4 MANEJO POSTOPERATORIO Y COMPLICACIONES
La mayoría de los pacientes sometidos a UPPP son hospitalizados al menos durante la primera noche después de la cirugía. Si la UPPP forma parte de un abordaje multinivel y, en particular, si se realiza una cirugía hipofaríngea o de la base de la lengua, puede ser necesaria una hospitalización más prolongada hasta que el paciente adquiera una ingesta oral satisfactoria y el dolor se controle adecuadamente con medicamentos orales. Sólo los pacientes relativamente sanos con AOS leve pueden someterse a la UPPP de forma ambulatoria. La monitorización de cuidados intensivos no es necesaria a menos que los pacientes tengan una AOS grave, afecciones médicas coexistentes significativas o se sometan a múltiples procedimientos.
Los pacientes con AOS grave y los que utilizan CPAP nasal se colocan en CPAP en el postoperatorio. Tras el alta de la sala de recuperación, la analgesia suele administrarse con elixir de hidrocodona. Se evitan los narcóticos-analgésicos intravenosos o intramusculares. Todo el personal que atiende a los pacientes con AOS debe ser instruido sobre el mecanismo de la apnea del sueño y el riesgo de utilizar narcóticos. Se utiliza hidrocodona oral y suspensión de antibióticos (cefalexina o eritromicina) tras el alta.
Independientemente del procedimiento quirúrgico realizado, los pacientes con AOS están predispuestos a complicaciones específicas debido a las anomalías anatómicas de sus vías respiratorias y a la enfermedad subyacente. Las complicaciones relacionadas con la AOS suelen ser perioperatorias (tabla 29.2). La mayoría de ellas (75%) están relacionadas con la pérdida de la vía aérea, una complicación potencialmente desastrosa que se asocia a una elevada tasa de mortalidad. Las causas de la obstrucción perioperatoria de la vía aérea se observan en la Tabla 29.3. El uso perioperatorio de narcóticos es la causa más común de obstrucción de la vía aérea. La utilización de CPAP nasal en el postoperatorio inmediato hace más seguro el uso de narcóticos parenterales. Las complicaciones cardiopulmonares están relacionadas principalmente con la hipertensión. La mayoría de los pacientes con AOS que se someten a una UPPP requieren medicación antihipertensiva postoperatoria o intraoperatoria. Incluso los pacientes sin antecedentes de hipertensión corren un riesgo significativo de desarrollar hipertensión intraoperatoria o inmediata.
Las complicaciones directamente relacionadas con la UPPP pueden clasificarse en postoperatorias tempranas y postoperatorias tardías (tabla 29.4). La insuficiencia velofaríngea transitoria suele manifestarse con regurgitación nasal y, con menor frecuencia, con habla hipernasal detectable. En la gran mayoría de los casos los síntomas son leves. Los pacientes suelen quejarse de regurgitación de líquidos cuando se agachan para beber (en un grifo de agua) o cuando intentan tragar gran cantidad de líquidos de un solo trago. En la mayoría de los pacientes estos síntomas desaparecen una vez que el dolor y el edema postoperatorios remiten. Un pequeño número de pacientes puede seguir mostrando una ligera regurgitación de forma indefinida, pero el autoentrenamiento puede controlar el problema y rara vez requiere corrección. No está claro si la dehiscencia de las incisiones faríngeas laterales debe considerarse una complicación. Todavía no se ha determinado si la cicatrización de estas heridas por segunda intención tiene alguna repercusión en los resultados postoperatorios. Algunos cirujanos dejan la mucosa de la pared lateral sin suturar, mientras que la mayoría aboga por el uso de suturas poliglicólicas (semipermanentes). Creemos que la dehiscencia es un hecho común debido al continuo movimiento de la pared faríngea durante la deglución y la tensión de los colgajos de la mucosa. Una sutura meticulosa con una tensión razonable y con «mordiscos» sustanciales a través de los colgajos de la mucosa y la musculatura puede disminuir la incidencia de dehiscencia en el postoperatorio. La incidencia de hemorragia postoperatoria es de aproximadamente un 2%. Suele producirse entre 4 y 8 días después de la cirugía, pero en algunos casos la hemorragia se ha producido hasta los 12-15 días del postoperatorio.
Un porcentaje significativo de pacientes (30-40%) presentan quejas prolongadas relacionadas con la faringe. Suelen expresarse como «sequedad de garganta», «drenaje de garganta», «opresión de garganta», «comida atrapada en la garganta». Se cree que estas molestias están relacionadas con la cicatrización de las heridas, las cicatrices y las contracturas. Sin embargo, la ausencia de la úvula también puede ser responsable. Esta estructura posee abundantes glándulas salivales seromucinosas, lo que apoya la idea de que la úvula es un órgano lubricante útil tanto para el habla como para la deglución. La uvulopalatofaringoplastia provoca cambios leves, aunque permanentes, en las características de la voz y el habla. Se produce un aumento de la frecuencia fundamental del habla hasta 10 Hz. Además, se produce un descenso del segundo formante en algunas vocales. Estos cambios pueden ser significativos para los cantantes y para aquellos que dependen de su voz por razones profesionales, por lo que deben ser mencionados antes de la operación. La úvula es la estructura principal responsable del trino vocal, un sonido utilizado en algunos idiomas (holandés, francés, alemán, árabe, hebreo, griego, ruso, español, persa y turco). La pérdida de este sonido puede ser muy molesta para las personas que hablan estos idiomas. A los instrumentistas de viento profesionales que deseen someterse a la UPPP se les debe desaconsejar el procedimiento porque hará que el velo sea incapaz de resistir las altas presiones generadas en la cavidad oral de estos individuos durante las actuaciones.
Ocasionalmente los pacientes se quejan de distorsión del gusto y/o adormecimiento de la lengua. Una posible explicación es la presión prolongada por la cuchilla de la mordaza. La alteración del gusto también podría estar relacionada con la lesión del nervio glosofaríngeo en la cara inferior de la fosa amigdalina.
La incidencia de la insuficiencia velofaríngea permanente (VPI), lo suficientemente grave como para justificar la intervención, era de aproximadamente el 2% cuando se utilizaban las técnicas de UPPP más antiguas (Figs. 29.8 y 29.9). Si se considera necesaria la corrección quirúrgica de la IPV, debe tenerse en cuenta la gravedad de la AOS, ya que lo más probable es que la AOS se deteriore tras la corrección. Por este motivo, el autor desaconseja los procedimientos de empuje del paladar hacia atrás o los colgajos palatinos. La inyección de pasta de teflón en la capa submucosa de la pared faríngea posterior es un método eficaz para tratar la IPV. Además, sus efectos pueden revertirse fácilmente. El procedimiento es relativamente sencillo y bien tolerado y se puede realizar en un entorno de oficina.
La estenosis nasofaríngea es una complicación terrible después de la UPPP porque da lugar a una discapacidad significativa y es extremadamente difícil de corregir. Nunca se insistirá lo suficiente en la prevención de esta complicación. Hay que conocer los escollos quirúrgicos y los factores predisponentes. En la tabla 29.5 se enumeran las posibles causas de estenosis nasofaríngea tras la UPPP. La estenosis suele desarrollarse entre 6 y 8 semanas después de la UPPP y puede presentarse con diversos grados de gravedad. Las formas leves de estenosis nasofaríngea se presentan con adherencia de los aspectos laterales del paladar a las paredes faríngeas posteriores y suelen ser asintomáticas. Las formas más graves van desde la cicatrización excesiva del velo con una banda cicatricial en la pared faríngea posterior, con una pequeña abertura restante, hasta la fusión completa del paladar con la faringe. En muchos de estos casos, además de la obstrucción nasal parcial, pueden presentarse síntomas de IPV.
La corrección quirúrgica de la estenosis nasofaríngea es una tarea formidable, como indican las numerosas técnicas utilizadas hasta ahora. Entre ellas se encuentran los colgajos faríngeos, palatinos y combinados, la plastia en Z, el injerto de piel y la colocación de stents. He experimentado resultados satisfactorios con colgajos palato-faríngeos de base superior que se rotan y se suturan a la superficie dorsal del paladar. La velofaringe se sutura en el postoperatorio con un obturador hecho a medida que se ancla en una placa dental maxilar, que se lleva de forma intermitente durante un período de 4 a 6 meses. Creemos que la colocación de un stent es necesaria independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, debido a la inexorable tendencia de la herida nasopaharíngea a la cicatrización y la constricción circunferencial. La aplicación de mitomicina puede desempeñar un papel en la prevención de la reestenosis después de la reparación.