La escara es un producto patológico que se desarrolla durante el proceso de curación de las heridas. Existen diferentes formas de escaras que pueden caracterizarse por una variedad de rasgos. En función de la textura, las escaras pueden dividirse en las siguientes categorías: escara (figura 3A), dura (figura 5A), blanda (figura 1A) y pútrida (figura 6B). Cuando se presiona, la escara puede mostrar flotación (Figura 7A), ondulación (Figura 1A), flexibilidad (Figura 4A) o solidez (Figura 2A). El color de la escara está determinado por los componentes que la componen, como el amarillo para las escaras serosas, el verde-amarillo para las escaras purulentas, el rojo oscuro para las escaras con sangre y el blanco para las escaras isquémicas. El color de la escara también puede verse afectado por la inclusión de sustancias químicas. Los límites de la escara pueden ser claros, turbios u opacos, con bordes regulares, menos regulares o irregulares. La superficie de la escara puede ser lisa, rugosa, plana, con baches o cóncava. Además, las escaras pueden tener diferentes formas, como la de una mamilla, la de una coliflor o la de una semiesfera. El contenido bajo la escara puede incluir sangre, seriflujo, purulencia, sebo o cutina. Las escaras pueden ser singulares; múltiples, dispuestas en una línea, banda o círculo; o múltiples áreas irregulares. Durante la palpación de la escara, se examinan el tamaño, la forma, el grosor, la firmeza y la fluctuación de la escara, además de la temperatura local de la piel, la adherencia local, el dolor por presión y la parestesia. Aquí, los autores discuten los enfoques terapéuticos empleados para tratar las escaras en su centro.
Terapia de escisión gradual de la escara para las úlceras de los dedos del pie
Debido a que la capa del corion de la piel de los dedos del pie es fina y rica en estructuras subyacentes, la infección puede extenderse fácilmente desde los dedos a la parte central del pie (Figura 3A). Si no se puede determinar el grado de infección debajo de la escara, una fenestración o escisión del borde de la escara puede ayudar; si se combina con el drenaje y el tratamiento sintomático, a menudo se puede confinar la infección. Si la infección por debajo de la escara sólo presenta pequeñas cantidades de exudados purulentos, no es necesario un desbridamiento ampliado; sin embargo, estos casos pueden evolucionar hacia una gangrena seca y coexistir en el dedo del pie durante un período prolongado. La fenestración puede ser la mejor opción para los pacientes con malas condiciones sistémicas o los que rechazan la amputación. Además, la fenestración prepara al paciente para otros procedimientos intervencionistas o la amputación.
Escisión inmediata de la escara para las úlceras del pie central
Los tejidos subcutáneos del pie central, como el músculo, el tendón y la fascia, están dispuestos de forma suelta y el suministro de sangre es rico debido al arco arterial dorsal. Esta anatomía permite la propagación de la infección a través del espacio tisular. El objetivo principal del tratamiento es mantener el drenaje y, por tanto, prevenir la propagación de la infección, evitando la amputación.
Como se muestra en la figura 4A, las úlceras pueden verse afectadas por la gangrena húmeda. Para confinar la infección y detener la expansión de la necrosis en tales casos, los autores extirparon toda la escara con drenaje, lo que debería limitar el daño inflamatorio local y los impactos inflamatorios sistémicos, como el consumo inflamatorio excesivo y la reacción séptica. El drenaje de la herida evita el daño inflamatorio a los tejidos que rodean la úlcera y previene una mayor invasión inflamatoria. Cuando hay gangrena húmeda, debe considerarse la amputación para eliminar los riesgos para la vida del paciente.
En el caso 2, la inflamación se resolvió gradualmente y el tejido de granulación proliferó en la base de la úlcera, lo que creó condiciones favorables para el tratamiento posterior. Por el contrario, en el caso 1 (figura 3A), se extirpó el borde superior de la escara y ésta estaba firmemente adherida al tejido subcutáneo sin inflamación ni exudación. Si se hubiera extirpado inmediatamente toda la escara, la úlcera habría tenido una mayor probabilidad de infección, lo que podría haber provocado un agravamiento de la isquemia y la expansión de la inflamación, y por tanto una posible amputación urgente.
Excisión precisa de la escara para las úlceras de tobillo
El tobillo es una unión entre el pie y la tibia y el peroné, así como una región agregada de tendones. La piel del tobillo es fina, y la capa de corion está en contacto directo con los huesos sin ningún tejido subcutáneo. Por lo tanto, una infección ulcerosa puede extenderse fácilmente, destruir la cápsula articular y los huesos, e incluso puede causar osteomielitis, todos ellos factores de riesgo importantes para la amputación.
En el caso 3 (figura 5A), los autores extirparon primero el borde de la escara y comprobaron que el daño inflamatorio era relativamente superficial. Tras la extirpación precisa de la escara con drenaje, la infección se resolvió y la herida sanó. La úlcera del caso 1 (figura 3A) también era superficial, pero se complicó con una isquemia grave y una mala circulación local. Para tratar a este paciente, la escara se extirpó gradualmente, la herida se mantuvo seca y se permitió que la úlcera coexistiera en el dedo del pie durante un periodo prolongado. Si se hubiera extirpado toda la escara inmediatamente, la herida se habría expandido. Además, la isquemia local habría empeorado, pudiendo provocar más daños.
Tratamiento conservador de las úlceras del talón
La piel del talón es fina, pero el espacio subcutáneo está lleno de una gruesa capa de tejido graso. Si la infección de la úlcera invade el tejido adiposo, se produce una rápida necrosis de toda la capa, que destruye el calcáneo y puede incluso causar osteomielitis (factores de riesgo de amputación primaria).
La úlcera del caso 4 (figura 6A) estaba gravemente isquémica con mala circulación local, lo que limitó la infección. La úlcera se trató con un tratamiento sintomático básico para mejorar la circulación sanguínea local en lugar de extirpar la escara inmediatamente. Cuando la circulación local mejoró, los autores comenzaron a extirpar la escara gradualmente.
Enfoques terapéuticos para las úlceras crus
Los tratamientos utilizados para las úlceras pretibiales y tibiales posteriores son diferentes. Debido a que la irrigación sanguínea de la región tibial posterior es rica y el tejido subcutáneo es grueso, las úlceras tibiales posteriores pueden curarse fácilmente tras la escisión con drenaje (Figura 6A). Por otro lado, el tejido subcutáneo de la región pretibial es fino, lo que indica que la escara debe extirparse con cuidado para evitar el daño óseo.
En el caso 5, la escara se extirpó gradualmente y la herida se mantuvo seca, lo que permitió que la úlcera coexistiera en la corteza durante un período de tiempo prolongado.
Desbridamiento
Antes del desbridamiento, los objetivos del tratamiento deben determinarse en función del grado de isquemia local y de la infección, así como de la localización de la úlcera. Cuando no se puede evitar la amputación, es necesario un desbridamiento ampliado para drenar el tejido necrótico y prevenir una reacción sistémica en preparación para la amputación. Si la amputación no se considera una opción, el desbridamiento debe limitarse a proporcionar un drenaje de la herida. En caso de que la infección invada el tejido circundante o muestre signos de propagación, el desbridamiento debe limitarse a la zona de la herida porque el tejido necrótico puede proporcionar una barrera que puede confinar la lesión.