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Traitement / Prise en charge

La prise en charge de l’IMSA ne diffère pas de celle de tout IM/syndrome coronaire aigu en général. Les objectifs du traitement de l’IM sont le soulagement immédiat de l’ischémie, la prévention de la progression de l’IM et du décès. L’accent est mis sur le diagnostic précoce, le soulagement de la douleur, l’initiation d’un traitement antiplaquettaire et d’une anticoagulation intraveineuse, ainsi que sur la restauration d’une reperfusion précoce. Dans le cas d’un STEMI, la reperfusion précoce est la clé pour prévenir la mort tissulaire, les arythmies potentiellement mortelles et améliorer le pronostic et la mortalité à long terme.

L’administration d’oxygène supplémentaire est nécessaire pour les patients atteints d’ASMI avec une saturation artérielle en oxygène inférieure à 90%, des caractéristiques à haut risque d’hypoxémie et la présence d’un travail respiratoire accru ou d’une détresse respiratoire clinique. Chez les patients présentant une douleur thoracique ischémique continue, la nitroglycérine sublinguale (0,3 mg à 0,4 mg) doit être administrée toutes les 5 minutes jusqu’à 3 doses. Après cela, l’utilisation de la nitroglycérine intraveineuse peut être envisagée en l’absence de toute contre-indication. Les patients peuvent recevoir du sulfate de morphine par voie intraveineuse si les symptômes de la douleur ischémique persistent malgré le traitement par nitrate toléré au maximum. Un traitement par bêta-bloquant oral doit être administré dans les 24 premières heures chez tous les patients ne présentant pas de contre-indication à leur utilisation, comme un état de faible débit, la présence d’un choc cardiogénique, une insuffisance cardiaque décompensée ou la présence d’un bloc cardiaque actif. Chez les patients présentant une contre-indication à l’utilisation des bêta-bloquants et un malaise ischémique continu ou récurrent, l’utilisation d’un inhibiteur calcique non dihydropyridine tel que le diltiazem peut être une option comme traitement initial. Tous les patients doivent recevoir un traitement par statine de haute intensité. Le traitement par contre-pulsion par pompe à ballonnet intra-aortique peut être utilisé chez les patients présentant une ischémie sévère persistante ou récurrente malgré un traitement médical intensif, en attendant une angiographie invasive et une revascularisation. En l’absence de contre-indication spécifique, les inhibiteurs de l’ECA doivent être instaurés chez tous les patients dont la fonction systolique ventriculaire gauche est inférieure à 40 % et chez ceux qui présentent un diabète sucré, une hypertension ou une maladie rénale chronique stable. Les inhibiteurs des récepteurs de l’aldostérone peuvent être utilisés à la place des IEC, chez les patients intolérants aux IEC. Chez les patients atteints d’ASMI et d’une FEVG inférieure à 40% avec ou sans HF, les bloqueurs sélectifs de l’aldostérone tels que l’éplérénone en complément des IEC et des bêta-bloquants offrent un bénéfice en termes de mortalité à long terme.

L’initiation rapide d’un traitement antiplaquettaire est bénéfique chez les patients atteints d’ASMI aiguë. L’aspirine à enrobage non entérique (dose de 162 mg à 325 mg) doit être administrée chez tous les patients atteints du syndrome coronarien aigu le plus tôt possible après la présentation initiale. Une dose d’entretien d’aspirine (81 mg/jour à 325 mg/jour) sera ensuite poursuivie indéfiniment. Un inhibiteur de P2Y tel que le clopidogrel ou le ticagrelor ou le prasugrel doit être administré en plus de l’aspirine, généralement pendant un an maximum, à tous les patients ayant subi un infarctus. Les contre-indications au prasugrel incluent les patients ayant déjà subi un accident vasculaire cérébral. Chez les patients nécessitant une stratégie invasive précoce et présentant des caractéristiques de risque intermédiaire à élevé (comme des biomarqueurs cardiaques positifs), l’ajout d’un inhibiteur de la GP IIb/IIIa (comme l’eptifibatide ou le tirofiban) en plus de la bithérapie antiplaquettaire peut être envisagé dans le cadre d’un régime antiplaquettaire initial.

L’anticoagulation est la recommandation pour tous les patients, quelle que soit la stratégie de traitement. Les options de traitement pour l’anticoagulation comprennent l’énoxaparine, l’héparine intraveineuse non fractionnée, le fondaparinux ou la bivalirudine. L’argatroban est un inhibiteur direct de la thrombine qui peut être utilisé chez les patients ayant des antécédents de thrombocytopénie induite par l’héparine, soit pour la prophylaxie, soit pour le traitement de la thrombose, y compris ceux nécessitant une ICP.

L’énoxaparine est administrée sous la forme d’une dose intraveineuse initiale de 30 mg chez tous les patients, suivie d’une dose de 1 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les 12 heures (peut être utilisée sous la forme d’une dose de 1 mg/kg par voie SC une fois par jour si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min). Il est administré pendant toute la durée de l’hospitalisation ou jusqu’à la fin de l’ICP. L’héparine non fractionnée est administrée à une dose de charge initiale de 60 UI/kg (maximum 4000 UI) suivie d’une perfusion de 12 UI/kg par heure (maximum 1000 UI/h) avec une surveillance étroite du temps de thromboplastine partielle activée, poursuivie pendant 48 heures ou jusqu’à la réalisation de l’ICP. L’administration de Fondaparinux est une dose quotidienne de 2,5 mg SQ qui est généralement maintenue pendant la durée de l’hospitalisation ou jusqu’à l’ICP. Le fondaparinux doit toujours être utilisé en plus d’un autre anticoagulant tel que l’héparine intraveineuse ou la bivalirudine pour réduire le risque de thrombose du cathéter. La bivalirudine est administrée en dose de charge initiale de 0,10 mg/kg, suivie de 0,25 mg/kg par heure (à utiliser uniquement chez les patients pris en charge avec une stratégie invasive précoce) et est poursuivie jusqu’à l’angiographie diagnostique ou l’ICP. L’effet anticoagulant de la bivalirudine est surveillé en mesurant le temps de coagulation activé.

Enfin, l’objectif est de restaurer la perfusion myocardique par une revascularisation. Une stratégie invasive urgente (coronarographie avec intention de revascularisation basée sur l’anatomie coronaire dans les 24 heures) est indiquée chez tous les patients atteints du syndrome coronarien aigu qui présentent un angor réfractaire ou une instabilité électrique ou hémodynamique ou chez les patients présentant un risque accru d’événements cliniques durs. Une approche invasive différée (dans les 24 à 72 heures) est raisonnable pour les patients présentant un risque clinique faible ou intermédiaire. La stratégie guidée par l’ischémie vise à éviter le recours systématique à des procédures invasives précoces. Le traitement guidé par l’ischémie se concentre sur l’optimisation du traitement médical et traite en fonction de la stratification du risque ou de la charge ischémique définie par l’utilisation de stratégies non invasives initiales telles que l’imagerie de perfusion myocardique. Le traitement guidé par l’ischémie est raisonnable pour les patients à faible risque tels que ceux ayant un score de risque faible ( score TIMI de 0 ou 1, score GRACE<109) et les patientes à faible risque et à Troponine négative.

Les objectifs du traitement après un IM sont de rétablir le patient dans ses activités normales en mettant l’accent sur un mode de vie agressif et une modification des facteurs de risque. L’objectif de la thérapie médicale à long terme est lié aux avantages pronostiques potentiels que les études ont montré liés à l’utilisation d’agents antiplaquettaires, de bêtabloquants, de statines et d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone, en particulier pour les patients dont la FEVG est inférieure à 40 %. Traitement des principaux facteurs de risque tels que le tabagisme, l’hypertension, le diabète sucré, l’hyperlipidémie, l’obésité et le manque d’activité physique. Les patients doivent également suivre un programme de réadaptation cardiaque après leur sortie de l’hôpital.

En résumé,

• Diagnostic précoce – antécédents, ECG, troponines cardiaques
• Soulagement de la douleur – nitroglycérine
• Stabilité hémodynamique – voies respiratoires, respiration, circulation
• Reperfusion- PCI vs. fibrinolyse
• Prévention de la rethrombose : aspirine plus inhibiteur P2Y12 – clopidogrel vs. ticagrelor selon le choix de la reperfusion
• Prévention des arythmies potentiellement mortelles – traitement par bêta-bloquant
• Amélioration du pronostic et de la mortalité à long terme – statines, aspirine, clopidogrel, bêta-bloquants, inhibiteurs de l’ECA, revascularisation, réadaptation cardiaque et modification agressive du mode de vie/comportement

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