Le assicurazioni sembrano pagare meno i fornitori di cure oculistiche e assegnare più responsabilità ai pazienti. Se si sospetta che Medicare (o l’assicurazione commerciale non-Medicare) possa non coprire una procedura o un servizio, è necessario ottenere un Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN) prima di fornire la procedura o il servizio specificato al paziente.
Non riuscire a ottenere un modulo ABN firmato prima di fornire la procedura o il servizio potrebbe risultare nel non poter fatturare al paziente e farsi pagare per i servizi non coperti. Rivediamo quando, perché e come si dovrebbe usare un modulo ABN.
Che cos’è un Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN)?
Un ABN è un documento di consenso informato che informa il paziente che potrebbe essere finanziariamente responsabile dei costi se la sua compagnia assicurativa negasse la richiesta.
L’ABN deve essere completato e firmato dal paziente PRIMA di fornire servizi o articoli che non sono coperti dall’assicurazione. Non continuare con la procedura finché il paziente non firma un ABN e accetta la responsabilità finanziaria per i servizi non coperti. Archiviare sempre l’ABN firmato nella cartella clinica del paziente. L’ABN non è valido per qualsiasi write-off contrattualmente obbligato.
Pro Tip: Fare riferimento al Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Medicare Advance Written Notices of Noncoverage Booklet sul Medical Learning Network per ulteriori informazioni su ABNs.
Cosa è cambiato nel modulo ABN?
CMS sta ritirando il vecchio ABN (versione 03/2020). Dopo il 31 agosto 2020, devi usare il nuovo modulo ABN CMS-R-131 di Medicare Fee-for-Service (FFS) con la data di scadenza del 30/6/2023. Il modulo ABN aggiornato si trova sul sito web del CMS (Beneficiary Notices Initiative, sezione Downloads). Il modulo è disponibile in inglese e spagnolo.
Per rispettare le restrizioni di fatturazione per i pazienti in un programma Qualified Medicare Beneficiary (QMB), sono state aggiunte alle istruzioni del modulo ABN le linee guida per i beneficiari doppiamente idonei (pazienti che hanno sia Medicare che Medicaid). Fai in modo che i beneficiari di Medicare doppiamente idonei selezionino la casella 1 sul modulo ABN per una richiesta da sottoporre all’aggiudicazione di Medicare (il processo di pagamento o rifiuto delle richieste).
I piani Medicare Advantage e i piani commerciali non-Medicare richiedono ABN?
I piani Medicare Advantage, noti anche come MA, Medicare Part C, o Medicare replacement, di solito hanno regole separate, e possono o meno richiedere un ABN. Controllate sempre con i piani Medicare Advantage.
Alcuni piani commerciali non-Medicare stanno iniziando a richiedere ai fornitori di assistenza sanitaria di ottenere un ABN quando il piano assicurativo non copre una procedura o un servizio, e quando il paziente è responsabile delle spese di tasca propria.
È possibile modificare il modulo ABN di Medicare Parte B e rimuovere la parola Medicare e sostituirla con il nome della compagnia di assicurazione Medicare. La maggior parte dei piani di cura della vista non richiedono al fornitore di ottenere un ABN, ma verificate sempre.
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Quali modificatori ABN si devono usare con la richiesta di assicurazione?
I modificatori vengono aggiunti ai codici HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) o CPT® (Current Procedural Terminology) per identificare il motivo per cui un medico o un altro professionista sanitario qualificato ha fornito un servizio e una procedura specifici.
Le regole del pagatore su come usare i modificatori variano con specifici codici di fatturazione HCPCS e CPT®. Non tutti i modificatori possono essere usati con i codici HCPCS o CPT®.
È anche fondamentale che vi teniate aggiornati con le Determinazioni di Copertura Locale (LCD) e le Determinazioni di Copertura Nazionale (NCD) per assicurarvi di codificare correttamente le richieste. Quando presentate la richiesta con il modulo ABN, aggiungete il modificatore appropriato ai codici CPT.
I modificatori GA e GZ sono utilizzati quando una procedura o un servizio non è ragionevole e medicalmente necessario come determinato da un LCD o NCD Medicare.
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Modificatore GA (dichiarazione di rinuncia alla responsabilità rilasciata come richiesto dalla politica del pagatore, caso individuale). Indica che avete un ABN in archivio per il paziente, e questo vi permette di fatturare il paziente se la procedura non è coperta.
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Modificatore GZ (si aspetta un elemento o servizio negato come non ragionevole e necessario). Indica che avete emesso un ABN per servizi che non sono coperti, e vi aspettate che Medicare neghi il pagamento. Questo è solo un modificatore informativo.
I modificatori GX e GY sono usati per articoli o servizi che sono statutariamente esclusi (servizi che non sono mai coperti) da Medicare. Le esclusioni legali sotto Medicare Part B includono occhiali da vista di routine, visite oculistiche e rifrazioni per prescrivere, adattare o cambiare gli occhiali.
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Modificatore GX (avviso di responsabilità emesso, volontario secondo la politica del pagatore). Indica che avete emesso un ABN volontario per servizi non coperti perché questi servizi sono statutariamente esclusi o non sono prestazioni Medicare. Si può usare il modificatore GX con il modificatore GY.
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Modificatore GY (avviso di responsabilità non emesso, non richiesto dalla politica del pagatore). Non è necessario che il paziente firmi un ABN. Utilizzare il modificatore GY per ottenere un rifiuto di un servizio non coperto. È possibile utilizzare il modificatore GY con il modificatore GX.
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