Tabella I.
| Peso | Volume/24 ore | Rata/ora | |
|---|---|---|---|
| 0-10 kg | 100 ml/kg | 4 ml/kg | |
| 11-20 kg | 1000 ml + 50 ml/kg per ogni kg > 10 kg | 40 ml + 2 ml/kg per ogni kg >10 kg | |
| >20 kg | 1500 + 20 ml/kg per ogni kg > 20 kg | 60 ml + 1 ml/kg per ogni kg >20 kg | |
| Massimo | 2400-3000 ml | 100-120 ml |
I tassi di fluido di mantenimento non sono adeguati per i pazienti con deplezione di volume o perdite eccessive di fluidi/elettroliti. Forniscono troppi fluidi al paziente con sovraccarico di volume, specialmente se c’è una funzione renale compromessa.
Composizione dei fluidi di mantenimento
I fluidi di mantenimento tradizionali nei bambini sono abbastanza ipotonici, con 0,2 NS o 1/4 NS utilizzati in bambini di peso inferiore a 10-20 kg e 1/2 NS nei bambini più grandi. Questo si basa su argomenti teorici, tra cui il fatto che il latte materno e il latte artificiale a termine hanno un contenuto di sodio inferiore a 10 mEq/L.
Tuttavia, l’uso di fluidi ipotonici è stato associato a iponatriemia iatrogena nei bambini. Si pensa che ciò sia secondario ai molteplici stimoli per la produzione di ADH nel bambino ospedalizzato (ad esempio la deplezione di volume, il dolore, la nausea, i farmaci). La produzione di ADH inibisce l’escrezione di acqua da parte del rene, il meccanismo abituale di protezione dall’iponatriemia.
Siccome quasi tutti i bambini in un’unità di terapia intensiva avranno almeno uno stimolo per la produzione di ADH, il fluido isotonico è generalmente il fluido di “mantenimento” iniziale preferito (NS o LR), a meno che non ci sia una controindicazione specifica come l’ipernatremia o il sovraccarico di volume.
Il contenuto di sodio del liquido di mantenimento può essere diminuito se il paziente sviluppa sovraccarico di volume o ipertensione. È prudente monitorare la concentrazione di sodio almeno ogni giorno in un paziente in terapia intensiva per rilevare aumenti o diminuzioni della concentrazione di sodio nel siero e quindi regolare il tasso o la composizione del fluido di mantenimento, a seconda della situazione clinica.
D5 è la composizione standard di destrosio dei fluidi di mantenimento. Ci sono alcune indicazioni per fornire una quantità inferiore di destrosio. Queste includono una grave iperglicemia o una lesione cerebrale traumatica. Una concentrazione di destrosio più alta può essere appropriata come strategia per assicurare un’adeguata somministrazione di destrosio in situazioni specifiche, come in un paziente con un errore congenito del metabolismo.
La composizione tradizionale di potassio dei fluidi di mantenimento è 20 mEq/L. Questo è generalmente efficace nel prevenire l’ipopotassiemia, ma non causa iperkaliemia. Tuttavia, questa strategia è stata sviluppata per il bambino sano con funzione renale normale. In terapia intensiva, la concentrazione di potassio dei fluidi di mantenimento deve essere attentamente considerata. Nel bambino con insufficienza renale preesistente o di nuova insorgenza, il potassio è di solito inizialmente trattenuto a meno che il paziente non abbia ipokaliemia.
Lo stesso vale nel bambino con lisi tumorale o rabdomiolisi. La presenza di iperkaliemia è un’altra indicazione per trattenere inizialmente il potassio, a meno che il paziente non abbia una condizione in cui è probabile che la concentrazione di potassio diminuisca rapidamente, di solito a causa di un intervento concomitante (es. chetoacidosi diabetica).
Similmente, l’ipokaliemia può essere un’indicazione di una concentrazione di potassio più alta. Anche in questo caso, un attento monitoraggio della concentrazione di potassio nel siero e della funzione renale permette un aggiustamento empirico della concentrazione di potassio.
Aggiustamento dei liquidi di mantenimento in oliguria o poliuria
I liquidi di mantenimento si basano sulla sostituzione di fluidi/elettroliti dovuti a perdite insensibili (principalmente perdite di acqua dalla pelle e dai polmoni) e perdite urinarie di acqua ed elettroliti. Le perdite gastrointestinali sono considerate trascurabili in assenza di un processo patologico, come la diarrea. Fornire liquidi di mantenimento in presenza di anuria dovuta a insufficienza renale cronica causerà rapidamente un sovraccarico di volume. Allo stesso modo, il paziente con diabete insipido nefrogeno diventerà rapidamente disidratato se gli vengono somministrati solo liquidi di mantenimento.
Oliguria o anuria
L’insufficienza renale è la causa più comune di oliguria o anuria che giustifica la riduzione del tasso di liquidi di mantenimento. Questa deve essere distinta dall’oliguria/anuria dovuta alla deplezione di volume intravascolare, che in genere richiede un aumento della quantità di fluidi o un altro intervento (ad esempio, pressori) per prevenire lo sviluppo di AKI. La SIADH è un’altra causa potenziale di oliguria che richiede un aggiustamento dei fluidi di mantenimento.
La strategia di base per la gestione del paziente con oliguria è quella di fornire fluidi di mantenimento a un tasso che sostituisca le perdite insensibili (tipicamente 1/3 del mantenimento nei bambini di meno di 20 kg e 1/4 del mantenimento nei bambini >20 kg). D5 o D10 1/2 NS è una buona scelta, con l’avvertenza che il potassio può essere aggiunto nel bambino senza insufficienza renale o se il livello di potassio è basso. D10 1/2 NS può essere appropriato se il bambino non ha altre fonti di destrosio, poiché il tasso basso diminuirà il destrosio se il paziente riceve solo il D5 tradizionale.
Un fluido supplementare è necessario nel bambino che non è anurico. Quindi, la soluzione sostitutiva dell’urina (D5 1/2 NS) deve essere somministrata per sostituire le perdite urinarie man mano che si verificano (ml/ml ogni 4 ore). Questo è particolarmente importante nel bambino con AKI, poiché previene lo sviluppo della deplezione di volume intravascolare se la produzione di urina del bambino aumenta.
Naturalmente, il bambino che è sovraccarico di volume o impoverito di volume richiederà un aggiustamento di queste strategie fino a raggiungere uno stato euvolemico (ad esempio, meno di fluidi insensibili nel paziente sovraccarico di volume).
Poliuria
La poliuria ha molteplici eziologie potenziali. Queste includono la fase poliurica dell’ATN, la diuresi post-ostruttiva e il diabete insipido. Ci sono anche una varietà di disturbi ereditari associati alla poliuria nei bambini (ad esempio la sindrome di Bartter, la cistinosi, la sindrome di Gitelman).
Il paziente con poliuria deve ricevere D5 1/2 NS + 20 mEq/L di KCl a un tasso che sostituisce le perdite insensibili (in genere 1/3 del mantenimento nei bambini di meno di 20 kg e 1/4 del mantenimento nei bambini di più di 20 kg). La concentrazione di potassio può essere regolata in base alla situazione clinica (es. potassio sierico, funzione renale). Inoltre, il paziente deve ricevere una sostituzione delle urine (ml/ml ogni 2-4 ore).
La composizione della sostituzione delle urine deve essere basata sulla concentrazione di Na nelle urine (es. usare 1/4 di NS se il sodio nelle urine è 40 mEq/L). Potrebbe essere necessario aggiustare empiricamente la concentrazione di sodio del sostituto urinario in base alla concentrazione di sodio nel siero del paziente e al suo cambiamento di valore nel tempo.
Adeguamento nei fluidi di mantenimento con perdite insensibili alterate
Ci sono una varietà di situazioni in cui le perdite insensibili possono essere aumentate o diminuite. Le perdite cutanee possono essere aumentate a causa di febbre, sudorazione, ustioni, fototerapia (iperbilirubinemia) e bruciature. Le perdite polmonari sono aumentate a causa della tachipnea o di una tracheostomia. Nella maggior parte di queste situazioni, le perdite non possono essere quantificate e il medico deve semplicemente considerare queste perdite quando prescrive i fluidi e valuta il bambino che sviluppa la disidratazione mentre assume fluidi di mantenimento.
La febbre dovrebbe aumentare il fabbisogno idrico di mantenimento del 10-15% per ogni grado oltre i 38 gradi. Ci sono anche formule per regolare la terapia dei fluidi nelle ustioni in base alle dimensioni del paziente e alle dimensioni dell’ustione. Le perdite polmonari sono diminuite nel bambino intubato, che può quindi avere bisogno di un tasso di fluidi insensibili più basso in presenza di anuria/oliguria.
Perdite eccessive
Ci sono una varietà di situazioni oltre alla poliuria in cui un paziente può avere perdite eccessive di fluidi ed elettroliti. La diarrea e le perdite di NG sono particolarmente comuni in terapia intensiva, ma alcuni pazienti possono avere perdite molto elevate da drenaggi chirurgici o tubi toracici. Infine, le perdite di fluidi nel “terzo spazio”, più comunemente nell’addome, possono causare una deplezione di volume intravascolare.
Perdite diarroiche
Le perdite diarroiche gravi e continue devono in genere essere sostituite per evitare la deplezione di volume e gli squilibri elettrolitici. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con diarrea non ha bisogno di soluzioni di sostituzione delle feci. Le perdite di feci hanno sodio, potassio e basi e quindi tipicamente producono ipokaliemia e acidosi metabolica, con la concentrazione di sodio dettata dall’assunzione di sodio e acqua da parte del paziente.
La soluzione di sostituzione delle feci dovrebbe contenere circa 55 mEq/L di sodio, 20 mEq/L di potassio e 15 mEq/L di bicarbonato (ad esempio D5 1/4 NS + 20 mEq/L di bicarbonato di sodio e 20 mEq/L di KCl). Le perdite vengono sostituite ml/ml ogni 2-6 ore man mano che si verificano. La composizione delle feci è diversa e richiede un aggiustamento nella composizione della soluzione sostitutiva in situazioni specifiche (ad esempio diarrea con perdita di cloruro o colera).
Perdite gastriche
Le perdite gastriche gravi (tipicamente perdite di NG poiché l’emesi è raramente protratta) devono essere sostituite per evitare deplezione di volume e squilibri elettrolitici. Le perdite gastriche hanno sodio, ioni idrogeno, cloruro e una piccola quantità di potassio. Il paziente sviluppa tipicamente alcalosi e ipopotassiemia, che è principalmente dovuta alle perdite urinarie di potassio. Una soluzione appropriata di sostituzione del fluido gastrico è NS + 10 mEq/L di KCl. Le perdite vengono sostituite ml/ml ogni 2-6 ore man mano che si verificano.
Drenaggi e perdite nel terzo spazio
I pazienti possono perdere liquidi significativi da drenaggi chirurgici e tubi toracici. Le perdite intravascolari possono verificarsi a causa di perdite nel terzo spazio. Queste perdite sono tipicamente isotoniche e quindi dovrebbero essere sostituite con NS o LR.
Deidratazione
La disidratazione può verificarsi a causa di una diminuzione dell’assunzione, di perdite eccessive o di una combinazione di questi meccanismi. La prima priorità è la rianimazione del volume con boli di liquidi. Questo è seguito da un piano di reidratazione del paziente, in genere nell’arco di 24 ore.
Inoltre, molti pazienti in terapia intensiva hanno una deplezione di volume intravascolare dovuta ad altri meccanismi (ad esempio, perdita capillare). Questi pazienti spesso richiedono la rianimazione di liquidi, ma possono anche beneficiare di altri interventi (pressori). Non richiedono tipicamente un piano di reidratazione a meno che non abbiano anche una deplezione del volume corporeo totale.
Rianimazione fluida
I boli di fluidi isotonici (NS) sono l’approccio iniziale al bambino con disidratazione moderata o grave. Un bolo è di 20 ml/kg (massimo 1 litro). Questo è tipicamente somministrato nell’arco di 20 minuti nel bambino con disidratazione moderata e il più velocemente possibile nel bambino con disidratazione grave. I boli devono essere ripetuti fino a quando il bambino ha il ripristino del volume intravascolare.
C’è una probabilità molto più bassa di sovraidratare un paziente pediatrico rispetto a un paziente adulto poiché la disfunzione cardiaca è una causa rara di deplezione del volume intravascolare. Tuttavia, questa possibilità dovrebbe essere considerata quando ci sono segni clinici di disfunzione cardiaca o il paziente non risponde a più boli di fluido.
Reidratazione
Un piano di reidratazione dovrebbe essere sviluppato dopo la rianimazione iniziale con fluidi. Il primo passo è calcolare il deficit di liquidi. Questo viene determinato moltiplicando la percentuale di disidratazione per il peso del paziente (es. 10% di disidratazione in un bambino di 10 kg: 10% di 10 Kg = 1 kg = 1 litro). Sottrarre eventuali boli da questo volume (es. 1 litro – 400 ml di boli = 600 ml). Calcolare il fabbisogno di liquidi di mantenimento del paziente nelle 24 ore (ad es. 10 kg = 1000 ml). I due volumi vengono sommati (per esempio, 1000 ml + 600 ml = 1600 ml). Il paziente riceve quindi questa quantità di fluido nell’arco delle 24 ore.
Inoltre, anche le perdite eccessive devono essere sostituite e il piano verrebbe modificato in caso di insufficienza renale. Un fluido appropriato è D5 1/2 NS + 20 mEq/L KCL. Il contenuto di potassio deve essere regolato in base alla funzione renale del paziente e al valore iniziale di potassio nel siero. Il monitoraggio regolare degli elettroliti è appropriato, con la frequenza dettata dalla gravità delle condizioni del paziente e dalla valutazione iniziale del laboratorio.
Gestione delle emergenze
NA
Diagnosi
NA
Patofisiologia
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Epidemiologia
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Considerazioni speciali per gli infermieri e i professionisti della salute.
NA
Qual è l’evidenza?
Colletti, JE, Brown, KM, Sharieff, GQ. “La gestione dei bambini con gastroenterite e disidratazione nel dipartimento di emergenza”. J Emerg Med. vol. 38. 2010. pp. 686-98.
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