¿Qué es la gestión del ciclo de ingresos de la sanidad?
Desde el momento en que usted pide una cita para ver a su médico, el proveedor hace un seguimiento de los elementos financieros de su atención. El software de facturación médica, por ejemplo, permite a los miembros del personal realizar rápidamente una serie de tareas clave. Puede verificar la cobertura del seguro y determinar los copagos antes de que usted llegue; enviar reclamaciones con códigos de tratamiento específicos a las aseguradoras una vez que se haya determinado su protocolo de atención; y facturarle cualquier saldo restante después de la cita.
La gestión del ciclo de ingresos (RCM) describe la administración combinada de estos procesos financieros esenciales. Este campo es uno de los componentes centrales de la gestión de la información sanitaria (HIM), que también abarca los registros sanitarios electrónicos (EHR) y las metodologías de gestión de la privacidad del paciente.
Para dirigir una práctica médica exitosa, los proveedores de atención sanitaria deben implementar procesos de facturación precisos y eficientes. El establecimiento de protocolos de contabilidad básicos es especialmente importante a medida que los reembolsos de la asistencia sanitaria se alejan de los pagos por servicio hacia la atención basada en el valor.
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Definiendo la Gestión del Ciclo de Ingresos de la Salud
La gestión del ciclo de ingresos de la salud es el proceso financiero de recaudación de los pagos de las facturas médicas para generar ingresos para una organización de salud. La RCM combina datos administrativos, como la información personal de un paciente, el nombre de la aseguradora y los códigos de tratamiento, con la información de facturación financiera. Las organizaciones sanitarias utilizan un sistema centralizado de facturación y codificación para permitir un reembolso fiable, el cumplimiento de las normas y los procesos clínicos.
Pasos del ciclo de ingresos
Sin unos procesos de RCM eficaces y predecibles, los centros médicos no pueden proporcionar una atención de calidad a los pacientes y mantener su solvencia financiera. Los pasos del ciclo de ingresos pueden incluir lo siguiente.
- Captura de cargos: La información registrada por los médicos sobre un episodio de atención se traduce en un sistema de reclamaciones médicas con fines de facturación. Los sistemas de captura de cargos pueden comunicarse con los sistemas de HCE.
- Codificación: Los especialistas en codificación aplican códigos médicos universalmente aceptados al historial del paciente. Una vez que se presenta una reclamación, las aseguradoras utilizan los códigos para determinar los importes de reembolso.
- Presentación de reclamaciones: Los proveedores envían una reclamación solicitando el pago a las aseguradoras en función de las tarifas establecidas para cada código de procedimiento médico. La precisión es esencial para evitar que se rechacen las reclamaciones.
- Comunicaciones con las aseguradoras: Los gestores de facturación deben comunicarse regularmente con las aseguradoras para determinar los niveles de cobertura de los pacientes y cobrar los reembolsos sin errores ni denegaciones. Los proveedores también pasan por periodos de negociación de tarifas y contratos con las aseguradoras.
- Cobros: Una vez recibidos los reembolsos de las aseguradoras, los centros sanitarios facturan a los pacientes cualquier saldo restante. Esto a menudo implica ayudar a los pacientes a entender los cargos y establecer planes de pago.
- Revisión de servicios médicos: Los proveedores suelen analizar los datos de los tratamientos clínicos para encontrar formas de reducir los gastos, maximizar los recursos y mejorar los resultados sanitarios. Se considera la necesidad médica de los tratamientos, junto con el mejor curso de atención para el paciente.
Desafíos de la gestión del ciclo de ingresos de la sanidad
Los proveedores de atención sanitaria deben recibir los pagos de las aseguradoras y de los pacientes de forma puntual para mantener los beneficios. Esto significa mantenerse al día con las cambiantes regulaciones gubernamentales y las políticas de reembolso de las aseguradoras, y asegurarse de que las reclamaciones se presenten y paguen de manera eficiente. La complejidad de la gestión del ciclo de ingresos -puede haber alrededor de una docena de etapas en el ciclo- hace que sea difícil mantener los errores y los retrasos fuera del proceso.
La presentación de reclamaciones depende de la introducción precisa de datos de prerregistro, captura de cargos y codificación médica. Si las reclamaciones se presentan con códigos de procedimiento erróneos o con datos inexactos de los pacientes, los reembolsos pueden retrasarse o denegarse. Según Becker’s Hospital Review, los hospitales experimentan una tasa media de denegación de reclamaciones del 10%. La autorización previa, la falta de información y los errores de elegibilidad fueron las principales causas de denegación de reclamaciones y retrasos en una encuesta reciente de la Medical Group Management Association. Si se produce un error, los proveedores deben ser capaces de identificar rápidamente el origen del problema, y el personal debe estar capacitado para introducir y actualizar con precisión los datos del paciente.
El cobro de los pagos de los pacientes también conlleva desafíos. A medida que el coste de la atención ha aumentado, los pacientes están asumiendo mayores responsabilidades de pago, especialmente cuando tienen planes de salud con deducibles altos o carecen de cobertura de seguro por completo. Como resultado, los pacientes a veces no pueden gestionar los copagos y las franquicias en el momento del servicio, lo que puede provocar retrasos en los pagos o cuentas pendientes de cobro.
Desafíos normativos
Las normativas del sector sanitario cambian constantemente a medida que las agencias gubernamentales trabajan para reducir los costes médicos. Los cambios en las políticas de generación de ingresos pueden dificultar que las organizaciones establezcan prácticas financieras coherentes.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de Estados Unidos están cambiando las políticas de pago para centrarse en el valor de la atención, lo que significa que los reembolsos están cada vez más vinculados a las mediciones de los resultados de los pacientes y no a los modelos tradicionales de pago por servicio. Las aseguradoras comerciales están siguiendo su ejemplo al promulgar normas de pago por rendimiento en las políticas de reembolso.
Beneficios de la gestión del ciclo de ingresos sanitarios
Con un sistema de RCM eficaz, las organizaciones sanitarias pueden mantener los costes bajos y centrarse en mejorar los resultados de los pacientes. Cuando se emplea un sistema integrado de facturación y codificación, los proveedores de atención médica pueden lograr tasas más altas de reclamaciones limpias (sin errores) y menos pagos de pacientes atrasados, lo que resulta en mayores ingresos y ganancias. También pueden reducir los gastos mediante la automatización de las tareas de facturación.
Para reducir los errores humanos en los procesos de presentación de reclamaciones, los profesionales de los datos sanitarios pueden programar el software de gestión de la práctica para que busque automáticamente errores y envíe alertas de error. El RCM también puede utilizarse para descubrir patrones en las reclamaciones denegadas y ayudar a recuperar los ingresos perdidos.
Alrededor del 90% de las denegaciones de reclamaciones son evitables, y la prevención eficaz de las mismas puede suponer más de 5 millones de dólares de ingresos adicionales para un hospital medio, según Becker’s Hospital Review. Además de reducir las denegaciones de reclamaciones y los retrasos en los pagos, las herramientas de RCM pueden utilizarse para generar informes que proporcionen una visión detallada de las finanzas y los indicadores de rendimiento de una organización.
El software de RCM también puede ayudar a facilitar los pagos de los pacientes enviando recordatorios de facturación por correo electrónico y mensajes de texto. Estos mensajes pueden incluir un enlace directo a los portales de pago mediante el uso de herramientas de intercambio electrónico de datos. Cuando se combinan con los sistemas de historias clínicas de los pacientes, las herramientas de gestión financiera pueden ayudar a simplificar todas las interacciones con los pacientes, desde la programación y los formularios de admisión hasta la elegibilidad del seguro y la facturación. Esto da lugar a un proceso racionalizado que mejora la satisfacción del paciente y acelera el reconocimiento de los ingresos.
Por último, los programas de RCM pueden ayudar a los proveedores a realizar la transición a las prácticas de reembolso basadas en el valor. Mediante el análisis de los datos generados a través de los registros integrados y los sistemas de facturación, los proveedores pueden reconocer las tendencias en las poblaciones de pacientes e identificar las áreas de necesidad. Gracias a la mejora del seguimiento y la presentación de informes sobre la satisfacción del paciente y las medidas de control de costes, los proveedores pueden optar a las mejores tasas de reembolso por parte de las aseguradoras.
Desarrollo de habilidades para la gestión de la información sanitaria
Para lograr una gestión exitosa de la información sanitaria, una organización debe emplear a especialistas en datos con conocimientos que comprendan la importancia de los sistemas integrados de mantenimiento de registros. La calidad de la atención al paciente depende comúnmente de la eficiencia de los registros sanitarios electrónicos de un proveedor, del software de facturación y de las normas de privacidad de datos.
A medida que los datos sanitarios se digitalizan cada vez más, las organizaciones médicas dependen de profesionales que puedan operar y gestionar sistemas tecnológicos y de software complejos, incluidos los programas implicados en la gestión del ciclo de ingresos. Las personas que están interesadas en seguir carreras de gestión de la información sanitaria necesitarán habilidades en la gestión del ciclo de ingresos de la salud, los registros electrónicos de salud (EHR) y otros sistemas de gestión de datos de la salud.
Los que persiguen una maestría en gestión de la información de la salud tomarán el trabajo de curso diseñado para prepararlos para las carreras relacionadas con la TI, incluyendo la gestión financiera ejecutiva de la salud, el ciclo de ingresos de la salud y el cumplimiento, y el análisis y diseño de sistemas de información de la salud.
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Los estudiantes que han desarrollado habilidades en la gestión del ciclo de ingresos pueden convertirse en valiosos líderes en las organizaciones sanitarias, contribuyendo a mejorar la eficiencia operativa, la generación de ingresos y los resultados de los pacientes.
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Las lecturas recomendadas
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¿Es una carrera como director de gestión de la información sanitaria adecuada para mí?
Cómo empezar una carrera en la gestión de la información sanitaria
Fuentes:
Advanced Data Systems Corporation, A Complete Walkthrough of the Healthcare Revenue Cycle Management Steps
Afia, Understanding the Healthcare Practice Revenue Cycle
Becker’s Hospital Review, «Best Practice Strategies to Protect Earned Revenue Through Effective Denials Prevention»
Healthcare Innovation, «Four Ways RCM Must Transform for the Shift to Value-Based RCM»
HealthStream, «What Is Revenue Cycle in Healthcare?»
Asociación de Gestión de Grupos Médicos, Estrategias para evitar las denegaciones más comunes de las aseguradoras
Medcor, Por qué es importante la gestión del ciclo de ingresos en la sanidad
Med Data, «Gestión del ciclo de ingresos en la sanidad 101: el paciente es lo más importante»
Tech Target, «Gestión del ciclo de ingresos (RCM)»