Discusión
El HPPD, tal y como se define en el DSM-IV-R, es un trastorno posterior a la intoxicación por alucinógenos que engloba una serie de alteraciones perceptivas, en su mayoría visuales, que se producen en un determinado periodo de tiempo tras el cese del consumo de drogas. La definición de esta entidad patológica se basa por completo en estudios realizados con consumidores crónicos de LSD . Sin embargo, no se tuvo en cuenta ningún síntoma psicopatológico adicional que pudiera darse en esta población de pacientes. La farmacoterapia de este trastorno tan angustioso es limitada y cualquier recomendación se basa casi por completo en estudios no controlados sobre pequeñas poblaciones de pacientes o incluso en observaciones de un solo caso. Hasta ahora, se han probado los ISRS, las benzodiacepinas, la risperidona, la olanzapina y la naltrexona con resultados a veces contradictorios (Tabla 2).
Tabla 2.
Informes de casos sobre el tratamiento del HPPD.
| Autor (año) | Fármaco | Tamaño de la muestra | Diseño del estudio | Resultados principales |
|---|---|---|---|---|
| Abraham | Benzodiazepinas Fenotiazinas | 21 | Estudio observacional | 8 de los 9 sujetos que recibieron benzodiazepinas informaron de una reducción de la intensidad y la frecuencia de las alteraciones visuales, mientras que 11 de los 12 sujetos que recibieron fenotiazinas informaron de una exacerbación del HPPD |
| Abraham y Mamen | Risperidona | 3 | Informes de casos | 3 pacientes con HPPD tratados con risperidona informaron de una exacerbación de LSD-como el pánico y los síntomas visuales |
| Lerner et al. | Naltrexona | 2 | Informes de casos | Se informó de una mejora dramática con naltrexona (50 mg diarios) en dos hombres jóvenes con HPPD inducido por LSD. La remisión se mantuvo, ya que fue posible interrumpir la naltrexona después de 2 meses sin precipitar una recaída |
| Lerner et al. | Clonidina | 8 | Estudio observacional | 6 de los 8 sujetos (2 abandonaron) recibieron clonidina (0.025 mg, tres veces al día) durante 2 meses, lo que alivió el HPPD relacionado con el LSD |
| Lerner et al. | Clonazepam | 2 | Informes de casos | 2 pacientes ambulatorios con HPPD inducido por LSD fueron tratados con éxito con clonazepam. No habían respondido a dosis bajas de antipsicóticos clásicos o benzodiacepinas de baja potencia | Lerner et al. | Reboxetina | 1 | Informe de caso | Durante un período de 6meses de seguimiento con reboxetina (6 mg/día) no se notificaron exacerbaciones de las alteraciones visuales | Lerner et al. | Clonazepam | 16 | Estudio observacional | 16 pacientes recibieron clonazepam 2 mg/día durante 2 meses. Los pacientes informaron de un alivio significativo durante la administración de clonazepam.Esta mejora persistió durante un período de seguimiento de 6 meses |
| Espiard et al. | Olanzapina Risperidona Sertralina | 1 | Informe de un caso | Un caso de un joven que presenta un HPPD tras una intoxicación mixta con psilocibina y cannabis. La olanzapina (5 mg) exacerbó los síntomas y fue sustituida por risperidona (2 mg/día) y sertralina (150 mg/día). Tras 6 meses de este tratamiento el HPPD desapareció |
HPPD, trastorno de percepción persistente de alucinógenos; LSD, dietilamida de ácido lisérgico.
La lamotrigina es un fármaco antiepiléptico y estabilizador del estado de ánimo ampliamente utilizado que actúa bloqueando los canales de sodio y de calcio activados por voltaje e inhibiendo la neurotransmisión excitatoria mediada por el glutamato. Además, hay datos que apoyan un efecto neuroprotector. También se ha demostrado que la lamotrigina reduce los síntomas de despersonalización y desrealización , aunque el mismo grupo no pudo reproducir sus resultados en un estudio de seguimiento controlado con placebo . Dado que la destrucción excitotóxica de las interneuronas inhibidoras puede desempeñar un papel en al menos algunos de los síntomas visuales del HPPD (véase más adelante), la lamotrigina se consideró una posible opción de tratamiento para este paciente. Además, la lamotrigina es generalmente bien tolerada con una relativa ausencia de efectos adversos, lo que la convierte en un fármaco de elección para jóvenes y adultos jóvenes.
Durante un ensayo de un año de duración con lamotrigina, con una dosis máxima de 200 mg, la paciente experimentó un alivio significativo de sus síntomas, algunos de los cuales desaparecieron por completo. Sólo la despersonalización y la desrealización resultaron algo refractarias. Es importante señalar que la paciente mostró una marcada mejoría durante la propia fase de dosificación de 200 mg y permaneció estable incluso después de que la dosis se redujera a 100 mg diarios.
Hasta la fecha, la terapia farmacológica para el HPPD sigue siendo problemática. Abraham y sus colegas plantearon la hipótesis de que los flashbacks pueden tener su base fisiopatológica en la destrucción excitotóxica de las interneuronas inhibitorias que llevan receptores serotoninérgicos y GABAérgicos en sus cuerpos celulares y terminales, respectivamente . En consecuencia, las benzodiacepinas deberían ser beneficiosas, mientras que se espera que los antipsicóticos atípicos, como la risperidona, sean perjudiciales para los síntomas del HPPD. En un informe de un caso de dos pacientes diagnosticados de esquizofrenia post-LSD, la administración de risperidona (3 mg diarios) dio lugar a una aparición transitoria de alteraciones visuales que desaparecieron por completo con el tratamiento antipsicótico continuado . En otro estudio abierto que incluyó a ocho pacientes diagnosticados de HPPD, la clonidina a una dosis diaria de 3 x 0,025 mg durante 2 meses condujo a una mejora significativa de los síntomas en seis pacientes . Los ISRS parecen empeorar los síntomas del HPPD, al menos durante la fase inicial del tratamiento: Las personas con HPPD tratadas con ISRS y antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) informaron de una exacerbación inicial de sus flashbacks con una posterior mejora gradual en el tiempo . No está claro si esto se debió al efecto de mejora del estado de ánimo con la estabilización mental concomitante, o a un aumento de la neurotransmisión serotoninérgica disminuida en la corteza visual. Lerner y sus colegas informaron de una mejora espectacular con naltrexona (50 mg diarios) en dos hombres jóvenes (de 22 y 24 años) con HPPD inducido por el LSD. La remisión se mantuvo, ya que fue posible interrumpir la naltrexona después de 2 meses sin precipitar una recaída.
Sin embargo, el «éxito» de la farmacoterapia para el HPPD debe tratarse con precaución, ya que este trastorno parece tener una alta propensión a las remisiones espontáneas – hasta el 50% de los casos en unos pocos meses . En este contexto, cabe mencionar la aparición de flashbacks, raramente documentada en estudios controlados sobre la acción de los alucinógenos. Aparentemente, un «entorno» protector favorable puede evitar el desarrollo de la ansiedad y la descompensación psicótica, así como la pérdida de autocontrol. En nuestro caso, una remisión espontánea coincidiendo con el tratamiento con lamotrigina parecía poco probable después de una duración de 13 años de síntomas incesantes.
Con una multitud de etiologías potenciales, puede que no sea posible plantear un modelo fisiopatológico unificado del HPPD. Más bien hay que suponer un origen multifactorial de los fenómenos relacionados con la HPPD que puede diferir de un caso a otro. El abanico de variables específicas de cada caso puede abarcar desde los efectos de aprendizaje y de encendido, los patrones de reacción individual a los traumas mentales y la debilidad de la autoestima hasta otras vulnerabilidades psicofísicas . Además, sólo un pequeño espectro de alucinógenos parece capaz de provocar flashbacks, siendo el LSD el principal agente causante. Además de la naturaleza ilícita de su uso en un entorno «incontrolado», la larga vida media del LSD y el mencionado efecto desestabilizador sobre la realización del yo pueden contribuir al desarrollo relativamente frecuente de flashbacks observado con esta droga en particular. Estrechamente relacionada con el LSD en sus acciones psicotrópicas está la psilocibina, que produce intoxicaciones similares pero de menor duración. Curiosamente, sólo hay un caso documentado de HPPD tras la ingestión de setas Psilocybe semilanceata en la literatura psiquiátrica, a pesar de su uso común en la subcultura hippie de los años 60 y 70 . La incidencia de trastornos mentales en 200 nativos americanos de la tribu Navajo tras el uso ritual de la mescalina fue objeto de un estudio reciente de Halpern . A lo largo de un período de observación de 3 años, no se detectó ni un solo caso de HPPD.
La relevancia clínica de los flashbacks como secuelas del LSD y otros alucinógenos biogénicos y sintéticos debe ser reevaluada. A la luz de estudios más recientes, las estimaciones anteriores de una incidencia del 5-54% parecen exageradas; una tasa del 5% o inferior parece más realista. Con los estrictos criterios de la Sociedad Cochrane para la medicina basada en la evidencia como criterio, nuestros conocimientos actuales no permiten ninguna recomendación empírica en cuanto a la farmacoterapia racional del HPPD. La investigación clínica futura debe dirigirse hacia ensayos controlados aleatorios para establecer directrices de tratamiento sólidas, en particular para las formas crónicas de HPPD.