Discusión
En esta cohorte poblacional basada en la incidencia de 60 años en Noruega occidental, demostramos una reducción media de la esperanza de vida de 7.1 años y, en general, un aumento de casi tres veces en la tasa de mortalidad en la EM en comparación con la población general emparejada.
Nuestros hallazgos se corresponden con informes anteriores sobre la mortalidad de la EM, y con informes recientes de reducción de la supervivencia de 6-6,5 años en estudios similares en Canadá y España.2 4 18 La mediana de supervivencia desde el inicio de la enfermedad fue de 41 años en la EM, esto es más del doble de lo informado en el primer estudio sobre el tema en 1969 (17 años), lo que refleja una tendencia temporal hacia un fuerte aumento de la esperanza de vida.4 19 Al igual que otros, también encontramos que los pacientes con una edad más joven en el momento de la aparición tenían un mayor riesgo relativo de morir (RME más alta) que los pacientes con una edad más avanzada en el momento de la aparición.2 4 Las mujeres con EM tenían una esperanza de vida 5 años mayor (77,2 años) que los hombres con EM (72,2 años), independientemente de la medida desde el nacimiento o desde el inicio de la enfermedad. La misma diferencia de edad de género de 5 años en la esperanza de vida se encontró en la población general, lo que indica que la mayor edad de supervivencia encontrada en las mujeres con EM refleja la mayor edad de supervivencia encontrada en las mujeres en la población general. En nuestro estudio, la RME de las mujeres (2,9) fue significativamente mayor que la de los hombres (2,5), lo que confirma los datos de estudios anteriores.7 9 Un estudio nacional sueco descubrió un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular en las mujeres con EM, similar a un informe danés anterior.7 20 También se ha informado de que las mujeres con EMPP tienen un mayor riesgo en comparación con los hombres con EMPP.4 Si las mujeres con EM tienen realmente un mayor riesgo de mortalidad en comparación con los hombres, se justifican, por tanto, más estudios diseñados para investigar dicha diferencia. El riesgo cardiovascular global en la EM, estimado por la puntuación de riesgo cardiovascular de Framingham, se ha asociado recientemente con un aumento de la discapacidad y la progresión de la enfermedad.21 En lo que respecta a la investigación de las diferencias de género en la mortalidad, estaría justificado un mayor conocimiento del impacto de las disparidades vinculadas al género en los factores de riesgo cardiovascular y de estilo de vida, así como las estrategias de tratamiento y los mecanismos biológicos de la enfermedad.20 22
La esperanza de vida ha aumentado enormemente en la población general durante el siglo XX.23 En la mayoría de los países europeos, la esperanza de vida al nacer se situaba en torno a los 50 años a principios del siglo XX y ha aumentado hasta aproximadamente 75 años para los hombres y 81 años para las mujeres en el año 2000.23 Una razón importante para esta mejora de la supervivencia ha sido el marcado descenso de las enfermedades cardiovasculares en edades avanzadas observado durante las últimas décadas.24 Es probable que otros múltiples factores hayan contribuido también a este cambio, como la mejora general de la asistencia sanitaria, la mejor rehabilitación de las discapacidades, el desarrollo socioeconómico, el mejor tratamiento de los trastornos comórbidos, los avances médicos y los cambios en el estilo de vida (tabaquismo, dieta, ejercicio, consumo de alcohol). En particular, el descenso observado en el tabaquismo desde la década de 1970-1980 ha tenido un impacto favorable en la esperanza de vida.25
De acuerdo con el curso de la enfermedad en la EM, encontramos que los pacientes con EMRR sobrevivieron a los pacientes con EMSP en casi 7 años desde el nacimiento, y el riesgo de mortalidad (SMR) fue dos veces mayor en la EMSP en comparación con la EMRR. En consonancia con nuestros resultados, dos estudios anteriores informaron de observaciones similares.4 5 Por otra parte, encontraron edades de supervivencia similares en la EMRR y en la EMPP, lo que fue diferente de los hallazgos de nuestro estudio.
Si la mayor esperanza de vida y la menor tasa de mortalidad en la EMRR está/está influenciada por la disponibilidad de tratamientos modificadores de la enfermedad eficientes para la EMRR en comparación con la EMPP es actualmente desconocida.26 27
Los análisis de los patrones de DQO muestran que la EM fue la principal DQO en más de la mitad de los casos, en consonancia con los datos existentes.2 7 18 27 Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en cuanto al número de muertes por causas específicas entre géneros o cursos de la enfermedad. Asimismo, al estimar la mortalidad (SMR) de las muertes por causa específica no se encontraron diferencias significativas entre las dos poblaciones. Sin embargo, estos resultados están probablemente influenciados por el limitado tamaño de la muestra en cada categoría de causas de muerte enumeradas.
El principal punto fuerte de nuestro estudio fue la larga duración del seguimiento de una cohorte de incidencia basada en la población, que aumenta la probabilidad de que se produzca el resultado medido, así como la exhaustividad y la validez de los datos. El largo período de observación también mejora tanto la cantidad como la calidad de los datos sobre los riesgos concurrentes, ya que los problemas de salud pueden manifestarse en todas las etapas de la vida, aunque la aparición de problemas de salud aumenta más comúnmente con el envejecimiento. La principal limitación de nuestro estudio fue el limitado número de participantes. Otras limitaciones se limitaron principalmente a la falta de información sobre los factores del estilo de vida y las comorbilidades. El uso de DQO basados únicamente en los certificados de defunción tiene algunas limitaciones. Los médicos encargados de rellenar los formularios de los certificados de defunción no son en muchos casos el médico de cabecera del paciente y pueden carecer de información clínica relevante sobre la historia clínica del paciente. Hay variaciones en las prácticas de codificación y en la precisión en la identificación de la DQO.28 Además, la DQO que figura en los certificados de defunción ha mostrado discrepancias con el diagnóstico principal dado al alta hospitalaria en pacientes que habían sido hospitalizados durante su último año de vida y también se confirma raramente en la autopsia.29 El tiempo que transcurre desde el inicio hasta el diagnóstico de la EM ha disminuido en los últimos años, por lo que las tasas de incidencia de la EM al inicio de este estudio también podrían haberse subestimado. Se trata de un estudio de base poblacional que incluye a todos los pacientes con inicio de la enfermedad durante el periodo de estudio y puede incluir menos casos benignos en las primeras décadas y más casos de este tipo en los últimos años. Sin embargo, dado que la EM suele provocar un aumento de la discapacidad con el paso del tiempo, los casos benignos de las primeras décadas probablemente se diagnosticaron más tarde y se incluyeron en el seguimiento de 60 años, lo que limita este posible sesgo. La mejora de las herramientas y los criterios de diagnóstico, así como los avances en la atención sanitaria general, han hecho posible un diagnóstico más temprano de la EM, factores que podrían desempeñar un papel en la mejora observada en la supervivencia de la EM en las últimas décadas. Sin embargo, nuestros resultados son compatibles con la mayoría de los estudios anteriores en cuanto a la mejora de la esperanza de vida en la EM a lo largo del tiempo. Por lo tanto, se indica un efecto probable de las terapias de EM cada vez más eficaces y de la mejora de la atención general de la EM, lo que lleva a la reducción de las complicaciones de la EM en las etapas avanzadas de la enfermedad.30
Al estimar la RME general durante este período de seguimiento de 60 años, se registró una tasa de mortalidad casi tres veces mayor en la EM en comparación con la población general.9 Sin embargo, independientemente de que la RME se mida desde el inicio o desde el diagnóstico, se observó un aumento general significativo de la supervivencia en la EM en comparación con la población general durante todo el período de seguimiento de 60 años. Sin embargo, en el período más reciente (1997-2012), que mostró una RME similar (0,7) a la de la población general, los pacientes se encontraban en la edad adulta temprana, por lo que este resultado de la RME debe interpretarse con suma cautela. Estudiamos el curso natural de la EM, y es probable que la disponibilidad de terapias modificadoras de la enfermedad desde mediados de los años 90 no haya influido en nuestros resultados. Además, los datos incompletos sobre el tratamiento y la heterogeneidad de las estrategias de tratamiento habrían provocado sesgos en el efecto del tratamiento, si se analizara. Sin embargo, los resultados recientes de un ensayo pivotal de la primera terapia disponible de interferón beta 1b, mostraron una disminución de la mortalidad en el brazo de tratamiento activo 21 años después.31 El rápido desarrollo de nuevas terapias de la enfermedad en la EM y la mejora general del cuidado de los discapacitados durante las últimas décadas son, por lo tanto, prometedores para futuras mejoras de la supervivencia y la esperanza de vida en la EM.
Sin embargo, para estimar las tendencias futuras de la esperanza de vida con mayor precisión, es crucial facilitar y aprovechar los registros de la EM con información detallada sobre el uso del tratamiento modificador de la enfermedad, así como las comorbilidades y los factores de estilo de vida.