Los sarcomas de tejidos blandos (STS) son comunes para un profesional ya que comprometen hasta el 15 por ciento de todos los tumores de piel en perros. Los términos tumores de células fusiformes y tumores mesenquimales también se han utilizado para describir estos tumores. Los STS se consideran una familia de tumores dado que todos derivan de los tejidos conectivos y tienen un comportamiento biológico similar independientemente del tipo histológico (véase la Tabla 1). Los sarcomas histiocíticos, los sarcomas orales, el hemangiosarcoma y el sarcoma de células sinoviales generalmente no se incluyen dado que estos tumores tienen un comportamiento biológico diferente.
Tabla 1
Comportamiento biológico
Estos tumores son considerados como tumores localmente invasivos que crecerán a lo largo de los planos tisulares. La invasión al hueso es infrecuente. El potencial de metástasis depende del grado del tumor; los tumores de grado bajo a intermedio tienen una tasa de metástasis inferior al 15% y los de grado alto tienen una tasa de metástasis de hasta el 45% (Kuntz 1997, Selting 2005). El lugar más común de metástasis es el pulmón, seguido de los ganglios linfáticos.
Presentación
La mayoría de los perros son de edad avanzada o media sin predilección por el sexo o la raza. Estos tumores se presentan como masas solitarias en los tejidos subcutáneos y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo (Figura 1). En algunos casos, estos tumores han estado presentes durante un periodo prolongado de tiempo sin cambiar, pero algunos pueden crecer rápidamente, especialmente si son tumores de alto grado. Normalmente, estos tumores son sólidos, pero algunos pueden tener un componente líquido (es decir, mixosarcomas).
Figura 1 Aspecto típico del sarcoma de tejidos blandos en un perro.
Plan terapéutico inicial
La evaluación inicial debe incluir un aspirado de la masa, radiografías torácicas (tres vistas) y un aspirado del ganglio linfático drenante si está indicado. Las radiografías no deben realizarse bajo anestesia si es posible, ya que la atelectasia del pulmón puede impedir la identificación de las lesiones más pequeñas. Los sarcomas pueden no exfoliarse bien, por lo que es posible que un aspirado no sea diagnóstico. En la citología, las células aparecen como células alargadas y fusiformes con márgenes indistintos y se presentan de forma aislada (figura 2). Si se sospecha de un sarcoma pero no se confirma en la citología, está indicada una biopsia por escisión o por incisión. Se recomienda una biopsia incisional si el tumor no se puede extirpar fácilmente con un margen amplio.
Figura 2 Aspecto citológico de un sarcoma de tejidos blandos. Las células tienen forma de huso con márgenes indistintos.
Cirugía
Dado que la mayoría de estos tumores son localmente invasivos con bajas tasas de metástasis, la escisión quirúrgica es la primera línea de tratamiento. La probabilidad de una escisión completa depende de varios factores, como la localización, el tamaño del tumor, los intentos quirúrgicos previos y el comportamiento biológico del tumor. En el preoperatorio, el cirujano debe determinar cuál es la mejor manera de obtener un margen de 2-3 cm en todos los planos alrededor del tumor, manteniendo la capacidad de cerrar la herida quirúrgica. Si se duda de la capacidad de extirpar un tumor dada la localización o el tamaño, se aconseja realizar una resonancia magnética o una tomografía computarizada para la planificación quirúrgica (figura 3). Esto permite al cirujano determinar si el tumor es incluso resecable y, de ser así, el mejor enfoque quirúrgico para maximizar el éxito de la cirugía.
Figura 3 TC de un perro con un tumor de vaina nerviosa en la axila derecha. El margen lateral del tumor es la superficie de la piel. El margen medial del tumor se extiende hacia el tórax. Dadas las imágenes de la TC, la cirugía no se consideró una opción para este perro.
También permite al cirujano asesorar al cliente sobre el alcance de la cirugía, las posibles complicaciones y la necesidad de una posible terapia de seguimiento (es decir, radioterapia) antes de comprometerse con la cirugía.
La oncología quirúrgica puede ser diferente de otros tipos de cirugía, y hay varios principios importantes. Es importante tener en cuenta que la mejor oportunidad de curación quirúrgica es en el primer intento. El tumor debe extirparse en bloque, y si se ha realizado una biopsia incisional, debe extirparse toda la cicatriz de la biopsia. Muchos de estos tumores tienen una pseudocápsula, por lo que puede parecer que estos tumores se «desgranan» (Figura 4). Sin embargo, la pseudocápsula no se considera una barrera para la invasión del tejido circundante y debe tomarse un margen de 2 a 3 cm alrededor de la pseudocápsula. Debe incluirse en la resección un plano fascial intacto por debajo del tumor si no es posible obtener un margen de 2 a 3 cm de profundidad.
Figura 4 Sección histológica de un tumor que demuestra una fina pseudocápsula alrededor del tumor. La pseudocápsula está formada principalmente por células tumorales comprimidas y no proporciona una barrera a la invasión tumoral.
En algunos casos, el éxito de la radioterapia tras la cirugía puede verse influido por la técnica quirúrgica. Si la cicatriz está orientada en una dirección inusual, puede no ser posible tratar la cicatriz adecuadamente con radioterapia. Si se requiere un drenaje, se debe tener cuidado al colocarlo, incluso asegurándose de que todo el tracto del drenaje pueda ser incluido en el campo de radiación. Si hay alguna duda sobre el mejor enfoque quirúrgico para un paciente que probablemente necesite radioterapia, se recomienda que el cirujano se ponga en contacto con un oncólogo radioterápico para que le dé recomendaciones antes de la cirugía.
Tabla 2 Sistema de clasificación de sarcomas de tejidos blandos (Kuntz 1997)
Grado histopatológico
En el caso de los sarcomas de tejidos blandos, es importante solicitar una descripción microscópica junto con el diagnóstico, ya que esta información se utiliza para asignar un grado al tumor. Los tumores pueden dividirse en tumores de grado bajo, intermedio y alto en función de las características histológicas, como el grado de diferenciación, el porcentaje de necrosis y el índice mitótico (tabla 2). Los tumores poco diferenciados, los tumores con regiones significativas de necrosis y/o un alto índice mitótico son susceptibles de ser clasificados como tumores de alto grado. La característica más fiable es el índice mitótico que se define como el número de mitosis observadas por cada 10/hpfs. Los primeros informes indicaban que un índice mitótico de ≥ 9 se asociaba a un comportamiento más agresivo (Bostock 1980), mientras que publicaciones recientes descubrieron que los perros con tumores que tienen un índice mitótico ≥20 tienen más probabilidades de morir por causas relacionadas con el tumor (Kuntz 1997).
Figura 5: Sistema de marcado de Davidson.
Margenes
La presentación adecuada de la muestra es importante para el análisis de los márgenes. Toda la muestra quirúrgica debe presentarse intacta y, si es posible, los márgenes quirúrgicos marcados con tinta china o con un sistema de marcado de márgenes multicolor, como el sistema de marcado Davidson (Figuras 5, 6 y 7).
Figura 6 Dos sarcomas de tejidos blandos que se han marcado con el sistema de marcado Davidson. Obsérvese que cada margen se marca utilizando un color diferente. Se proporciona un diagrama de colores junto con el espécimen para permitir una orientación adecuada.
Esto permitirá al patólogo dar al cirujano un análisis más preciso de los márgenes. Es necesario tener en cuenta factores como la localización del tumor, el tamaño, el grado y la extensión de la cirugía para decidir si un determinado margen es adecuado o no.
Figura 7 Aspecto histopatológico del margen entintado.
Radioterapia
La incapacidad de extirpar completamente un tumor a menudo dará lugar a una recidiva local. Una reexcisión más amplia de la cicatriz puede ser una opción de prevenir la recurrencia, pero puede no ser factible debido a la localización del tumor. La radioterapia adyuvante es otro medio de prevenir la recidiva local de estos tumores cuando se han reducido a un nivel microscópico de enfermedad. Con la combinación de cirugía y radioterapia, se han registrado tasas de control de entre el 50 y el 90% a los tres o cinco años (McKnight 2000, Forrest 2000). En la mayoría de los casos, se prefiere la radioterapia postoperatoria, que se iniciaría una vez completada la cicatrización quirúrgica (es decir, entre dos y cuatro semanas después de la operación). Los detalles del protocolo de tratamiento pueden variar entre las instituciones, pero normalmente se administran entre 15 y 20 tratamientos de radioterapia durante un período de tres a seis semanas.
Se puede considerar la radioterapia cuando no se puede extirpar un tumor, pero las tasas de control local son significativamente más bajas que las de la enfermedad macroscópica, que se considera radioresistente. Con la enfermedad macroscópica, la mediana de los tiempos de control es de aproximadamente un año (McChesney 1989).
Quimioterapia
La quimioterapia se recomendaría para aquellos perros que tienen tumores de alto grado, tumores no resecables o enfermedad metastásica. Los protocolos más utilizados son los que incluyen doxorrubicina, pero también se han utilizado otros fármacos, como la ifosfamida y la dacarbazina. Al igual que la radioterapia, la quimioterapia es más eficaz cuando se utiliza para tratar la enfermedad microscópica. En general, la quimioterapia es bien tolerada por los pacientes veterinarios y el riesgo de efectos secundarios graves es bajo. Los posibles efectos secundarios serían la toxicidad gastrointestinal, la mielosupresión, la cistitis hemorrágica (secundaria a la ciclofosfamida) y la cardiomiopatía (con dosis acumuladas de doxorrubicina). La eficacia de la quimioterapia adyuvante en el tratamiento de los tumores de alto grado no se ha evaluado completamente, pero hay informes que sugieren que el uso de la quimioterapia aumenta los tiempos de supervivencia. Cuando se utiliza en pacientes con enfermedad metastásica o tumores no resecables, la quimioterapia se considera paliativa.
Pronóstico
Los factores más significativos que determinan el pronóstico de los perros con STB son la capacidad de obtener un control local adecuado y el grado del tumor. En el caso de los tumores de grado bajo o intermedio, el factor pronóstico más importante es la capacidad de conseguir un control local con cirugía sola o con cirugía y radioterapia adyuvante. El pronóstico se considera bueno cuando se puede lograr el control local. El pronóstico de los tumores de alto grado es más reservado debido al potencial de enfermedad metastásica, aunque muchos de estos pacientes se benefician de un plan de tratamiento agresivo que incluye cirugía +/- radioterapia y quimioterapia adyuvante.
La Dra. Cronin obtuvo su título de DVM en la Universidad de Cornell en 1990. Realizó un periodo de prácticas en el Animal Medical Center de Nueva York y una residencia en oncología médica en la Universidad Estatal de Carolina del Norte. Es diplomada por el American College of Veterinary Internal Medicine en la especialidad de oncología. Tras completar su residencia, fue profesora en el Hospital de Enseñanza Veterinaria de la Universidad de Pensilvania y oncóloga médica en el Angell Memorial Animal Hospital de Boston. En 2001, cofundó el Grupo de Oncología Veterinaria de Nueva Inglaterra en Waltham, Mass.