¿Por qué no? Diagnósticos alternativos en la ATC

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La embolia pulmonar aguda (EP) es la tercera causa más común de muerte cardiovascular en los Estados Unidos, sólo superada por el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.1 Desgraciadamente, los síntomas de la embolia pulmonar son inespecíficos y a menudo provocan un dilema diagnóstico, específicamente en pacientes con malos antecedentes o que tienen múltiples comorbilidades. La tasa de mortalidad a los 30 días de los pacientes con embolia pulmonar aguda oscila entre el 10 y el 30% si no se trata.2 La angiografía por tomografía computarizada (ATC) pulmonar es la modalidad de imagen más utilizada para evaluar a los pacientes en busca de una embolia pulmonar, dada su alta sensibilidad y especificidad para la afección.3

Sin embargo, en la mayoría de los pacientes que se someten a la ATC no se detecta una embolia pulmonar, que tiene una tasa de positividad de aproximadamente el 10% en los Estados Unidos.4-5 Este artículo revisará la variedad de anormalidades que pueden observarse en pacientes que se someten a una evaluación por la posibilidad de PE cuando no hay evidencia de PE.

Aunque se han desarrollado herramientas de decisión clínica para determinar la probabilidad preprueba de PE en cualquier paciente dado, puede ocurrir una adherencia incompleta o no adherencia a estos criterios. Incluso cuando se siguen las directrices, la mayoría de los estudios serán negativos para PE. Por lo tanto, los radiólogos deben buscar diligentemente diagnósticos alternativos que puedan explicar los síntomas del paciente. Esto permite un tratamiento rápido y aumenta la certeza del médico de que el paciente puede ser dado de alta con seguridad.

En un estudio retrospectivo realizado por Perelas et al, en el 18% de los 641 pacientes a los que se les realizó una ATC por la posibilidad de que se tratara de una EP se descubrió que, en cambio, tenían otras afecciones que requerían tratamiento. Entre ellas se encontraban la neumonía, el edema pulmonar, una neoplasia, un gran derrame pleural o pericárdico, una insuficiencia cardíaca y una patología abdominal aguda.4 Aunque algunos de estos diagnósticos alternativos pueden ser evidentes en una radiografía de tórax, un examen con mucha menos radiación y coste que una ATC, en un estudio realizado por Ferriera et al, se descubrió que hasta el 33% de los pacientes sometidos a ATC tenían una patología significativa como causa de sus síntomas que no se identificó en una radiografía de tórax obtenida al mismo tiempo.6 Además de los hallazgos directamente relacionados con los síntomas que presenta el paciente, también pueden identificarse hallazgos incidentales significativos.4-11

No es de extrañar que también se hayan encontrado diagnósticos alternativos y hallazgos incidentales significativos en pacientes sometidos a angiografía por resonancia magnética (ARM) para la evaluación de una posible EP. En un estudio retrospectivo realizado por Schiebler et al, se encontró que el 8% de 580 pacientes sometidos a ARM para una posible EP tenían EP, y aproximadamente el 17% de los que no tenían EP tenían otros hallazgos procesables.12

En una serie de estudios, la causa más comúnmente citada de los síntomas de un paciente cuando la ATC o ARM fue negativa para la EP fue la neumonía.4-12 Otras etiologías comúnmente citadas incluyeron el edema pulmonar, la malignidad, el derrame pleural y el síndrome aórtico agudo.4-12 Además, también se encontró que la patología intraabdominal era la causa de los síntomas en muchos pacientes.4-6,10-12

Anomalías pulmonares

La neumonía fue el diagnóstico alternativo más común a la EP en varios estudios que revisaron los hallazgos adicionales en pacientes sin EP (Figura 1).4-12 Los pacientes con neumonía suelen presentarse con fiebre y tos productiva. La consolidación que se adentra en la superficie pleural, una característica común de la neumonía lobar, puede causar dolor torácico. Aunque la neumonía se suele diagnosticar mediante una radiografía de tórax, si la zona pulmonar afectada es pequeña, puede no detectarse. Además, la neumonía puede no detectarse si al paciente se le ha realizado una radiografía de tórax portátil, en lugar de una PA y lateral, en cuyo caso puede no apreciarse la zona de pulmón afectada. La hipoinsuflación del pulmón, en un paciente que no puede respirar profundamente por el dolor torácico, así como la obesidad pueden ser también factores limitantes de la eficacia diagnóstica de las radiografías. Si hay un área focal de consolidación en la base del pulmón que colinda con la pleura, es razonable incluir la posibilidad de un infarto pulmonar así como de una neumonía en el diagnóstico diferencial.

En la TC, la neumonía tiene la apariencia de una enfermedad del espacio aéreo que se manifiesta como áreas de consolidación con broncogramas aéreos, nódulos centrilobulares mal definidos y opacidades en vidrio deslustrado adyacentes. Es más probable que las áreas de consolidación más grandes se aprecien en las radiografías de tórax. Sin embargo, al principio del proceso de la enfermedad, los nódulos centrilobulares mal definidos pueden no apreciarse en las radiografías. Además, el patrón de árbol en brote, que puede verse en pacientes con infección bacteriana, micobacteriana, fúngica o vírica, puede no ser visible en la radiografía de tórax. Los pacientes con bronquitis aguda o crónica pueden desarrollar un taponamiento mucoso u oclusión de los bronquios debido a las secreciones infectadas, lo que puede causar disnea, especialmente en pacientes con una reserva pulmonar deficiente (Figura 2). Las secreciones de baja atenuación dentro de los bronquios también pueden interpretarse erróneamente como émbolos pulmonares en la ATC cuando se visualizan imágenes con ventanas mediastínicas.

Enfermedad pleural

El derrame pleural tiene una variedad de causas y puede causar dolor torácico y disnea si el volumen de líquido es grande (Figura 3). El derrame pleural se identifica en la radiografía de tórax cuando provoca un embotamiento del ángulo costofrénico normalmente agudo. Los pacientes con neumotórax también pueden presentar dolor torácico y dificultad respiratoria aguda. El neumotórax espontáneo primario suele producirse en pacientes relativamente jóvenes y se detecta fácilmente en la radiografía de tórax. Sin embargo, si el paciente no está en posición vertical, es posible que no se aprecien las colecciones de aire pleural más pequeñas.

Enfermedad cardiovascular

El diagnóstico de infarto de miocardio suele hacerse clínicamente, con cambios característicos en el electrocardiograma (ECG) y un nivel elevado de troponina. Si la presentación no es sencilla o si hay información confusa, como un nivel elevado de dímero d, los pacientes pueden ser remitidos para una ATC mientras son evaluados. Aunque en las exploraciones de ATC pueden observarse áreas de disminución del realce subendocárdico del miocardio, estos hallazgos pueden no apreciarse en función del momento en que se aplica el bolo de contraste y de la falta de sincronización con el ECG.13,14 Sin embargo, la presencia de edema pulmonar, ya sea debido a una insuficiencia cardíaca aguda o crónica, se identifica fácilmente en la TC (figura 4). La presencia de edema intersticial provoca un engrosamiento suave de los tabiques interlobulares y un engrosamiento de los haces broncovasculares. A medida que el edema progresa y afecta a los alvéolos, se desarrollan opacidades dependientes del vidrio deslustrado o del espacio aéreo. Las pacientes embarazadas con preeclampsia también pueden presentar edema pulmonar. Estos casos suelen producirse antes del parto, pero también pueden darse en el periodo posparto. Las pacientes embarazadas están más predispuestas al edema pulmonar que las no embarazadas debido a la presencia de sobrecirculación fisiológica y anemia, así como a la baja presión osmótica coloide.15

Además, la sobrecarga de líquidos puede ocurrir en el período periparto. Las pacientes que reciben tocolíticos también son más propensas a desarrollar edema pulmonar. En un estudio de 92 pacientes con preeclampsia, los factores de riesgo para las pacientes que desarrollaron edema pulmonar incluyeron tanto la nuliparidad como la administración de sulfato de magnesio.16 Nótese que en este estudio, la mitad de las pacientes desarrollaron edema pulmonar antes del parto, y la mitad desarrollaron edema pulmonar en el período posparto. El edema pulmonar también puede producirse en pacientes no embarazadas en el contexto de una sobrehidratación y en pacientes con insuficiencia renal.

Los pacientes con patología aórtica aguda, incluida la disección o rotura aórtica, pueden tener una presentación que haga que el médico remitente considere la EP como el principal diagnóstico diferencial. Debido a que los protocolos de ATC y la fisiología de los pacientes, respectivamente, difieren, la opacificación de la aorta puede o no ser adecuada para evaluar la disección. Incluso si la opacificación de la luz aórtica es subóptima, la presencia de calcificación intimal desplazada indica la presencia de una disección aórtica. En caso de rotura aórtica contenida, puede observarse un contorno anormal de la pared aórtica externa, trombos y sangre extravasada con contraste (figura 5).

Enfermedad pericárdica

Los pacientes con pericarditis suelen presentar dolor torácico que aumenta con la inspiración profunda, lo que puede imitar los síntomas de una embolia pulmonar. La mayoría de los casos de pericarditis se deben a una infección vírica o son idiopáticos y el diagnóstico puede ser difícil de establecer clínicamente si no se aprecia el hallazgo característico de la exploración física de un roce pericárdico. En la TC, los pacientes con pericarditis suelen presentar una cantidad variable de líquido pericárdico, así como un engrosamiento y realce del pericardio visceral y parietal (figura 6). La irritación pericárdica debida al hemopericardio también puede producirse en pacientes con perforación de un cable de marcapasos o en pacientes posquirúrgicos. Dichos pacientes tendrán síntomas similares de dolor torácico con o sin la presencia de un roce pericárdico.

Aunque es una causa inusual de dolor torácico inespecífico, los pacientes con defectos pericárdicos congénitos pueden ser evaluados por la posibilidad de EP. En caso de ausencia completa del pericardio izquierdo, el ligamento esternopericárdico estará ausente, lo que permitirá que el corazón se desplace de forma dependiente. El ápice del corazón también se extenderá característicamente hacia la pared torácica lateral izquierda. Otros hallazgos de la ausencia congénita de pericardio incluyen la interposición del pulmón entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar principal debido a la falta del receso pericárdico aórtico superior (Figura 7). La grasa mediastínica adyacente al pericardio puede sufrir necrosis, causando dolor torácico. Las características de la TC de la necrosis de la grasa mediastínica son similares a los hallazgos de la necrosis de la grasa en el abdomen, que se muestran como un área de varamiento e infiltración de la grasa con o sin un área de lucencia de la grasa central (Figura 8).

Lesión musculoesquelética

Aunque las fracturas postraumáticas de costillas, columna vertebral y esternón suelen sospecharse clínicamente basándose en el mecanismo y la fuerza de la lesión con un potencial punto de sensibilidad en la exploración física, en el contexto de la osteopenia, incluso un traumatismo menor potencialmente pasado por alto puede dar lugar a una fractura (Figura 9). Las fracturas costales pueden estar ocultas radiográficamente, lo que es menos problemático cuando hay una historia clara de traumatismo, ya que las fracturas costales se tratan de forma conservadora en ausencia de neumo o hemotórax.17 Cuando no hay una historia clara de traumatismo, el dolor asociado a la fractura puede interpretarse erróneamente como dolor torácico pleurítico debido a una EP. El hallazgo de un área de disrupción cortical establece la presencia de una fractura, aunque si la fractura no está desplazada, especialmente en el contexto de la osteopenia, puede ser difícil de identificar, incluso en la TC. Esto se ve agravado por el hecho de que el radiólogo no suele disponer de la localización exacta del dolor del paciente. Las reformulaciones bidimensionales (2D) sagitales son especialmente útiles para la detección de fracturas esternales y vertebrales. La revisión de las imágenes axiales y de las reformadas bidimensionales sagitales y coronales puede ser necesaria para identificar fracturas costales sutiles. La presencia de un engrosamiento pleural focal debido a un hematoma subpleural puede ayudar a centrar la atención en la costilla subyacente. Las metástasis óseas también pueden causar dolor. Se recomienda una revisión minuciosa de las estructuras óseas que incluya reformateos en 2D, específicamente en pacientes con antecedentes de malignidad (Figura 10).

Patología intraabdominal

La patología intraabdominal puede causar síntomas que parecen estar relacionados con la patología intratorácica, como una EP. Por ejemplo, los procesos patológicos que se producen cerca del diafragma pueden causar síntomas que se localizan tanto en la parte inferior del tórax como en la parte superior del abdomen. Tales procesos patológicos incluyen infartos esplénicos (Figura 11) o renales, pielonefritis (Figura 12), absceso subdiafragmático o hepático (Figura 13) y pancreatitis. Aunque los exámenes de ATC se limitan al tórax, las estructuras abdominales incluidas deben ser examinadas en busca de patología como causa de los síntomas del paciente, particularmente cuando no hay evidencia de EP u otra patología intratorácica. El hemoperitoneo de cualquier causa puede provocar una irritación diafragmática (figura 14). Por lo tanto, es importante medir la densidad de cualquier líquido intraabdominal, ya que la percepción de un hemoperitoneo de alta atenuación puede no apreciarse en una gammagrafía con contraste.

Conclusión

Los pacientes que se someten a una ATC para la evaluación de una posible EP presentan una variedad de síntomas y patología coexistente. Dado que la mayoría de los pacientes que se someten a la ATC no tienen una EP, una comprensión completa de la amplia variedad de patología que puede estar presente permitirá al radiólogo buscar y reconocer adecuadamente los diagnósticos alternativos.

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