Se determinó la tolerancia digestiva al maltitol (Cerestar Cereal, Bruselas, Bélgica) y a la sacarosa en voluntarios sanos en un estudio cruzado, aleatorizado y a doble ciego. Los productos de prueba eran idénticos excepto por su ingrediente de carbohidrato añadido y fueron suministrados por Cerestar, Vilvoorde R&D Centre, Bélgica. El maltitol y la sacarosa se utilizaron como únicos edulcorantes en barras de chocolate con leche idénticas en apariencia, color y sabor. La barra de 100 g contenía 42 g de edulcorante a granel como sacarosa (S) o maltitol (M) (4-O-D-glucopiranosil-D-sorbitol). Ambas barras de chocolate con leche de 100 g contenían 35 g de grasa, 21 g de proteína y 2 g de lactosa. Los niveles de dulzor no se ajustaron mediante la adición de un edulcorante intenso. Las barritas tenían envoltorios idénticos, que se distinguían por códigos que no fueron revelados a los investigadores hasta después de la finalización del estudio. Las barritas de chocolate se consumieron de forma ocasional y regular.
Sujetos
En este estudio se incluyeron doce voluntarios (todos varones, con edades comprendidas entre los 18 y los 45 años), con un peso corporal medio±10% de su peso ideal (71±2 kg, media±d). Ninguno tenía antecedentes de enfermedad gastrointestinal, ni uso de antibióticos o laxantes en los 3 meses anteriores. Todos ellos eran absorbentes de lactosa según la prueba de aliento de H2 tras la ingestión de 50 g de lactosa en agua. Dieron su consentimiento informado para el protocolo, que fue aprobado por el Comité Consultivo para las Personas involucradas en la Investigación Bioquímica (CCPPRB) de Saint-Germain-en-Laye (78104, Francia).
Diseño experimental
La tolerancia al maltitol se evaluó durante dos períodos de prueba, separados por al menos 15 días, cada uno de los cuales correspondía a diferentes patrones de consumo de maltitol (Figura 1).
Diseño experimental que muestra el consumo ocasional y regular de maltitol (MAL) y sacarosa (S). En los dos patrones de consumo, se aumentaron las dosis diarias de azúcar hasta que se produjo diarrea y/o un síntoma de grado 3.
En el primer periodo, el consumo de maltitol fue ocasional, es decir, se probó una dosis de maltitol y sacarosa al azar los martes y jueves de cada semana durante 10 semanas. Así, para evitar cualquier adaptación, las siguientes ingestas de maltitol estuvieron separadas por un mínimo de 5 días, con un número de ingestas al día entre 3 y 6. La dosis inicial fue de 10 g al día (es decir, dos tabletas de chocolate). Cada semana consecutiva, la dosis diaria de azúcar se incrementó en 10 g hasta que se produjo una mala tolerancia digestiva, definida como diarrea y/o un síntoma de indigestión de grado 3 (es decir, grave). Esta dosis se definió como la dosis umbral (DT).
En el segundo periodo, se pidió a los sujetos que consumieran el mismo azúcar (ya sea maltitol o sacarosa) todos los días según un programa cada vez más intensivo que duraba un máximo de 9 días; de la misma manera, consumían el otro azúcar después de un periodo de lavado de 2 semanas. De este modo, el consumo de maltitol se inició con precaución y se incrementó gradualmente en los días siguientes. La primera dosis fue del 25% de la TD definida en el primer periodo, aumentando al 33, 50, 66 y 75% de esta dosis. Según el programa, los sujetos alcanzaron la TD encontrada en el primer periodo el 6º día de cada parte de 9 días del segundo periodo. Después, esta dosis más 10, 20 y 30 g extra fue consumida por cada sujeto en los días 7, 8 y 9, respectivamente. Al igual que en el primer periodo, se indicó a los sujetos que interrumpieran la ingesta de azúcar si se producía diarrea y/o un síntoma de grado 3.
El día 6 de cada periodo de 9 días de consumo de maltitol y sacarosa, se realizó una prueba de aliento de H2 que se repitió 2 semanas después de finalizar el segundo periodo de administración. Basalmente y a intervalos de 60 minutos hasta las 10 h o la vuelta al valor basal tras el despertar, se recogieron muestras alveolares finales y se analizaron para H2 utilizando una célula electroquímica (GMI, Renfrew, Reino Unido). Quince días después de la conclusión del estudio, se evaluó de nuevo la excreción de H2 en el aliento antes y después de la ingestión de maltitol de la misma manera que en las pruebas de aliento de H2 anteriores. Se esperaba que esta última prueba de aliento mostrara una mayor excreción de H2 que la medida para la misma carga diaria durante el consumo crónico de maltitol. En los tres días en que se realizaron las pruebas de aliento, se estandarizaron las comidas y se tuvo especial cuidado para que el momento de la ingesta de la comida y de la barra de chocolate fuera idéntico. Las concentraciones de hidrógeno y metano en las muestras de aliento se determinaron simultáneamente con cromatografía de gases Microlyser (Quintron Instrument Company, Milwaukee, WI, EE.UU.) utilizando una columna de tamiz molecular (12′ Hysep Q, malla 60/80; Quintron Instrument Co.).
En los días de administración de azúcar en ambos períodos (a) se instruyó a los sujetos para que no consumieran azúcar al principio o al final del día, es decir, como desayuno sustitutivo o como merienda nocturna. Lo ideal era que los sujetos incorporaran el consumo a sus hábitos dietéticos normales. También se pidió a los sujetos que repartieran su consumo de chocolatinas durante el día en tres o seis tomas. b) Se pidió a los sujetos que evitaran el consumo elevado de ciertos alimentos conocidos por favorecer los síntomas abdominales o que contienen alcohol de azúcar: judías blancas, cebollas, coles, coles de Bruselas, chucrut, pasas, plátanos, albaricoques, manzanas, zumo de ciruela, manzana, uva, pan integral, pan de salvado, salvado, cereales de desayuno, leche y productos lácteos (queso fresco, yogures, cualquier tipo de queso, nata, crema de leche, bollería de nata, platos preparados no caseros, chocolate con leche, caramelos, galletas no caseras) y productos «light». c) Se pidió a los sujetos que rellenaran una tarjeta de diario que contenía lo siguiente: horario de las comidas diarias, horario y número de chocolatinas ingeridas, aparición de los siguientes síntomas: borborigmos, exceso de flatos, dolor abdominal, estómago distendido, náuseas, vómitos, fiebre, sensación de saciedad, disminución del apetito, dolor de cabeza, insomnio, sed y saturación de pastillas. Cada síntoma se calificó como 0 (ninguno), 1 (leve), 2 (moderado) y 3 (grave); una gradación de 3 indica que se debe evitar el producto en el futuro. La diarrea se definió como tres o más deposiciones al día. Esta tarjeta fue comprobada por el investigador en presencia del voluntario en la unidad a las 07.00 horas de cada día de administración.
Cálculos y estadísticas
En ambos períodos, se definió la dosis de aparición de cada síntoma como la primera dosis a partir de la cual un síntoma fue calificado por un sujeto. Para cada sujeto, se calculó una puntuación total que era igual a la suma de las puntuaciones de cada síntoma en la tarjeta de autoevaluación. Así, se calculó una puntuación acumulada a lo largo de las semanas y de los días, tanto para los períodos de consumo ocasional como para los regulares. En cuanto a la puntuación total acumulada, el maltitol y la sacarosa se compararon mediante una prueba de rango con signo de Wilcoxon. En cuanto al síntoma de diarrea, se evaluó la incidencia para comparar el maltitol y la sacarosa utilizando una prueba de chi-cuadrado.
Se tabularon las dosis de mala tolerancia digestiva definidas como DT para el primer periodo y para cada parte de 9 días del segundo periodo. Las registradas para el maltitol se compararon entre los dos períodos mediante una prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Si un sujeto alcanzaba la TD definida anteriormente sin experimentar algunos de los síntomas, se asumía que estos síntomas habrían aparecido con la dosis del siguiente paso. De este modo, se calculó la dosis media de aparición de todos los síntomas en los 12 sujetos.
La excreción de hidrógeno se cuantificó utilizando un método trapezoidal para calcular el área bajo la curva discontinua de la concentración de H2 en la respiración. Los volúmenes tidales se determinaron a partir del nomograma de Radford (Radford et al, 1954) y los datos se expresaron en mililitros por 10 h (Solomons et al, 1977). Las tres mediciones de la prueba de respiración H2 se compararon mediante una prueba de rango con signo de Wilcoxon. Un valor P inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los resultados se expresaron como media±s.d.