Tabla II.
Permetrina 5% crema
Malatión 5% solución
Del 2% al 10% de azufre en vaselina
10% de benzoato de bencilo
5% de hexacloruro de benceno gamma
Crotamitón 10% crema
Aceite de árbol de té australiano
Ivermectina tópica
Tratamientos sistémicos
Ivermectina 200mcg/kg (y también se ha informado de 250mcg/kg); generalmente, esta dosis se repite 1 semana después. La terapia combinada también es acertada (Ver Enfoque terapéutico óptimo. Fuera de los Estados Unidos, también se ha reportado el tratamiento con miembros del grupo de los benzimidazoles. Este grupo incluye el albendozol, el fenbendazol, el oxfenbendazol, el mebendazol y el tiabendazol, todos ellos agentes antiparasitarios de amplio espectro utilizados contra una amplia gama de nematodos y cestodos. Se ha informado de que el albendazol y el tiabendazol son eficaces para la sarna con costra, pero sería prematuro recomendar su uso en este momento.
El tratamiento único con cualquiera de los anteriores suele ser inadecuado e insatisfactorio.
Enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad
El tratamiento de la sarna con costras comienza con permetrina al 5%, pero puede ser necesario comenzar con el uso de agentes queratolíticos como el ácido salicílico al 5-10% o la pomada de urea al 40% para eliminar las costras gruesas. En ese caso, se repetiría el escabicida tópico en 2 noches consecutivas, repitiéndose semanalmente hasta 3 semanas. Como alternativas a la permetrina, pueden utilizarse el hexacloruro de benceno gamma, el benzoato de bencilo, cuando esté disponible, el crotamitón o el malatión. Las aplicaciones repetidas de estos fármacos son también invariablemente necesarias, y recomiendo el tratamiento en 2 noches consecutivas durante 2 o 3 semanas consecutivas. Debe prestarse especial atención al tratamiento de la parte distal de los dedos de las manos y de los pies, para alcanzar el material hiperqueratósico que se encuentra debajo de las uñas, el cuero cabelludo y todas las zonas de los pliegues cutáneos, desde las zonas retroauriculares hasta la zona interglútea.
Hasta hace poco, a principios de los años 90, el hexacoruro de gamma benceno era el tratamiento de elección. La preocupación por el efecto tóxico de la absorción ha hecho que se reduzca su uso en Estados Unidos, pero es un fármaco eficaz de segunda línea, especialmente en adultos.
La ivermectina oral ha demostrado ser muy eficaz y ahora la considero el tratamiento de elección para la sarna con costra. Aunque algunos autores indican que la ivermectina está contraindicada en mujeres embarazadas y en niños de menos de 15 kg, hay numerosos informes en la literatura en los que ese fármaco se utilizó para tratar pueblos enteros de oncocercosis, y no parecía haber problemas con los bebés nacidos de madres tratadas con ivermectina durante su embarazo. Yo siempre trataría con la combinación de ivermectina y uno de los tópicos.
Manejo del paciente
La reaparición de la sarna con costra es común. La ivermectina debe utilizarse en combinación con los escabicidas tópicos, y el tratamiento debe continuarse durante varias semanas. Debido al alto grado de contagio, la reaparición del prurito debe tratarse presuntamente como sarna. Los contactos domésticos deben ser tratados, y en el caso de pacientes institucionalizados, el personal sanitario que haya tenido contacto con el paciente índice debe ser tratado profilácticamente. En el caso de los trabajadores sanitarios no embarazados (enfermeras, auxiliares, etc.), la ivermectina parece ser el enfoque más sencillo.
Los fómites pueden ser más un problema con la sarna con costra que con el tipo común, debido al gran número de organismos y a la cantidad que se desprenden. Las sábanas, las fundas de almohada y las prendas de vestir deben lavarse, limpiarse en seco o plancharse con una plancha, o guardarse en un entorno seco durante al menos 72 horas, más allá del punto de viabilidad de los ácaros desprendidos.
Escenarios clínicos inusuales a tener en cuenta en el manejo de los pacientes
En el caso del embarazo, o de los pacientes pediátricos de menos de 15 kg, el médico se enfrenta al dilema de tratar con un fármaco sistémico que está contraindicado, o utilizar sólo tópicos, que pueden no ser eficaces. Yo recomendaría el uso repetido de más de un tópico, de los cuales la permetrina debería usarse siempre en primer lugar.