Autor: Dustin Leigh, M.D.
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Queja principal: «Me duele la boca y el cuello»
HPI: varón de 20 años de edad, de habla hispana, sin antecedentes de HPM. El paciente acudió inicialmente a un Servicio de Urgencias comunitario a las 03:00 horas para ser evaluado por un dolor de cuello.
El paciente refirió el inicio del «dolor de boca» aproximadamente 5-6 días antes del día de la evaluación. Notó una progresión constante de la intensidad del dolor con una rápida progresión en las 24 horas anteriores a la evaluación. En las últimas 24 horas notó la aparición de un eritema en la piel anterior del cuello con hinchazón asociada. Varias horas antes de su llegada intentó tumbarse y sintió que le costaba más de lo habitual respirar. A su llegada al servicio de urgencias, el paciente estaba alerta, pero parecía muy angustiado, con un dolor de 10/10 en la región submandibular derecha y en la parte anterior del cuello. Decía que el dolor se exacerbaba con la rotación del cuello, la protrusión de la lengua y el habla. Negó babeo, dificultad respiratoria, traumatismo cervical, otras adenopatías, fiebre, escalofríos o evento similar en el pasado.
FM/SH/ROS: No contributivo
Signos vitales: 38,2, FC 120’s, Tensión arterial 155/82, RR 28, SpO2 98% en AR.
En la exploración el paciente estaba alerta pero con importante malestar. Estaba sentado a la derecha y diaforético. El examen del cuello reveló una hinchazón significativa de la parte superior anterior del cuello; mayor a la derecha que a la izquierda; exquisitamente sensible a la palpación. Eritema cutáneo suprayacente que es cálido; no había crepitación, fluctuación ni induración. La lengua aparecía elevada con edema sublingual y acumulación de secreciones. No hay estridor. Vías respiratorias bajas despejadas.
Alcance PN: Epiglotis edematosa con cuerdas visibles y vía aérea patente
Laboratorio: Glóbulos blancos 23.000; neutrófilos 22.000.
Imagen: TAC con angiografía: dos colecciones de líquido submandibular, la mayor de 3,3 cm x 1 cm.
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Curso clínico: Durante su estancia en el servicio de urgencias de la comunidad, había seguido manteniendo la vía aérea y manejaba sus secreciones. Con la preocupación por la infección del cuello del espacio profundo se inició la reanimación con fluidos y Unasyn. Ante la previsión de una progresión del compromiso de la vía aérea, se consultó con un ORL de un centro académico. De acuerdo, el paciente fue trasladado, pasando directamente al quirófano para realizar una traqueotomía despierto. Una vez obtenida la estabilidad de las vías respiratorias, la exploración reveló una purulencia procedente del molar nº 18 con perforación del paladar lingual. El paciente fue finalmente sometido a una extracción dental, drenaje transoral de los espacios sublingual y submandibular con drenaje oral continuado e ingreso para monitorización y antibióticos intravenosos.
Angina de Ludwig
Con la llegada de los antibióticos la mortalidad superó el 50%. Con la mejora de los cuidados dentales, las infecciones del espacio profundo son un hecho poco frecuente. Sin embargo, cuando están presentes, representan un reto de diagnóstico con potencial de resultados fatales.
La angina de Ludwig fue descrita por primera vez en 1836 por el médico alemán Wilhelm Frederick von Ludwig como una celulitis gangrenosa progresiva rápida y frecuentemente fatal y un edema de los tejidos blandos del cuello y del suelo de la boca. Antes de los antibióticos, el edema solía provocar la obstrucción respiratoria y la muerte; de ahí que se añadiera el término angina a la descripción, que surge de angere, que significa «estrangular».
El término «Ludwig» se aplica a menudo a las infecciones del espacio profundo del cuello, pero debería limitarse a aquellas infecciones que son: bilaterales, implican el espacio submandibular (incluyendo los espacios sublingual y submilohioideo), se originan en el suelo de la boca, y se asocian con una rápida propagación; a menudo con una celulitis musculosa.
¿Cómo se presentan estos pacientes?
Lo más frecuente es que estos pacientes se presenten con dolor de garganta (73%) seguido de odinofagia (62,8%). La hinchazón del cuello, el dolor de dientes, la disfagia, la disnea, la fiebre y el malestar son las quejas más comunes. La hinchazón del cuello y la lengua protuberante o elevada se observan en la gran mayoría. El estridor, el trismo, la cianosis y el desplazamiento de la lengua sugieren una crisis inminente de las vías respiratorias. En los casos avanzados puede haber edema e induración de la parte anterior del cuello, a menudo con celulitis. Los primeros signos y síntomas de obstrucción pueden ser sutiles. El compromiso de las vías respiratorias es siempre sinónimo del término angina de Ludwig, y es la principal causa de muerte. Por lo tanto, el manejo de la vía aérea es la principal preocupación terapéutica
Sólo es un absceso ¿no? Por qué la preocupación?
Para entender esta condición es clave una revisión de la anatomía. Muchos de los abscesos subcutáneos que tenemos en el Servicio de Urgencias son fluctuantes con secreción purulenta. ¿Por qué no ocurre esto en el de Ludwig? La capa superficial de la fascia cervical profunda (SLDCF) es una estructura esencial para entender las infecciones del espacio profundo del cuello. La SLDCF suele formar el margen exterior de las infecciones odontogénicas del espacio profundo del cuello. La tenacidad de esta fascia impide la salida de pus hacia la piel hasta que las infecciones del cuello son bastante tardías. El resultado es que, debido a la barrera del SLDCF, las infecciones se expandirán hasta el punto de descender hacia el mediastino, ascender a la faringe lateral y a los espacios masticadores, o se expandirán hasta el punto de causar una obstrucción de las vías respiratorias. Comprender el SLDCF es esencial para entender la vía de infección. Clínicamente, esto significa que se puede ver una celulitis importante, ocasionalmente con líquido serosanguíneo, pero sin pus franco. La imagen sagital de la figura siguiente destaca esta fascia en rojo:
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El espacio submandibular está limitado por la mucosa oral del suelo y por debajo por la capa superficial de la fascia cervical profunda; ésta se extiende desde la mandíbula hasta el hueso hioides. Los músculos miolohioideos dividen el espacio en los espacios sublingual (superior) y submaxial (inferior).
¿Dónde se originan las infecciones?
Las revisiones de los cultivos han demostrado una infección odontogénica en aproximadamente el 60-85% de los que tienen esta presentación.
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Estas son frecuentemente polimicrobianas y la mayoría están relacionadas con el segundo o tercer molar mandibular. Otras fuentes son los abscesos periamigdalinos o parafaríngeos, la fractura mandibular, las laceraciones/perforaciones orales o la sialodentitis submandibular. Entre los factores predisponentes se encuentran: las cargas dentales, el tratamiento dental reciente, las enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, la desnutrición, el alcoholismo, el compromiso del sistema inmunitario como el SIDA, y el trasplante de órganos y los traumatismos; hasta el 50% no tienen un lugar de origen identificable. Aunque en la superficie de la mucosa oral o nasofaríngea pueden estar presentes entre 50 y 100 especies bacterianas, la infección típica del espacio cervical profundo incluye, por término medio, cinco o seis tipos de bacterias. Dado que 2/3 de estas infecciones implican a un organismo productor de betalactamasas, los agentes antimicrobianos más eficaces incluyen amoxicilina/clavulanato, ticarcilina/clavulanato, cefoxitina, carbapenem o clindamicina.
Curso típico
Sin intervención, las complicaciones pueden ser graves y potencialmente mortales con riesgo de obstrucción de las vías respiratorias superiores, mediastinitis descendente, empiema pleural, pericarditis, trombosis de la vena yugular, shock séptico y pseudoaneurisma carotídeo. Éstos pueden presentarse y avanzar con una rapidez asombrosa (Wang et al), pero generalmente pueden evitarse mediante un reconocimiento temprano y un tratamiento agresivo.
Manejo
El reconocimiento temprano de la enfermedad es de suma importancia. El pilar del tratamiento es asegurar la vía aérea, la terapia antibiótica y, a menudo, el drenaje quirúrgico por parte de OMFS u ORL.
El manejo médico de estos pacientes debe comenzar rápidamente con el acceso intravenoso, la reanimación con líquidos y la administración de antibióticos por vía intravenosa. El tratamiento antibiótico debe administrarse de forma empírica y adaptarse a los resultados del cultivo y la sensibilidad.
La tomografía computarizada es la modalidad de imagen de elección para el diagnóstico de las infecciones del espacio cervical profundo.
El compromiso de las vías respiratorias no debe tomarse a la ligera, ya que estas infecciones pueden progresar rápidamente. Casos descritos como «vía aérea peligrosa». La compresión directa de la vía aérea puede llegar por el desplazamiento de la lengua en sentido posterior o secundario a un edema laríngeo. Estos pacientes deben ser manejados como presunta vía aérea difícil y son un reto incluso cuando están en un entorno de quirófano relativamente controlado. En varios estudios, hasta el 75% de los pacientes con angina de Ludwig requirieron una traqueotomía. En un estudio en el que se revisaron 20 intentos de intubación oral, 11 resultaron fallidos, con vías aéreas que requerían una traqueotomía emergente. Involucrar tempranamente a nuestros colegas de Anestesia y ORL.
Muchas infecciones profundas de la cabeza y el cuello requieren una intervención quirúrgica en forma de incisión y drenaje. Muchos sostienen que cuando hay un absceso en el cuello profundo, el drenaje quirúrgico es obligatorio. Dependiendo de la serie, el drenaje quirúrgico es necesario en el 10% al 83% de los pacientes que presentan infecciones del espacio profundo del cuello.
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