Una breve guía para solucionar el circuito del marcapasos

Este tema hace frecuentes apariciones en los trabajos pasados. Todas las preguntas de marcapasos acabaron en la sección de UCI Cardiotorácica, por decisión arbitraria del autor de la página.

• Pregunta 2 del primer trabajo de 2016
• Pregunta 29 del segundo trabajo de 2013
• Pregunta 28 del primer trabajo de 2013
• Pregunta 8.2 del segundo trabajo de 2010
• Pregunta 10.1 del segundo trabajo de 2009
• Pregunta 3 del segundo trabajo de 2004

Problemas potenciales de la estimulación:

Fallo de salida: no se produce un pico de estimulación

Fallo de captura: los picos de estimulación no producen complejos QRS

Subdetección: el marcapasos estimula de forma asincrónica a pesar de la presencia de ondas P evidentes

Superdetección: fallo en la estimulación a pesar de una bradicardia evidente

Transmisión cruzada: fallo en la estimulación DDD; el pico de estimulación auricular es confundido con un QRS por el cable ventricular

Taquicardia de bucle sin fin: el cable auricular confunde la despolarización ventricular con la actividad auricular

Mantenimiento diario del marcapasos

Cuidado de los cables epicárdicos:

• Los cables de marcapasos deben vendarse al menos cada 72 horas
• Cuando se manipulen los cables de marcapasos epicárdicos, deben usarse siempre guantes para evitar la microelectrocución
• Los cables que no se utilicen deben enrollarse en una gasa estéril
• Los cables que se utilicen deben fijarse con cinta adhesiva al abdomen del paciente

Evaluación mínima diaria de la caja y los cables:

• Evaluación del sitio de la herida
• Comprobación de la conexión del cable de estimulación
• Medir y documentar la longitud del cable en cada turno de enfermería
• Anotar la posición de los cables en la RX diaria
• Comprobar la batería del generador de impulsos

Evaluación mínima diaria del paciente estimulado:

• Ecograma de 12 derivaciones
• Comprobación del ritmo y la frecuencia subyacentes (apagar el marcapasos durante unos segundos)
• Comprobación de la sensibilidad
• Comprobación del umbral de estimulación
• Revisión del modo de estimulación (¿está adecuadamente seleccionado?)

Comprobaciones ocasionales (no diarias):

• Las menciona el colegio en la pregunta 2 del primer trabajo de 2016. Según la respuesta modelo, no es necesario comprobarlos diariamente.
• Ritmo máximo de seguimiento:el ritmo auricular máximo al que un marcapasos emitirá un estímulo de estimulación ventricular tras cada latido auricular detectado; es decir si las aurículas van a 130 lpm y el MTR del marcapasos está ajustado a 120, no se estimulará con más frecuencia de 120.
• Intervalo AV: el intervalo que sigue a un latido auricular estimulado o detectado antes de que se emita un impulso de estimulación ventricular. Es decir, el tiempo que el marcapasos espera hasta que decide que el latido no se ha conducido a través del nodo AV.
• Periodo refractario auricular post ventricular (PVARP) es un periodo refractario del marcapasos, destinado principalmente a evitar la detección de ondas P retrógradas; impide que el marcapasos envíe otro impulso demasiado cerca del último QRS, para no producir un fenómeno R-on-T.

Cómo comprobar el umbral de sensibilidad

En resumen:

• Ponga el marcapasos en modo VVI, AAI o DDD (es decir. la actividad cardíaca endógena debe inhibir el marcapasos.)
• Configure la salida lo más baja posible; no quiere tener ningún fenómeno de R en T – sólo necesita ver los picos de marcapasos.
• Cambie la frecuencia a una que sea mucho más baja que la frecuencia nativa de los pacientes
• Aumente el valor de sensibilidad hasta que no se detecte ninguna actividad cardíaca
• Ahora, siga disminuyendo la sensibilidad hasta que el marcapasos detecte cada onda p o intervalo QRS.
• Este valor mínimo de sensibilidad es el umbral de sensibilidad.
• La mayoría de las veces, se tiende a dejar la sensibilidad bajada a la mitad del umbral de sensibilidad para asegurar que la actividad eléctrica cardíaca se detectará incluso si la punta del electrodo crece en exceso con la suciedad.
• Si baja el valor de la sensibilidad más que eso, corre el riesgo de sobredetección. La sobredetección se describe con mayor detalle en otro lugar; brevemente, se trata de una inhibición inadecuada de la estimulación en respuesta a algún tipo de señales triviales no cardíacas, como el amistoso zumbido del microondas cercano.

En detalle:

Cómo encontrar el umbral de estimulación («Umbral de captura»)

Para encontrar la corriente mínima necesaria para la captura, se puede realizar una sencilla maniobra:

• Ajustar el marcapasos muy por encima de la frecuencia nativa, de forma que la cámara de interés esté siendo estimulada continuamente.
• Empezar a reducir la salida hasta que un complejo QRS ya no siga a cada pico de estimulación.
• La salida a la que hay una captura incompleta es el umbral de captura.
• Típicamente, uno podría querer establecer la salida a aproximadamente el doble del umbral de captura.

Un enfoque sistemático para la resolución de problemas del marcapasos temporal

Comience con la caja.

• ¿Está siquiera encendido?
• ¿Se está agotando la batería?
• ¿Se han desprendido los cables del generador de impulsos?
• ¿Están conectados los cables?
• ¿Se ha arrancado el cable de marcapasos temporal en el transcurso de un cuidado reciente de la zona de presión?
• ¿Se han desplazado los electrodos epicárdicos? ¿Está la punta del electrodo transvenoso contoneándose inútilmente en el venículo?
• ¿Hay alguna sacudida extraña en los músculos de la pared torácica del paciente? ¿Está el ventilador mostrando algún patrón extraño de dientes de sierra, lo que sugiere que el diafragma está siendo estimulado?

Ok, así que el hardware está intacto. Si hay un fallo de salida, no es debido a los cables o a la batería. Pase al software.

Primero compruebe el sensado.

• Ponga el marcapasos en modo VVI, AAI o DDD.
• Cambie el ritmo a uno que sea mucho más bajo que el ritmo nativo del paciente.
• Observe el indicador de sensado.
• Siga disminuyendo la sensibilidad (aumentando el valor de mV)
• Encuentre el valor máximo – en el que el marcapasos no capta NADA de la actividad eléctrica endógena.
• Ahora siga aumentando la sensibilidad (disminuyendo el valor de mV)
• Encuentre el umbral de sensibilidad – en el que el sensor capta TODOS los eventos eléctricos endógenos (es decir. no hay picos de estimulación visibles)

El ajuste de la sensibilidad debe ser la mitad del umbral de sensibilidad (es decir, el marcapasos debe ser dos veces más sensible que el umbral de sensibilidad).

Esto no se encargará de la sobredetección como causa del fracaso de la estimulación, pero debería derrotar la infradetección.

Ahora, compruebe el umbral de salida.

• Configure el marcapasos muy por encima de la frecuencia nativa.
• Comience a reducir la salida.
• Encuentre el umbral de captura – donde un complejo QRS ya no sigue a cada pico de estimulación.

Reduzca la salida hasta duplicar el umbral de captura.

¿Todavía no funciona?

• Gire al paciente hacia un lado, y luego hacia otro. A veces esto influye en la posición de la punta del cable de estimulación transvenosa lo suficiente como para conseguir alguna captura.
• Invierta los cables. A veces esto funciona, pero lógicamente no debería.
• Convierta la estimulación en unipolar. Conecte el cable negativo al electrodo positivo y el cable negativo al tejido subcutáneo del pecho.
• Déjelo. Tiempo de estimulación externa mientras espera que se flote otro cable, o que se restablezcan los cables epicárdicos.

¿Qué ocurre cuando se pone el imán?

En general, la mayoría de los marcapasos responderán a la exposición del imán volviéndose asíncronos, es decir, comenzarán a estimular sin detectar. Los AICD dejarán de desfibrilarse. Esto es bueno saberlo si se está paliando a un paciente con un dispositivo implantado, y no se quiere tener el desfibrilador disparando aleatoriamente en los últimos minutos de su vida.

Por supuesto, no hay ningún estándar entre los fabricantes en cuanto a lo que debe suceder exactamente cuando se aplica el imán. Los modelos de Medtronic y Boston Scientific se mueven de forma asincrónica; St Jude realiza un ciclo a través de un protocolo preprogramado que normalmente implica la grabación y el almacenamiento de un ECG, y los dispositivos de Biotronic hacen algo completamente aleatorio, dependiendo del modelo y de la duración de la batería. Un buen artículo sobre estos comportamientos idosincráticos está disponible en Medscape.

Problemas temporales específicos de los marcapasos

Fallo de salida

Es justo lo que parece.

Sin salida significa que no hay salida. De alguna manera, los electrodos están muertos – no hay corriente que fluya a través de ellos. Esto no presenta ningún tipo de ritmo característico que le dé una pista. El marcapasos simplemente no funciona. Esto puede deberse a que hay algún problema con la batería o los cables, o puede ser porque el marcapasos está sobredetectando cada pequeña sacudida de los músculos circundantes (aunque esto normalmente sería un problema unipolar).

Digamos que ha excluido la sobredetección jugando con el umbral del sensor, o (menos elegantemente) cambiando a un modo asíncrono.

Ahora, intente aumentar la potencia al máximo (20mA en la mayoría de los modos auriculares, 25mA para los ventrículos).

Si a la máxima potencia el marcapasos sigue sin poder capturar, podría intentar una última cosa – conectar los cables de estimulación directamente al marcapasos, sin el cable. Esto no suele ser posible con los modelos transvenosos. En la estimulación epicárdica, esto excluye el cable como fuente de fallo de estimulación.

Fallo de captura

Esto se diagnostica fácilmente. Se trata de la disociación entre los picos de estimulación y los complejos QRS (o las ondas P).



El fallo de captura significa que, o bien está utilizando muy poca corriente, o bien su cable está en una posición estúpida (es decir, no está cerca de la pared ventricular). Sobre esto último no puede hacer nada.
Lo primero queda bajo su control.

Por lo tanto, el primer paso es aumentar la potencia del marcapasos.

Si ya está utilizando la cantidad máxima de corriente, hay varias posibilidades:

• Las puntas de los cables se han llenado de suciedad fibrinosa y deben ser sustituidas
• El miocardio es resistente a la estimulación debido a una alteración electrolítica, una desfibrilación reciente o a que los fármacos antiarrítmicos interfieren en el proceso.
• La zona del miocardio que el electrodo está tocando se ha infartado y ya no hace nada por nadie.

Uno puede intentar invertir la polaridad de los electrodos en esta situación para ver si esto ayuda. Alternativamente, se puede intentar convertir el circuito bipolar en un circuito unipolar.

Falta de sensibilidad – «undersensing»

Esta es una situación en la que el marcapasos, instruido para inhibirse cada vez que aparece un P o QRS viable, en lugar de ello, marcha irresponsablemente, ignorando la actividad cardíaca normal. Este marcapasos es en esencia asíncrono.

La solución a este problema es reducir el umbral del sensor hasta que ocurra algo. Si no ocurre nada, hay algo cardinalmente malo en el electrodo. Puede que no sea posible rescatar esta situación con la inversión de la polaridad o la conversión a la estimulación unipolar, pero aún así hay que intentarlo.

Sensibilidad inadecuadamente alta – «sobredetección»

Esta es una situación en la que algo que no es la actividad eléctrica miocárdica genuina se confunde con una señal inhibidora. El marcapasos en modo AAI VVI o DDD se apagará obedientemente, mientras que en realidad debería estar marcando el ritmo.



Típicamente parece una bradicardia. No hay picos de estimulación visibles (o hay muy pocos).

A veces se ve esto en pacientes despiertos; cuando están ejercitando sus músculos del pecho (por ejemplo, tratando de sentarse en la cama) el marcapasos es extrañamente silencioso, lo que sugiere que la contracción del músculo esquelético está siendo interpretada como una señal inhibitoria.

Alternativamente, estos potenciales pueden ser mal interpretados como disparadores de pulsos por un marcapasos VAT o DDD. El resultado es un pico de estimulación cada vez que los músculos se contraen. Esto da lugar a una horrenda taquicardia inducida por el sensor.

Este problema, afortunadamente, tiene fácil solución. Se puede aumentar la sensibilidad del generador de impulsos; o simplemente se puede cambiar a un modo asíncrono.

Transmisión cruzada

Este es un fenómeno de la estimulación DDD de doble cámara.

Esencialmente, el pico de estimulación auricular es detectado por el cable ventricular, e interpretado como una contracción ventricular. Así, inhibido, el cable de estimulación ventricular no emite un pulso, y el ventrículo no recibe la estimulación.

Esto está muy bien si tiene una conducción AV intacta, pero – seamos sinceros – tiene cables de estimulación de doble cámara, por lo que probablemente tenga algún tipo de problema serio con su conducción AV. En este caso, no tendrá actividad ventricular y la diafonía probablemente le matará rápidamente.



Con el control independiente de la estimulación auricular y ventricular, se puede disminuir la sensibilidad del cable de estimulación ventricular para evitar que esto ocurra.

Al mismo tiempo, uno puede reducir la corriente de salida del cable auricular, para hacer que el pico de estimulación sea menos obvio, y por lo tanto, menos probable que desencadene la detección ventriular.

Hoy en día, los generadores de pulso de doble cámara tienen un «período de blanqueo» por defecto que desactiva la detección en el cable ventricular precisamente en el momento de la estimulación auricular.

Así, en una caja moderna, la otra posibilidad es que esto ocurra porque el cable de estimulación ventricular ha migrado a la aurícula.

Taquicardia de «bucle sin fin»

Esto es, en cierto modo, el recíproco de la diafonía. En el modo DDD, el cable de estimulación auricular interpretaría el pico de estimulación ventricular como una despolarización auricular, y desencadenaría otro impulso ventricular, y así sucesivamente. LITFL tiene un excelente ejemplo.

Alternativamente, la conducción retrógrada de la despolarización ventricular podría engañar al cable auricular, presentándose como actividad auricular nativa. El cable auricular descargaría obedientemente el pulso ventricular, y éste también se conduciría de forma retrógrada, y así sucesivamente.

Ambos ejemplos no tendrían ondas p apreciables, pareciendo una TSV de complejo amplio. La taquicardia estaría en la frecuencia máxima permitida por el marcapasos.

De nuevo, esto es un fallo de detección. Uno puede remediarlo fácilmente cambiando a un modo asíncrono.