Notas breves
Lecciones aprendidas de una fiesta de cumpleaños: un brote de Bacillus cereus, Bari, Italia, enero de 2012
Domenico MartinelliI; Francesca FortunatoI; Silvio TafuriII; Vanessa CozzaI; Maria ChironnaII; Cinzia GerminarioII; Biagio PedalinoI; Rosa PratoI
IDipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Foggia, Foggia, Italia
IIDipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari, Italia
Dirección para la correspondencia
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Bacillus cereus, una bacteria omnipresente, puede ser aislada en varios alimentos con almidón, causando tanto enfermedades eméticas como diarreicas. La carga real de los brotes de B. cereus es en realidad poco conocida en Italia. Informamos de un brote de B. cereus transmitido por los alimentos que se produjo en un pub de Bari (Italia) el 22 de enero de 2012 durante una fiesta de cumpleaños, que fue notificada rápidamente por el propietario del pub.
MATERIAL Y MÉTODOS: Entre el 22 y el 24 de enero de 2012, realizamos un estudio de cohorte retrospectivo entre los invitados a la fiesta para identificar los factores de riesgo asociados a la enfermedad. Se dispuso de restos de diferentes comidas para su análisis microbiológico. Se recogieron muestras fecales de los casos.
RESULTADOS: Se registraron un total de 12 casos entre los 13 clientes (tasa de ataque: 92%). Todos los casos habían consumido arroz basmati y verduras agridulces (fracción etiológica: 100%). B. cereus se aisló tanto del arroz basmati servido durante la fiesta como de las muestras fecales.
DISCUSIÓN: La estrecha colaboración entre el propietario del pub y los responsables de salud pública y la posibilidad de analizar los restos de comida y las muestras de heces contribuyeron a prevenir nuevos casos.
Palabras clave: Bacillus cereus, síndrome emético, brote de origen alimentario
INTRODUCCIÓN
Bacillus cereus está distribuido de forma ubicua en el medio ambiente y puede aislarse en varios alimentos con almidón (por ejemplo, leche, arroz y pasta). La infección causa tanto enfermedades eméticas como diarreicas.
La toxina cereulide estable al calor causa el síndrome emético. Normalmente, se produce cuando el microorganismo crece en alimentos cocinados y almacenados a temperatura ambiente durante varias horas . La intoxicación emética se caracteriza por un periodo de incubación muy corto que oscila entre 0,5 y 6 horas, vómitos seguidos de diarrea después de 8 a 16 horas en aproximadamente un tercio de los casos . Por lo general, la enfermedad se autolimita en 24 horas. La carga real de los brotes de B. cereus es poco conocida, especialmente porque las cepas aisladas no siempre se catalogan. En Italia, en 2005, sólo 3 de los 230 brotes notificados a la red de vigilancia informatizada de enfermedades transmisibles se asociaron a B. cereus . En 2006, en Campania (sur de Italia), un brote de infección de origen alimentario afectó a 149 participantes en una recepción de boda. El alimento asociado a la enfermedad fue el queso ricotta (RR 3,58; IC del 95%: 1,72-7,48); B. cereus se aisló en muestras de queso ricotta recogidas en el proveedor de alimentos lácteos, pero no fue posible confirmarlo en el laboratorio porque no había restos de comida. Las principales lecciones aprendidas de esta investigación incluyeron el retraso en la notificación, la no utilización de un laboratorio de referencia con protocolos de diagnóstico para la investigación microbiológica de las enfermedades transmitidas por los alimentos, y las deficiencias en las medidas higiénicas de manipulación de los alimentos, en particular la refrigeración . Entre 2002 y 2009, en Piamonte (noreste de Italia), las autoridades sanitarias investigaron 803 brotes de transmisión alimentaria con un total de 3699 individuos enfermos; B. cereus fue responsable del 2,1% (nº = 76) de estos casos .
Informamos de un brote de transmisión alimentaria por B. cereus que se produjo durante una fiesta de cumpleaños en un pub de Bari (Puglia, sur de Italia). El 22 de enero de 2012 a las 16:30 horas, el propietario de un pub informó de un grupo de casos de emesis a la Autoridad Sanitaria Local. Los casos se dieron entre un grupo de amigos y familiares. Iniciamos una investigación para estimar la magnitud del brote, identificar el vehículo de contaminación y prevenir más casos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Investigación de campo
La investigación epidemiológica se llevó a cabo entre el 22 y el 24 de enero de 2012.
Realizamos un estudio de cohortes retrospectivo entre los invitados a la fiesta para identificar los factores de riesgo asociados a la enfermedad.
Definimos los casos como individuos que presentaban vómitos, náuseas, dolor abdominal o diarrea en las 24 horas siguientes a la consumición del almuerzo en el pub el 22 de enero. Administramos un cuestionario estandarizado para recoger información sobre: i) datos demográficos; ii) si estaban enfermos, tipo y comienzo de los síntomas; iii) alimentos consumidos en el almuerzo.
Calculamos las tasas de ataque específicas de los alimentos, los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza del 95 % (IC del 95 %), junto con los valores p mediante la prueba exacta de Fisher utilizando STATA- MP 10.1.
Investigación ambiental
Se dispuso de la lista de alimentos servidos durante la fiesta (arroz basmati, arroz rojo, arroz negro, lasaña, ragú, verduras agridulces, 2 pasteles de manzana). Se entrevistó al manipulador de alimentos en relación con la compra de alimentos, el proceso de preparación, el almacenamiento y los procedimientos de limpieza.
Investigación microbiológica
Las sobras de 3 tipos de arroz, lasaña, ragú y 2 pasteles estaban disponibles para el análisis microbiológico. Las muestras de alimentos se almacenaron a 4 ºC y se procesaron para el análisis bacteriológico en 24 horas. Las muestras se analizaron para detectar varios patógenos entéricos (B. cereus, Campylobacter, Clostridium perfringens, Enterobacteriaceae, E. coli, Listeria monocytogenes, Salmonella spp., Staphylococci) utilizando métodos de rutina . Se utilizó el medio selectivo de agar polimixina-huevo-yolkmannitol-azul de bromotimol (PEMBA) para aislar B. cereus .
Se recogieron muestras fecales de los casos en las 24 horas siguientes al inicio. Una parte de las muestras se refrigeró y se procesó en un plazo de 12 horas para detectar Salmonella spp., Shigella, Campylobacter, Vibrios y otros enteropatógenos utilizando métodos estándar . Para el aislamiento de B. cereus, se sembraron diluciones de muestras de heces en PEMBA.
En las investigaciones rutinarias de laboratorio de las sobras y las muestras de heces, no se realizaron pruebas de enterotoxinas estafilocócicas ni de la toxina emética de B. cereus. No se analizaron las muestras para detectar virus entéricos.
Declaraciones éticas
No se requirió aprobación ética para este estudio, ya que el objetivo principal de la investigación epidemiológica era identificar, caracterizar y controlar la enfermedad en respuesta a una amenaza inmediata para la salud pública (Ministerio de Sanidad italiano, Circolare n. 4 de 13/03/1998, Prot. 400.3/26/1189, disponible en www.salute.gov.it/malattieInfettive/archivioNormativaMalattieInfettive.jsp?menu=normativa). A todos los participantes se les explicó el objetivo de la investigación y su participación fue voluntaria. Se recogió el consentimiento informado verbal de los participantes o de los tutores de los menores implicados en el estudio mediante la primera pregunta del formulario de notificación de casos. Se realizaron pruebas de laboratorio siguiendo los procedimientos rutinarios de diagnóstico y tratamiento.
RESULTADOS
Descripción del brote
Identificamos 12 casos (mediana de edad: 41, rango: 15- 70) entre los 13 clientes (tasa de ataque: 92%) que almorzaron en el pub el 22 de enero a las 14:00 horas. La mediana del periodo de incubación fue de 2 horas (rango: 1-5 horas). Los casos empezaron a producirse el 22 de enero a las 15.00 horas y alcanzaron su punto máximo el 22 de enero a las 16.00 horas, con un último caso el 22 de enero a las 19.00 horas (Figura 1). El síntoma más frecuente fue el vómito (83%), seguido de las náuseas (75%), el dolor abdominal (50%) y la diarrea (42%). Ningún caso fue hospitalizado y no se registró ninguna muerte. Once casos se recuperaron en un día; sólo en un caso, la diarrea persistió durante 48 horas.
Estudio de cohortes
Las tasas de ataque específicas por alimentos para el arroz basmati y uno de los dos pasteles de manzana fueron del 100%, y los que habían consumido el pastel de manzana tenían 1,25 veces más probabilidades de enfermar (IC 95%: 0,81-1,94). Todos los casos habían consumido arroz basmati y verduras agridulces (fracción etiológica: 100%); por tanto, el RR no era calculable para ninguno de estos alimentos. Un individuo, que había consumido verduras agridulces pero no arroz basmati, no desarrolló síntomas (Tabla 1).
Resultados ambientales
El manipulador de alimentos preparó la comida en tres días distintos utilizando diferentes métodos de almacenamiento. En primer lugar, cocinó la lasaña, el ragú y las verduras agridulces 10 días antes y los congeló justo después de su preparación; los descongeló rápidamente utilizando el horno microondas antes de la comida. En segundo lugar, preparó pan, arroz basmati, arroz rojo y arroz negro el 20 de enero de 2012 a las 17:00 horas y los almacenó a temperatura ambiente > 22º C durante 24 horas después de la cocción; después, almacenó estos alimentos en un frigorífico a temperatura < 4º C. No recalentó los platos de arroz antes de su consumo. En tercer lugar, cocinó dos pasteles de manzana el 22 de enero, a primera hora de la mañana.
Resultados microbiológicos
En el cultivo de arroz basmati y en 2/5 muestras fecales creció B. cereus. Los alimentos y las muestras fecales fueron negativos para todos los demás patógenos analizados.
DISCUSIÓN
Los brotes de origen alimentario vinculados al consumo de alimentos en restaurantes y otros locales públicos siguen siendo un problema relevante en términos de salud pública, impacto económico y daño a la reputación del establecimiento comercial. Mejorar la eficiencia de las investigaciones de los brotes es fundamental para reducir las enfermedades y formular mejores estrategias de prevención .
Las características de este brote coinciden con los informes disponibles sobre brotes de origen alimentario causados por B. cereus . El corto periodo de incubación y el predominio de los vómitos sugieren una toxina emética. La distribución de los casos según el momento de aparición sugirió una fuente común de contaminación por una bacteria o una toxina. Se aisló B. cereus del arroz basmati y de muestras fecales.
La causa más probable del brote fue la mala manipulación y almacenamiento de los alimentos. Sin embargo, la fuente de contaminación del arroz basmati seguía sin estar clara. Probablemente, las esporas de B. cereus germinaron después de la cocción y la toxina emética se produjo durante las 24 horas siguientes a la temperatura > 22º C . No se disponía de ningún paquete de arroz crudo sin abrir o abierto para analizarlo, ya que todo el arroz había sido consumido específicamente durante la fiesta.
No analizamos las muestras para detectar la toxina emética de B. cereus. Junto con la incapacidad antes mencionada de identificar la fuente de contaminación del arroz basmati, esto representa la principal limitación de nuestra investigación. La identificación oportuna de B. cereus no hizo necesarias las pruebas de virus entéricos.
En este brote, la alerta inmediata por parte del propietario del pub contribuyó a prevenir más casos. A largo plazo, las medidas para prevenir los brotes de origen alimentario siguen siendo el control de los procedimientos de almacenamiento y las temperaturas, y asegurar el sistema HACCP . Las auditorías, incluidas las internas, son una de las herramientas de control oficial más innovadoras, aunque menos conocidas, entre las que contempla el Reglamento de la Comunidad Europea nº 882/2004, de 29 de abril de 2004 . El sistema de control interno y la colaboración en la notificación oportuna de sucesos a la autoridad competente por parte de los operadores alimentarios pueden prevenir la propagación de brotes de origen alimentario y contribuir a restablecer una buena imagen de los operadores de empresas alimentarias.
Recomendamos el cierre rápido del pub y la recuperación de las sobras para evitar la contaminación cruzada de los alimentos. La obtención rápida de las sobras y las muestras de heces nos permitió realizar investigaciones microbiológicas oportunas para aislar B. cereus. Dos días después de nuestra investigación y tras una inspección detallada del local, el propietario del pub recibió permiso para reabrirlo. Hasta donde sabemos, este es uno de los pocos informes sobre brotes de B. cereus en Italia .
Agradecimientos
Los autores están muy agradecidos a Salvatore Barbuti, que realizó el análisis microbiológico, a Maria Filomena Gallone y Rocco Guerra por su contribución a las entrevistas y, en particular, a Yvan Hutin por sus valiosos consejos sobre la descripción del brote.
Declaración de conflicto de intereses
Todos los autores no tienen intereses financieros relacionados con el material del manuscrito.
1. Bottone EJ. Bacillus cereus, un patógeno humano volátil. Clin Microbiol Rev 2010;23(2):382-98. DOI: 10.1128/CMR.00073-09
2. Anónimo. Opinión de la Comisión Técnica de Peligros Biológicos sobre el Bacillus cereus y otros Bacillus spp en los alimentos. The EFSA Journal 2005;175:1-48. Disponible en http://www.efsa.eu.int.
3. Kamga Wambo GO, Burckhardt F, Frank C, Hiller P, Wichmann-Schauer H, Zuschneid I, et al. The proof of the pudding is in the eating: an outbreak of emetic syndrome after a kindergarten excursion, Berlin, Germany, December 2007. Euro Surveill 2011;16(15):pii=19839.
4. Hedberg CW, Palazzi-Churas KL, Radke VJ, Selman CA, Tauxe RV. El uso de perfiles clínicos en la investigación de brotes de origen alimentario en restaurantes: Estados Unidos, 1982-1997. Epidemiol Infect 2008;136(1):65-72. DOI: 10.1017/S0950268807008199
5. Dierick K, Van Coillie E, Swiecicka I, Meyfroidt G, Devlieger H, Meulemans A, et al. Brote familiar fatal de intoxicación alimentaria asociada a Bacillus cereus. J Clin Microbiol 2005;43(8):4277-9. DOI: 10.1128/JCM.43.8.4277-4279.2005
6. Ghelardi E, Celandroni F, Salvetti S, Barsotti C, Baggiani A, Senesi S. Identification and characterization of toxigenic Bacillus cereus isolates responsible for two food-poisoning outbreaks. FEMS Microbiol Lett 2002;208(1):129- 34. DOI: 10.1016/S0378-1097(02)00450-0
7. Rizzo C, Luzzi I, Caprioli A, Ciofi degli Atti ML. Disamina dei dati nazionali disponibili in materia di zoonosi, con particolare attenzione ai focolai di tossinfezione alimentare (TA). Disponible en http://www.epicentro.iss.it/temi/veterinaria/pdf/zoonosi_tossinf.pdf
8. Panico MG, Caporale V, Agozzino E. Investigating on a foodborne outbreak: analysis of the critical points. Ann Ig 2006;18(3):191-7.
9. Zicari G, Gorrasi I, Di Gioia S, Rossi MV, Traversi D, Rivetti D, et al. Vigilancia de brotes de origen alimentario en la región del Piamonte, Italia (2002-2009). Ig Sanita Pubbl 2011;67(6):721-42.
10. Arcieri R, Dionisi AM, Caprioli A, Lopalco P, Prato R, Germinario C, et al. Detección directa de la enterotoxina de Clostridium perfringens en las heces de los pacientes durante un brote de intoxicación alimentaria. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;23(1):45-8. DOI: 10.1111/j.1574-695X.1999. tb01715.x
11. Hendriksen NB, Hansen BM. Diagnostic properties of three conventional selective plating media for selection of Bacillus cereus, B. thuringiensis and B. weihenstephanensis. Folia Microbiol (Praha) 2011;56(6):535-9. DOI: 10.1007/s12223-011-0079-0
12. Agencia de Protección de la Salud. Informes de los laboratorios a la Agencia de Protección de la Salud. Guía para laboratorios de diagnóstico. Agencia de Protección de la Salud; Londres (Reino Unido):2007.
13. Parlamento Europeo y Consejo. Reglamento (CE) nº 882/2004, de 29 de abril de 2004, sobre los controles oficiales efectuados para garantizar la verificación del cumplimiento de la legislación en materia de piensos y alimentos y la normativa sobre salud animal y bienestar de los animales. Diario Oficial de la Unión Europea N. 136 de 24.5.2006.