Limitaciones
La osificación de la apófisis ilíaca suele progresar a lo largo de la cresta ilíaca de anterolateral a posteromedial. Sin embargo, se produce una progresión anómala de la osificación de la apófisis ilíaca y, en ocasiones, puede complicar una estadificación de Risser precisa. La técnica radiográfica también puede ser importante; la evaluación de la excursión de la osificación apofisaria de anterolateral a posteromedial es más difícil cuando se visualiza la cresta ilíaca en placas posteroanteriores debido a la superposición del ilion . De hecho, Izumi descubrió que la distorsión en las radiografías PA era tan importante que concluyó que «… el aspecto de la apófisis ilíaca en la radiografía posteroanterior no puede utilizarse como indicador fiable de la madurez del esqueleto…». Para abordar esta cuestión, Shuren et al. recomiendan realizar radiografías de la pelvis en flexión AP (vistas oblicuas AP en decúbito) para determinar con mayor precisión el estadio de Risser, ya que esto retrata «toda la excursión de la apófisis ilíaca, mientras que en las vistas posteroanteriores, el ilion oculta la apófisis». Reem et al. también afirmaron que la fiabilidad puede mejorarse cuando el estadio de Risser se evalúa en radiografías de la pelvis completa, lo que permite determinar el cierre del cartílago trirradiado, la fusión de la apófisis del trocánter mayor y la osificación del acetábulo lateral, lo que resulta especialmente útil para distinguir entre los estadios 0 y 5 de Risser.
Otro punto débil del sistema de estadificación de Risser está relacionado con el hecho de que la mayor progresión de la curva suele producirse de forma concomitante con la mayor velocidad de altura máxima. Little et al. mostraron que la velocidad máxima de la altura y 2/3 del crecimiento puberal se producen antes de los primeros signos de osificación de la apófisis ilíaca, por lo tanto, antes de que la clasificación de Risser sea útil. Además, el estadio 4 de Risser se ha considerado comúnmente como un punto en el que cesa la progresión de la curva, justificando así intervalos más largos entre la observación y la disminución de la preocupación por la progresión de la curva escoliótica. Sin embargo, hay pruebas sólidas de que el estadio 4 de Risser no es una medida precisa para el cese de la progresión de la curva y que el crecimiento del tronco continúa hasta el estadio 5 de Risser. Esto ha sido verificado por estudios histológicos que muestran que el crecimiento sustancial de la placa terminal vertebral persiste en el estadio 4 de Risser y que el estadio 5 fue el único indicador preciso del cese del crecimiento vertebral. Esto es especialmente cierto en los adolescentes varones con escoliosis idiopática, donde la historia natural de la escoliosis idiopática difiere de la de las niñas. Karol et al. mostraron que los chicos suelen tener un inicio tardío de la escoliosis y un retraso en la progresión de la curva, a menudo en el estadio 5 de Risser, lo que disminuye la utilidad del sistema de estadificación en los chicos.
Además, Sanders et al. llegaron a la conclusión de que el estadio de Risser estaba poco correlacionado con el periodo de mayor progresión de la curva (valor R, 0,60), mientras que la nueva edad digital del esqueleto (puntuación Tanner-Whitehouse-III RUS) se correlacionaba mejor con la progresión de la curva . El método de Tanner-Whitehouse puede ser difícil y lento de utilizar, mientras que la edad esquelética digital también es complicada de obtener y podría decirse que es más apropiada como herramienta de investigación. Para mejorar la correlación entre la progresión de la curva y el sistema de estadificación de Risser, Nault et al. propusieron una modificación del sistema de Risser en la que el estadio 0 se dividía en dos grupos (cartílago trirradiado abierto y cartílago trirradiado cerrado). Encontraron que esto mejoraba el poder predictivo del sistema de estadificación para determinar el inicio de la progresión de la curva y se correlacionaba mejor con la edad digital del esqueleto . Dimeglio también propuso que el estadio 0 de Risser se subdividiera en cartílago trirradiado abierto y cartílago trirradiado cerrado para que el estadio 0 de Risser fuera más útil . Derivado del método de Sauvegrain, que evalúa la edad del esqueleto mediante el desarrollo de los centros de osificación del codo, Demeglio et al. propusieron un sistema simplificado que evalúa el desarrollo morfológico del olécranon para determinar la fase de crecimiento acelerado . Para que el estadio 0 de Risser sea más útil, este método simplificado del olécranon ha sido validado y propuesto para ser utilizado junto con los pacientes con la enfermedad del estadio 0 de Risser para determinar la edad esquelética y la velocidad máxima de la estatura.
Aún así, la clasificación de Risser sigue siendo una de un número relativamente pequeño de clasificaciones ortopédicas que es fiable, clínicamente útil y refleja la biología local; por estas razones y por su relativa simplicidad y familiaridad para los cirujanos ortopédicos pediátricos, el sistema de Risser sigue siendo ampliamente utilizado.