Los pagadores de seguros parecen estar pagando menos a los proveedores de servicios oftalmológicos y asignando más responsabilidad a los pacientes. Si usted sospecha que Medicare (o un seguro comercial no relacionado con Medicare) puede no cubrir un procedimiento o servicio, debe obtener un Aviso Anticipado de No Cobertura (ABN) antes de proporcionar el procedimiento o servicio especificado al paciente.
El no obtener un formulario ABN firmado antes de proporcionar el procedimiento o servicio podría resultar en no poder facturar al paciente y recibir el pago por los servicios no cubiertos. Repasemos cuándo, por qué y cómo debe utilizar un formulario ABN.
¿Qué es una Notificación Anticipada de No Cobertura (ABN)?
Una ABN es un documento de consentimiento informado que informa al paciente de que puede ser financieramente responsable de los costes en caso de que su aseguradora rechace la reclamación.
El ABN debe ser completado y firmado por el paciente ANTES de que usted proporcione los servicios o artículos que no están cubiertos por el seguro. No continúe con el procedimiento hasta que el paciente firme un ABN y acepte la responsabilidad financiera por los servicios no cubiertos. Archive siempre el ABN firmado en la historia clínica del paciente. El ABN no es válido para cualquier cancelación obligada por el contrato.
Consejo profesional: Consulte el folleto Medicare Advance Written Notices of Noncoverage (Avisos anticipados de no cobertura) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en la Medical Learning Network para obtener más información sobre los ABN.
¿Qué ha cambiado en el formulario ABN?
CMS está retirando el antiguo ABN (versión 03/2020). Después del 31 de agosto de 2020, deberá utilizar el nuevo formulario ABN CMS-R-131 de Medicare Fee-for-Service (FFS) con fecha de caducidad del 30/06/2023. El formulario ABN actualizado se encuentra en el sitio web de CMS (Iniciativa de avisos a los beneficiarios, sección de descargas). El formulario está disponible en inglés y español.
Para cumplir con las restricciones de facturación para los pacientes en un programa de Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB), se agregaron a las instrucciones del formulario ABN pautas para los beneficiarios con doble elegibilidad (pacientes que tienen tanto Medicare como Medicaid). Haga que los beneficiarios de Medicare con doble elegibilidad marquen la casilla 1 del formulario ABN para que una reclamación sea enviada para su adjudicación por parte de Medicare (el proceso de pago o rechazo de las reclamaciones).
¿Los planes Medicare Advantage y los planes comerciales que no son de Medicare requieren ABN?
Los planes Medicare Advantage, también conocidos como MA, Medicare Parte C o reemplazo de Medicare, suelen tener reglas separadas, y pueden o no requerir un ABN. Consulte siempre con los planes Medicare Advantage.
Algunos planes comerciales que no son de Medicare están comenzando a exigir a los proveedores de atención médica que obtengan un ABN cuando el plan de seguro no cubre un procedimiento o servicio, y cuando el paciente es responsable de los gastos de bolsillo.
Se puede modificar el formulario de ABN de la Parte B de Medicare y eliminar la palabra Medicare y sustituirla por el nombre de la compañía de seguros de Medicare. La mayoría de los planes de cuidado de la visión no requieren que el proveedor obtenga un ABN, pero siempre verifique.
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¿Qué modificadores ABN debe utilizar con la reclamación del seguro?
Los modificadores se añaden a los códigos del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Salud (HCPCS) o de la Terminología de Procedimientos Actual (CPT®) para identificar por qué un médico u otro profesional de la salud calificado proporcionó un servicio y procedimiento específico.
Las normas de los contribuyentes sobre cómo utilizar los modificadores varían con los códigos de facturación HCPCS y CPT® específicos. No todos los modificadores pueden utilizarse con los códigos HCPCS o CPT®.
También es fundamental que se mantenga al día con las Determinaciones Locales de Cobertura (LCD) y las Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD) para asegurarse de que está codificando las reclamaciones correctamente. Cuando presente la reclamación con el formulario ABN, añada el modificador adecuado a los códigos CPT.
Los modificadores GA y GZ se utilizan cuando un procedimiento o servicio no es razonable y médicamente necesario según lo determinado por una LCD o NCD de Medicare.
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Modificador GA (declaración de exención de responsabilidad emitida según la política del pagador, caso individual). Indica que tiene un ABN en el archivo del paciente, y esto le permite facturar al paciente si el procedimiento no está cubierto.
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Modificador GZ (espera que el artículo o servicio sea denegado por no ser razonable y necesario). Indica que usted emitió un ABN para servicios que no están cubiertos y que espera que Medicare rechace el pago. Este es un modificador informativo solamente.
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Modificador GX (notificación de responsabilidad emitida, voluntaria bajo la política del pagador). Indica que usted emitió un ABN voluntario para servicios no cubiertos porque estos servicios están excluidos por ley o no son beneficios de Medicare. Puede utilizar el modificador GX con el modificador GY.
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Modificador GY (aviso de responsabilidad no emitido, no requerido bajo la política del pagador). No es necesario que el paciente firme un ABN. Utilice el modificador GY para obtener una denegación de un servicio no cubierto. Puede utilizar el modificador GY con el modificador GX.
Los modificadores GX y GY se utilizan para artículos o servicios que están excluidos por ley (servicios que nunca están cubiertos) de Medicare. Las exclusiones estatutarias de la Parte B de Medicare incluyen las gafas de rutina, los exámenes oculares y las refracciones para prescribir, ajustar o cambiar las gafas.
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