Posponer y acelerar la muerte: Eutanasia, tratamiento de prolongación de la vida y tratamiento paliativo con aceleración de la muerte
En los cuidados paliativos, especialmente en los cuidados al final de la vida, de vez en cuando las opciones disponibles podrían parecer entre las alternativas de prolongación de la vida y las de aceleración de la muerte. Sin embargo, debería indicarse que se trata de elecciones entre alternativas para prolongar la vida y otras orientadas a la calidad de vida. En los cuidados paliativos, así como en otros campos de la práctica médica, lo mejor es que un determinado tratamiento consiga tanto prolongar la vida como mejorar la calidad de vida, y actualmente los expertos en la materia confían en conseguir ambas cosas, ya que en la mayoría de los casos las opciones destinadas a mejorar o mantener la calidad de vida también prolongan la vida como, por así decirlo, un efecto secundario. Sin embargo, lógicamente, y en pocos casos en la realidad, una elección centrada en la calidad de vida puede acelerar la muerte como efecto secundario, y puede que no haya ninguna otra opción mediante la cual se pueda conseguir una calidad de vida tolerable sin acelerar la muerte. En esta situación, la ética de los cuidados paliativos da prioridad a la calidad de vida en lugar de a la prolongación de la vida en virtud del principio de beneficencia relativizada. Cuando los expertos en cuidados paliativos declararon que los cuidados paliativos «no aceleran ni posponen la muerte», refiriéndose a la intención, no a los efectos, como se ha explicado anteriormente (OMS, 1990, 2002), querían decir que los cuidados paliativos centran su atención en la calidad de vida, al tiempo que no intervienen intencionadamente en la duración de la esperanza de vida y no se comprometen a prolongar la vida de forma fútil ni a practicar la eutanasia, al tiempo que recomiendan el control del dolor, incluso con el consiguiente aceleramiento de la muerte. A continuación se explicarán con un poco más de detalle estos tres tipos de alternativas asociadas al aceleramiento de la muerte.
En primer lugar, la eutanasia, definida como «aceleración activa de la muerte con fármacos», suele considerarse una acción típica que prioriza la calidad de vida en sacrificio de la duración de la misma. La posición negativa de los expertos respecto a la legalización de la eutanasia se basa, por tanto, no sólo en la prioridad de la calidad de vida, sino también en el principio de proporcionalidad: «con el desarrollo de los modernos métodos de cuidados paliativos, la legalización de la eutanasia voluntaria es innecesaria», y actualmente «existe una alternativa practicable a la muerte con dolor». Es decir, en casi todos los casos debe existir una alternativa mejor que la eutanasia, mejor porque mejora y mantiene la calidad de vida al aliviar el dolor intolerable, sin acelerar la muerte como la eutanasia. Así pues, los expertos muestran su confianza en su habilidad en los métodos de control del dolor actualmente disponibles. Esto indica que la conclusión negativa a la que se ha llegado respecto a la eutanasia se basa no sólo en principios éticos, y especialmente en el principio de proporcionalidad, sino también en la situación de la medicina paliativa en este momento; y que, teóricamente hablando, debe decirse que la eutanasia es éticamente permisible cuando otras alternativas no pueden aliviar el sufrimiento intolerable.
En segundo lugar, se utiliza explícitamente el principio de proporcionalidad respecto a cuándo deben retirarse las intervenciones de soporte vital: «La medicina llega a un límite cuando todo lo que puede ofrecer es una prolongación de la función, que es percibida por el paciente como una prolongación de la muerte en lugar de una mejora de la vida», es decir, «interrumpir el uso de las técnicas de prolongación de la vida cuando su aplicación impone al paciente una tensión o un sufrimiento desproporcionados con respecto a los beneficios que pueden obtenerse de ellas» (OMS, 1990). Es decir, la intervención de soporte vital debe retirarse cuando la vida se prolonga en vano sin ningún contenido positivo, es decir, con sufrimiento por sensación de vacío, o incluso con síntomas angustiosos.
Aquí la retirada del soporte vital evitará, por un lado, al menos el sufrimiento continuo, es decir, la vida con una calidad de vida intolerable, y en este sentido pasivo puede decirse que mejora la calidad de vida del paciente. En el sentido positivo, por otro lado, la retirada puede mejorar en algunos casos la calidad de vida actual del paciente, aunque en otros casos puede no hacerlo e incluso perjudicarla sin algún tratamiento adicional. Por ejemplo, la nutrición y la hidratación artificiales suelen resultar gravosas para los pacientes en fase terminal, cuyo metabolismo se ha ralentizado debido al debilitamiento total, y su retirada les reconforta. Por el contrario, la retirada de un respirador a un paciente que lo necesita para vivir no sólo pondrá fin a su vida, sino que también hará que se asfixie a menos que se le administre un tratamiento paliativo adicional (dosis de analgésico opiáceo). Así pues, existen dos subtipos de retirada del soporte vital: el primer tipo mejora la calidad de vida en sentido positivo y en sentido pasivo, como en el primer caso, mientras que el segundo tipo mejora la calidad de vida sólo en sentido pasivo, como en el segundo caso.
Además, es posible realizar un análisis similar en relación con la suspensión del soporte vital, y aunque podría parecer más fácil suspender el tratamiento para prolongar la vida que retirarlo una vez iniciado, se ha propuesto y aceptado ampliamente el principio de equivalencia, según el cual retirar el tratamiento no es éticamente diferente de suspenderlo. La resistencia entre los profesionales de la medicina al principio de equivalencia presumiblemente se produce sobre todo en relación con el segundo subtipo y no con el primero, y la resistencia no se ha disuelto del todo, dependiendo de la cultura en la que se realice la evaluación.
En tercer lugar, los expertos no se oponen y, por el contrario, recomiendan el mantenimiento del control del dolor incluso si el acortamiento de la vida va a estar asociado a ello: «Por tanto, no hay excusa para no utilizar adecuadamente los métodos disponibles para controlar el dolor. Si el acortamiento de la vida es consecuencia del uso de dosis adecuadas de un fármaco analgésico, no es lo mismo que acabar intencionadamente con la vida por sobredosis. Cualquier aceleración de la muerte que esté relacionada con medidas adecuadas de control del dolor significa simplemente que el paciente ya no podía tolerar la terapia necesaria para una vida soportable y digna». Aquí también se utiliza la proporcionalidad, pues una vida más corta sin dolor es mejor que una vida más larga con dolor intolerable, y si los profesionales no optan por el control del dolor por miedo a acortar la vida, esto dejará al paciente con dolor.
Resumiendo, el primer y tercer tipo implican una intervención activa, mientras que el segundo tipo es pasivo; el primer tipo y el segundo subtipo implican una mejora de la calidad de vida en sentido pasivo, mientras que el tercer tipo y el segundo subtipo implican una mejora de la calidad de vida en sentido positivo. Desde el punto de vista ético, los tipos de casos que implican una mejora de la calidad de vida sólo en el sentido pasivo deben ser tratados con más cautela que los que la implican en el sentido positivo, ya sea activo o pasivo.