Por Lisa H. Jain, DPT, OCS; Kevin J. McCarthy, MD; Michael Williams, PT, OCS; Marie Barron, PT, OCS; Nick Bird, MPT; Brian Blackwell, PT, OCS; G. Andrew Murphy, MD; David R. Richards, MD; Susan Ishikawa, MD; y Margaret Kedia, PhD, DPT
La investigación apoya el fortalecimiento excéntrico para el tratamiento de la tendinopatía del tendón de Aquiles de porción media, pero un nuevo estudio sugiere que el mismo enfoque puede no estar justificado para la tendinopatía de inserción. Sin embargo, otras técnicas de fisioterapia funcionan bien en ambas poblaciones de pacientes.
La tendinosis del tendón de Aquiles es una afección crónica que se caracteriza por un engrosamiento difuso del tendón, sin evidencia histológica de inflamación, que está causado por el aumento de la demanda del tendón.1 Cuando dicha tendinopatía se produce de 2 a 6 cm proximales a la inserción del calcáneo, se clasifica como tendinosis de Aquiles de media proporción.2 Cuando la tendinopatía se produce en la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo, se clasifica como tendinosis de Aquiles de inserción.3
La tendinopatía del tendón de Aquiles es común entre los atletas adultos, especialmente los corredores y las personas de mediana edad,4-6 pero también se observa entre los pacientes con un estilo de vida sedentario.7 La etiología de la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles puede atribuirse a errores de entrenamiento, calzado no óptimo, superficies de entrenamiento irregulares, debilidad muscular y factores biomecánicos, como el pie cavo, el pie plano, el genu varum, la disminución de la dorsiflexión del tobillo, la disminución de la movilidad de la articulación subtalar y las diferencias de longitud de las piernas.8
La American Orthopaedic Foot and Ankle Society recomienda al menos seis meses de tratamiento no quirúrgico antes de que los clínicos consideren la intervención quirúrgica para la tendinopatía de Aquiles. El tratamiento conservador incluye ejercicios de estiramiento para el tendón de Aquiles, férulas nocturnas, ortesis a medida, reposo, inyecciones de corticosteroides, elevaciones de talón, crioterapia y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.9
Además, el entrenamiento excéntrico se ha convertido en una opción de tratamiento popular y exitosa para la tendinosis. Una contracción excéntrica se produce cuando un músculo se alarga al ceder a una resistencia externa. Las contracciones excéntricas tienen un coste metabólico mucho menor que las contracciones concéntricas, lo que significa que se reclutan menos fibras musculares para producir la misma fuerza que una contracción concéntrica. Investigaciones anteriores han revelado que el entrenamiento excéntrico proporciona un mayor aumento de la fuerza y una mayor hipertrofia muscular en comparación con el entrenamiento concéntrico.10,11
Las pruebas recientes añaden más apoyo al uso del fortalecimiento excéntrico específicamente para la tendinopatía de Aquiles. Langberg et al12 demostraron que el entrenamiento excéntrico provoca un aumento del colágeno de tipo I en los tendones de Aquiles enfermos, lo que sugiere que el entrenamiento excéntrico estimula los mecanorreceptores de los tenocitos para que produzcan colágeno, ayudando así a invertir el ciclo de la tendinopatía. El entrenamiento excéntrico alarga la unión musculotendinosa, aplicando así menos tensión en el tendón de Aquiles durante el movimiento.13 Por último, el entrenamiento excéntrico invierte el proceso de neovascularización y crecimiento del nervio, que es una causa de dolor en la tendinosis de Aquiles.14
Figura 1. Estiramientos convencionales para la tendinopatía de Aquiles de inserción. (A) Estiramiento del gastrocnemio. Con la rodilla recta y el talón en el suelo (pie implicado hacia atrás), el paciente se inclina hacia delante. (B) Estiramiento del sóleo. Con la rodilla flexionada y el talón en el suelo (pie implicado hacia atrás) el paciente se inclina hacia delante. (C) Estiramiento de los isquiotibiales. En posición supina, se colocan las manos (o una toalla) alrededor de la cara posterior de la rodilla. La rodilla se endereza lentamente hasta que se sienta un estiramiento. Entonces, manteniendo esta posición, se tira del pie hacia la cara. (D) Sentado en posición vertical con la rodilla implicada recta, se coloca una toalla alrededor de la bola del pie. Con ambas manos, el paciente tira de la toalla, doblando el pie hacia la cara. (Reproducido con permiso de Kedia et al).24
Stanish et al destacaron la importancia del entrenamiento excéntrico como parte de la rehabilitación clínica de las lesiones tendinosas.15 Influidos por este trabajo, Alfredson et al diseñaron un protocolo especial de fortalecimiento excéntrico con cargas pesadas para la tendinosis del tendón de Aquiles de la porción media.16 Los resultados mostraron que, tras un período de entrenamiento de 12 semanas, el 100% de los participantes pudieron volver a sus niveles anteriores a la lesión con una actividad de carrera completa.16 En un estudio de Fahlström et al, el 89% de los pacientes con tendinosis del tendón de Aquiles de la porción media volvieron a sus niveles de actividad anteriores a la lesión después de un régimen de entrenamiento excéntrico de 12 semanas, con una reducción significativa del dolor.17 Mafi et al, Roos et al, y Ohberg et al también informaron de resultados comparables.18-20
Los resultados de otros cuatro estudios que evaluaron los efectos del entrenamiento excéntrico para la tendinosis de Aquiles de inserción17,21-23 no han sido tan prometedores como los estudios mencionados anteriormente de pacientes con tendinosis de Aquiles de porción media. Fahlström et al, Jonnson et al, Knobloch y Rompe et al, en estudios independientes de protocolos de entrenamiento excéntrico de 12 semanas que utilizaban una escala numérica de dolor como medida de resultado, informaron de una disminución general de 2,7 puntos en una escala de 10 puntos (media ponderada).17,21,23 Tres de los estudios17,21,23 documentaron la satisfacción del paciente, informando de un resultado combinado de «extremadamente satisfecho» o «satisfecho» en sólo el 42% de los participantes.3
Nuestro estudio previamente publicado24 investigó el efecto del entrenamiento excéntrico y de los tratamientos convencionales sobre el dolor y la función en pacientes con tendinosis insercional del tendón de Aquiles.
Diseño del estudio de Kedia et al24
Recogimos datos de 2007 a 2010. La población de la muestra estaba formada por pacientes de 18 años o más que habían recibido un diagnóstico de tendinosis de Aquiles de inserción y habían experimentado síntomas durante al menos tres meses. El diagnóstico de tendinosis insercional del tendón de Aquiles se realizó cuando el área principal de dolor se localizaba en el tendón de Aquiles en su inserción, y había dolor con la actividad o dolor de arranque.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de control, que recibió tratamiento de fisioterapia convencional, o a un grupo experimental que recibió tratamiento de fisioterapia convencional (igual que el grupo de control) más fortalecimiento excéntrico. La fisioterapia convencional incluía estiramientos para los músculos gastrocnemio, sóleo e isquiotibiales (Figura 1); masaje con hielo en el tendón de Aquiles dos veces al día durante cinco o diez minutos; una férula dorsal nocturna que mantenía el tobillo en posición neutra; y elevaciones bilaterales ajustables del talón, que empezaban a 3/8″ y se bajaban 1/8″ cada dos semanas, hasta no tener ninguna elevación a las seis semanas. Los pacientes de la terapia convencional no realizaron ningún ejercicio de fortalecimiento.
Los pacientes del grupo experimental recibieron instrucciones de realizar todo lo anterior más dos ejercicios de fortalecimiento excéntrico: (1) Hacer que el paciente se pusiera de pie en un escalón y utilizara ambos pies para levantarse sobre las puntas de los pies, flexionara ligeramente la rodilla de la pierna implicada, levantara la pierna no implicada y luego bajara el talón implicado desde la flexión plantar hasta la dorsiflexión a la cuenta de cinco (dos series de 15 repeticiones), y (2) hacer que el paciente repitiera el ejercicio mencionado, sólo que esta vez con la rodilla implicada recta, de nuevo bajando lentamente desde la flexión plantar hasta la dorsiflexión a la cuenta de cinco (dos series de 15 repeticiones) (Figura 2). El protocolo de fortalecimiento excéntrico utilizó una serie menos de 15 repeticiones que Fahlström et al17 para adaptarse al variado nivel de actividad de nuestra población de pacientes.
Los pacientes fueron instruidos en todos los ejercicios y emitieron las elevaciones de talón en la evaluación inicial. Volvieron al departamento de fisioterapia para supervisar el progreso y comprobar el rendimiento del paciente y la técnica de los ejercicios al cabo de una, tres y cinco semanas después de la evaluación. Sin embargo, se indicó a los pacientes que siguieran realizando el protocolo durante un total de 12 semanas, aunque no siguieran acudiendo al fisioterapeuta.
Figura 2. Ejercicios de entrenamiento excéntrico. En el primer ejercicio, el paciente se pone de pie soportando el peso sobre el pie afectado en flexión plantar con la rodilla ligeramente flexionada (izquierda) y baja lentamente el talón en dorsiflexión a la cuenta de cinco (centro). En el segundo ejercicio, el paciente soporta el peso del pie afectado en flexión plantar con la rodilla recta y baja el talón hasta contar cinco (derecha). (Reproducido con permiso de Kedia et al.24)
Cirujanos ortopédicos especializados en el tratamiento del pie y el tobillo realizaron el diagnóstico inicial y recogieron datos al inicio, a las seis semanas y a las 12 semanas. Los cirujanos no conocían el protocolo que seguían los pacientes. El estado de los pacientes se midió mediante una escala analógica visual del dolor (EAV) de 100 mm, en la que el 0 indica que no hay dolor y el 100 indica que el dolor es tan intenso que el paciente estaría en el servicio de urgencias; el Short Form Health Survey (SF-36) y la subescala de dolor corporal del SF-36, que están diseñados para medir el estado de salud general de los pacientes; y el Foot and Ankle Outcomes Questionnaire (FAOQ), que utiliza 25 preguntas para determinar el dolor de pie y tobillo, la estabilidad y el grado de interrupción de las actividades diarias normales debido al dolor de tobillo y pie. Los médicos también recogieron datos demográficos y anatómicos, como la edad, el sexo, el origen étnico, la altura, el peso, la calcificación del tendón presente en las radiografías, el nivel de actividad declarado y la queja y los síntomas generales del paciente.
Resultados del dolor y la función
Dieciséis pacientes siguieron el protocolo experimental y 20 el protocolo de control. Los pacientes eran predominantemente mujeres, con sólo cinco hombres en cada grupo. La edad media era de 51,7 años en el grupo experimental y de 55,3 años en el grupo de control. El índice de masa corporal (IMC) indicaba obesidad en ambos grupos, con una media de 37,6 para el grupo experimental y de 32,7 para el grupo de control. La mayoría de los pacientes (87%) tenían calcificación en el tendón, y tres pacientes experimentaron síntomas de forma bilateral. (Para nuestro estudio incluimos sólo el tendón considerado peor en la evaluación inicial, pero instruimos a los pacientes para que hicieran los ejercicios de forma bilateral en su propio beneficio). Los niveles de actividad autoinformados al inicio del estudio eran bastante variados, desde sedentarios hasta trabajos manuales en un almacén o atletismo recreativo.
Los pacientes de ambos grupos experimentaron reducciones estadísticamente significativas del dolor y mejoras en la función (pruebas U de Wilcoxon) (Figura 3). La adición del entrenamiento excéntrico no se asoció con ninguna diferencia significativa en el resultado para ninguna medida de resultado (pruebas de Mann-Whitney). Aunque la población de pacientes era pesada, los pacientes con un IMC más alto no experimentaron resultados inferiores en relación con los que tenían un IMC más bajo.
Discusión
Nuestro estudio de pacientes con tendinopatía de inserción del tendón de Aquiles no demostró ningún beneficio al añadir el fortalecimiento excéntrico al régimen de tratamiento convencional, que incluía estiramientos, masaje con hielo, férulas nocturnas y elevaciones del talón.24 Sin embargo, tanto el grupo de tratamiento de fisioterapia convencional como el grupo de entrenamiento convencional más excéntrico demostraron una mejora clínica significativa. Para ambos grupos combinados, el 86,7% mejoró sus puntuaciones en la EVA. El cambio medio en la EAV fue de 20 mm, con una diferencia porcentual media del 41,3%.24 Se trata de una mejora clínicamente significativa basada en el trabajo de Jensen, Chen y Brugger, que descubrieron que un cambio absoluto de entre 20 y 30 mm en la EAV de 100 mm y una disminución del dolor del 33% en la EAV se asociaban con un alivio del dolor clínicamente relevante.25,26 También se observó una mejora en el 84,2% de los pacientes en la SF-36, con un cambio medio de 10;24 una mejora de cinco puntos en la SF-36 se considera clínicamente significativa.27,28 Además, se observó una mejora en el 73,7% de los pacientes en la subescala de dolor corporal de la SF-36 y en el 93,3% de los pacientes en el FAOQ;24 hasta donde sabemos, aún no se ha definido una mejora clínicamente significativa para esas medidas.
Es importante destacar que estos resultados indican que la terapia convencional puede reducir significativamente el dolor y mejorar la función autoinformada en pacientes con tendinopatía insercional de Aquiles. Varias de las intervenciones del grupo de control que utilizamos, incluidos los estiramientos del tendón de Aquiles y las elevaciones del talón, se han utilizado con éxito en estudios anteriores de la tendinopatía del tendón de Aquiles de inserción.9-16 Muchos pacientes de nuestro estudio23 habían sido tratados con al menos una de estas intervenciones antes de entrar en nuestro estudio, lo que indica que puede ser necesario combinar múltiples intervenciones para lograr el éxito clínico.30
La mejoría observada en nuestro estudio24 fue mayor que la observada en estudios anteriores sobre la tendinosis insercional del tendón de Aquiles.17,21 Fahlström et al utilizaron el fortalecimiento excéntrico en sólo 31 pacientes con tendinopatía insercional del tendón de Aquiles, y sólo el 32% pudo volver a sus niveles de actividad anteriores. En un tercio de sus pacientes, la puntuación media de la EAV mejoró de 68,3 a 13,3; sin embargo, el 68% restante de los pacientes no obtuvo resultados satisfactorios y experimentó una escasa mejoría en su puntuación de la EAV.17 Cabe señalar que la medida de resultados de Fahlström et al fue el retorno al nivel de actividad anterior, que normalmente era un deporte recreativo de alto nivel, mientras que nuestra medida fue la mejora de una escala de resultados, con una población que, aunque era activa, no participaba generalmente en el atletismo de competición. Jonsson et al21 describieron un régimen de fortalecimiento excéntrico modificado para la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles que evitaba la carga en posición de dorsiflexión. Sus resultados en 27 pacientes (34 tendones) mostraron un cambio en la EVA media de 69,9 a 21 y una tasa global del 67% de pacientes que volvían a la actividad y estaban satisfechos con el tratamiento.
Figura 3. Cambios en las escalas de resultados. En el gráfico superior, nótese la disminución de la EAV y del FAOQ, que representan una mejora del estado. En el gráfico inferior, nótese el aumento en la subescala de dolor corporal SF-36, que representa una mejora del estado.
Como se ha dicho anteriormente, el entrenamiento excéntrico ha demostrado ser un tratamiento exitoso para la tendinosis del tendón de Aquiles de la porción media.15-20 Aunque la tendinopatía de inserción del tendón de Aquiles y la tendinopatía de la porción media son ambas afecciones crónicas del tendón de Aquiles, y ambas se asocian con un aumento del flujo sanguíneo microcirculatorio, las dos se consideran entidades clínicas distintas.31 Muchos médicos consideran que la tendinopatía de inserción es más difícil de tratar. Además, los pacientes con dolor posterior en el talón pueden tener otras fuentes de dolor, como la bursitis retrocalcánea, que se diagnostica cuando el paciente tiene un dolor importante con la palpación anterior al tendón de Aquiles. Algunos pacientes con tendinopatía insercional del tendón de Aquiles tienen una deformidad de Haglund asociada. El papel de la deformidad de Haglund como generador de dolor no se conoce bien, pero puede ser un factor importante en determinados pacientes. Con estas múltiples diferencias entre la tendinosis de Aquiles de porción media y la de inserción, no es inesperado que una determinada modalidad de tratamiento, como el fortalecimiento excéntrico, pueda ser eficaz para una condición pero no para la otra.
Conclusión
Además de apoyar el uso de estiramientos, crioterapia, férulas nocturnas y elevaciones de talón para la tendinopatía de Aquiles de inserción, el estudio de Kedia et al24 aisló específicamente la variable independiente del fortalecimiento excéntrico. Aunque varios estudios anteriores han examinado el fortalecimiento excéntrico para la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles, hasta donde sabemos, éste fue el primer estudio aleatorio que comparó programas terapéuticos idénticos con y sin fortalecimiento excéntrico. Los resultados del estudio no apoyaron el uso del fortalecimiento excéntrico para el tratamiento de la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles; sin embargo, sí apoyaron el uso de modalidades terapéuticas convencionales, especialmente en una población de pacientes menos atléticos.24
Lisa H. Jain, PT, DPT, OCS, es propietaria de Kinetic Physical Therapy y ejerce en Healthcare Gallery, ambos en Baton Rouge, LA. Kevin J. McCarthy, MD, está completando una beca de pie y tobillo en el Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Tennessee en Memphis y es miembro del personal de Campbell Clinic Orthopaedics en Germantown, TN. Michael Williams, PT, OCS, es director de fisioterapia en Campbell Clinic Orthopaedics en Germantown. Marie Barron, PT, OCS, es la directora senior de fisioterapia en Campbell Clinic Orthopaedics en Southaven, MS. Nick Bird, MPT, y Brian Blackwell, PT, OCS, son fisioterapeutas en Campbell Clinic Orthopaedics en Germantown. G. Andrew Murphy, MD, y David R. Richardson, MD, son profesores asociados en el Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Tennessee y miembros del personal de Campbell Clinic Orthopaedics en Germantown. Susan Ishikawa, MD, es profesora adjunta y directora de la beca de pie y tobillo en el Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Tennessee y miembro del personal de Campbell Clinic Orthopaedics en Germantown. Margaret Kedia, PhD, DPT, es fisioterapeuta en Campbell Clinic Orthopaedics en Southaven, MS.
Divulgación: Murphy es un consultor no remunerado de Wright Medical Technology y ha recibido apoyo para la investigación de Biomimetic Therapeutics y Smith & Nephew. Ishikawa declara haber recibido apoyo institucional de Smith & Nephew, Stryker, Synthes, OREF (Orthopaedic Research and Education Foundation) y Wright Medical. Murphy, Ishikawa y Richardson reciben regalías de Elsevier. Ningún otro autor informa de ningún conflicto de intereses. No se ha recibido financiación ni apoyo para este artículo.
Nota: Los resultados del estudio central descrito en este artículo fueron publicados originalmente por el International Journal of Sports Physical Therapy.24
- Mazzone MF, McCue T. Afecciones comunes del tendón de Aquiles. Am Fam Physician 2002;65(9):1805-1810.
- Sorosky B, Press J, Plastaras C, Rittenberg J. The practical management of Achilles tendinopathy. Clin J Sport Med 2004;14(1):40-44.
- Wiegerinck JI, Kerkhoffs GM, van Sterkenburg MN, et al. Treatment for insertional Achilles tendinopathy: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21(6):1345-1355.
- Wilson JJ, Best TM. Problemas comunes del tendón por sobreuso: Una revisión y recomendaciones para el tratamiento. Am Fam Physician 2005;72(5):811-818.
- Jarvinen TA, Kannus P, Maffulli N, Khan KM. Trastornos del tendón de Aquiles: etiología y epidemiología. Foot Ankle Clin 2005;10(2):255-266.
- Paavola M, Kannus P, Jarvinen TA, et al. Achilles tendinopathy. J Bone Joint Surg Am 2002;84(11):2062-2076.
- Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis. Recomendaciones para el tratamiento y la prevención. Sports Med 2000;29(2):135-146.
- Morelli V, James E. Achilles tendinopathy and tendon rupture: Tratamiento conservador versus quirúrgico. Prim Care 2004;31(4):1039-1054.
- Porter D, Barrill E, Oneacre K, May BD. The effects of duration and frequency of Achilles tendon stretching on dorsiflexion and outcome in painful heel syndrome: a randomized, blinded, control study. Foot Ankle Int 2002;23(7):619-924.
- Gerber JP, Marcus RL, Dibble LE, et al. Effects of early progressive eccentric exercise on muscle structure after anterior cruciate ligament reconstruction. J Bone Joint Surg Am 2007;89(3):559-570.
- Gerber JP, Marcus RL, Dibble LE, et al. Efectos del ejercicio excéntrico progresivo temprano en el tamaño y la función muscular después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: un estudio de seguimiento de 1 año de un ensayo clínico aleatorio. Phys Ther 2009; 89(1):51-59.
- Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T, et al. El ejercicio excéntrico de rehabilitación aumenta la síntesis de colágeno peritendinoso tipo I en humanos con tendinosis de Aquiles. Scand J Med Sci Sports 2007;17(1):61-66.
- Alfredson H. Chronic midportion Achilles tendinopathy: an update on research and treatment. Clin Sports Med 2003;22(4):727-741.
- Ohberg L, Alfredson H. ¿Efectos en la neovascularización detrás de los buenos resultados con el entrenamiento excéntrico en la tendinitis crónica de la porción media del tendón de Aquiles? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12(5):465-470.
- Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. Eccentric exercise in chronic tendonitis. Clin Orthop Relat Res 1986;(208):65-68.
- Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998;26(3):360-366.
- Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11(5):327-333.
- Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Resultados superiores a corto plazo con el entrenamiento excéntrico de los músculos de la pantorrilla en comparación con el entrenamiento concéntrico en un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado en pacientes con tendinosis de Aquiles crónica. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001;9(1):42-47.
- Roos EM, Engstrom M, Lagerquist A, Soderberg B. Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy- a randomized trial with 1 year follow-up. Scand J Med Sci Sports 2004;14(5):286-295.
- Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalized tendon structure and decreased thickness at follow-up. Br. J Sports Med 2004;38(1):8-11.
- Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, et al. New regiment for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sports Med 2008;42(9):746-749.
- Knobloch K. Eccentric training in Achilles tendinopathy: is it harmful to tendon microcirculation? Br J Sports Med 2007;41(6):e1-e5.
- Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Carga excéntrica comparada con el tratamiento con ondas de choque para la tendinopatía crónica de inserción del tendón de Aquiles. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2008;90(1):52-61.
- Kedia M, Williams M, Jain L, et al. The effects of conventional physical therapy and eccentric strengthening for insertional Achilles tendinopathy. Int J Sports Phys Ther 2014;9(4):488-487.
- Jensen MP, Chen C, Brugger AM. Interpretación de las calificaciones de la escala analógica visual y las puntuaciones de cambio: un reanálisis de dos ensayos clínicos de dolor postoperatorio. J Pain 2003;4(7):407-414.
- Reddy SS, Pedowitz DI, Parekh SG, et al. Surgical treatment for chronic disease and disorders of the Achilles tendon. J Am Acad Orthop Surg 2009;17(1):3-14.
- Hunsberger S, Murray D, Davis CE, Fabsitz RR. Estrategias de imputación de datos perdidos en un estudio multicéntrico basado en la escuela: el estudio Pathways. Stat Med 2001;20(2):305-316.
- Van Tetering EA, Buckley RE. Resultado funcional (SF-36) de pacientes con fracturas de calcáneo desplazadas en comparación con los datos normativos del SF-36. Foot Ankle Int 2004;25(10):733-738.
- Norregaard J, Larsen CC, Bieler T, Langberg H. Eccentric exercise in treatment of Achilles tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2007;17(2):133-138.
- 30. Angermann P, Hovgaard D. Chronic Achilles tendinopathy in athletic individuals: results of nonsurgical treatment. Foot Ankle Int 1999;20(5):304-306.
- Knobloch K, Kraemer R, Lichtenberg A, et al. Achilles tendon and paratendon microcirculation in midportion and insertional tendinopathy in athletes. Am J Sports Med 2006;34(1):92-97.