datos sugieren que si los pacientes están tomando las cantidades adecuadas de estos probióticos de la forma correcta, entonces la eficacia tanto de E. coli Nissle como de VSL#3 es probablemente similar a la de la mesalamina.
G&H ¿Cómo se comparan los datos sobre probióticos para el manejo de la CU con los datos relativos al uso de probióticos en la enfermedad de Crohn?
La CU es una enfermedad de la mucosa en la que los probióticos parecen ser bastante eficaces, al menos en los ensayos clínicos que han analizado E. coli Nissle y VSL#3. En cambio, los estudios sobre probióticos en la enfermedad de Crohn no han tenido tanto éxito. Puede ser que los investigadores no hayan encontrado el probiótico adecuado para la enfermedad de Crohn, o que los estudios piloto que se han realizado para la enfermedad de Crohn hayan sido demasiado pequeños para mostrar resultados. Aunque los estudios han demostrado cierta eficacia con E. coli Nissle, VSL#3 y Saccharomyces boulardii (Florastor, Biocodex USA) en la enfermedad de Crohn, estos estudios han sido difíciles de interpretar, ya que todos eran pequeños y de etiqueta abierta. Por lo tanto, es poco probable que los gastroenterólogos utilicen probióticos en la enfermedad de Crohn porque la evidencia de beneficio en estos pacientes es débil, mientras que los probióticos se utilizan en la CU porque la evidencia allí es mucho más fuerte.
G&H ¿Qué investigación adicional se necesita para apoyar el uso de probióticos para el manejo de la CU?
Los gastroenterólogos necesitan saber que los científicos están trabajando para obtener una mejor comprensión de los mecanismos de acción de los probióticos. Hasta ahora, la investigación ha demostrado que los probióticos funcionan a través de algunos mecanismos antiinflamatorios e inmunomoduladores bien definidos, pero cada probiótico necesita ser estudiado en ensayos controlados aleatorios antes de que los investigadores puedan decir cuáles funcionan para una condición particular. Además, los pacientes deben evitar comprar probióticos en Internet, y tanto los médicos como los pacientes deben mantenerse escépticos ante los testimonios y las afirmaciones en línea, ya que tienden a sobrestimar en gran medida los beneficios del probiótico que se vende.
Por último, los médicos deben entablar un diálogo con la FDA en relación con la regulación de los probióticos, porque los médicos y los pacientes ya no tratan los probióticos como alimentos, sino que los utilizan como un medicamento para tratar enfermedades específicas, como la CU. La FDA debe ser consciente de este cambio de mentalidad para que los probióticos puedan ser regulados de forma adecuada a su uso actual. Con una normativa más estricta, los médicos sabrían que los pacientes están recibiendo la dosis prescrita de un probiótico, que estas formulaciones contienen organismos viables y que han sido fabricadas con los mismos estándares que los medicamentos.