El caso
CDC/Jennifer Hulsey Una mujer de 67 añosde edad con un historial médico significativo de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica en fase 3 fue hospitalizada recientemente por una neumonía adquirida en la comunidad y tratada durante 5 días con moxifloxacino. En la semana siguiente a esta hospitalización, empezó a tener diarrea acuosa y se descubrió que tenía diarrea por Clostridioides difficile. Fue tratada con 10 días de vancomicina oral para su infección por C. difficile (CDI). Aproximadamente 3 semanas después, volvió a presentar diarrea acuosa con algunos calambres abdominales y tiene un recuento de leucocitos de 22,4.
Preguntas clínicas clave
¿Cuándo se considera que C. difficile es recurrente?
Dr. John Bell
C. difficile se considera recurrente cuando un paciente experimenta la aparición de síntomas y tiene una prueba positiva en el período de 2 a 8 semanas después de la resolución de los síntomas del episodio anterior que se había confirmado con una prueba positiva.1
¿Cuál es la tasa de recurrencia de C. difficile?
De los pacientes a los que se les diagnostica inicialmente C. difficile, alrededor del 20%-35% desarrollan una recurrencia de su infección, y de los que experimentan una recurrencia, aproximadamente el 40%-60% experimentarán una segunda recurrencia.2
¿Cuáles son los factores de riesgo para la recurrencia de C. difficile?
Los factores de riesgo para la recurrencia de C. difficile incluyen la edad avanzada (más de 65 años), el sexo femenino, la etnia caucásica, el uso continuado de antibióticos, el uso simultáneo de inhibidores de la bomba de protones y una enfermedad inicial más grave.
Además, recibir quimioterapia antineoplásica, ser receptor de un trasplante de órganos, la enfermedad renal crónica, la enfermedad inflamatoria intestinal, la hipogammaglobulinemia u otra inmunodeficiencia, así como estar expuesto a un adulto infectado o a un bebé portador de C. difficile han sido factores de riesgo de enfermedad recurrente. Todavía existe cierto grado de controversia sobre el papel de los inhibidores de la bomba de protones como factor de riesgo.2
¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la infección inicial por C. difficile?
Las recientes directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomiendan tratar una CDI inicial con un ciclo de 10 días de vancomicina o fidaxomicina oral en lugar de metronidazol. Este cambio se basa en un análisis combinado de dos grandes ensayos controlados aleatorios que demostraron mejores tasas de respuesta clínica con vancomicina, en comparación con metronidazol (81,1% frente a 72,7%; P = 0,002).1,3
¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la primera recurrencia?
Dr. Ali Farkhondehpour
Los datos son en general limitados en el tratamiento de la primera recurrencia de la CDI. Las directrices de la IDSA recomiendan que una primera recurrencia de la CDI puede ser tratada con vancomicina oral seguida de un régimen cónico y en pulsos o con un curso de 10 días de fidaxomicina. Si se utilizó metronidazol en el primer episodio, puede utilizarse un ciclo de 10 días de vancomicina.1
¿Cuáles son las opciones de tratamiento para las segundas y subsiguientes recurrencias?
Las segundas o subsiguientes recurrencias de CDI pueden tratarse con vancomicina oral como régimen de dosis cónico y pulsado o con fidaxomicina como se ha descrito anteriormente, pero esto se basa en la baja calidad de la evidencia.
Las directrices de la IDSA recomiendan encarecidamente el trasplante de microbiota fecal (FMT) para los pacientes que tienen dos o más recurrencias de C. difficile y en los que el tratamiento antibiótico estándar no ha tenido éxito. El TFM ha demostrado altas tasas de eficacia del 80%-90% para la remisi?n cl?nica de la CDI recurrente.