DSM-5 et troubles de l’alimentation
L’arrivée du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition(DSM-5) est une excellente occasion de marquer où nous en sommes en tant que spécialistes dans la compréhension des troubles de l’alimentation. C’est également un moment pour contempler et applaudir la plupart des changements dans la nomenclature diagnostique, car ils devraient aider de manière significative la capacité du clinicien à diagnostiquer et étiqueter « officiellement », à fournir une intervention clinique plus précoce et (espérons-le) à être remboursé pour ces maladies de plus en plus prévalentes et débilitantes.
Il y a des changements importants pour de nombreux diagnostics psychiatriques dans le DSM-5, y compris plusieurs diagnostics de comorbidité fréquemment associés aux troubles de l’alimentation. Cependant, mon objectif dans ce discours limité est de souligner l’évolution logique et cliniquement pertinente de la section du DSM sur les troubles alimentaires. Mais je m’en voudrais de ne pas prendre un moment pour discuter brièvement de la raison d’être de la réflexion diagnostique, ainsi que de l’avantage de tenir compte de la comorbidité. En essayant de comprendre et de traiter les troubles de l’alimentation, il y a de nombreux avantages pour nos patients à le faire.
Mon cadre de référence est celui d’un psychiatre traitant et superviseur qui s’est spécialisé dans le traitement des troubles de l’alimentation avec plus de 20 ans dans les milieux hospitaliers et ambulatoires. J’ai eu la chance de travailler avec des centaines de patients dans tout le spectre de gravité – de ceux qui sont ambulatoires à ceux qui sont prostrés avec des complications médicales mettant leur vie en danger ; du néophyte qui commence à expérimenter des comportements de troubles alimentaires à ceux qui, malheureusement, sont chroniquement malades.
Élimination du système multiaxial
Le MAS a été éliminé dans le DSM-5. La liste non axiale était auparavant une option dans le DSM-IV, mais maintenant cela deviendra la norme. Le clinicien se contente d’énumérer les diagnostics, en commençant par le diagnostic primaire (raison principale du traitement), suivi des autres affections psychiatriques et médicales pertinentes (anciennement diagnostics des axes I, II et III du DSM-IV). (Dans un souci de concision, le lecteur est invité à se reporter à la section Introduction du manuel pour connaître la raison de ce changement.)
Les diagnostics ne sont pas désignés par axe, et il n’y a pas de liste des caractéristiques anciennement de l’axe IV (problèmes psychosociaux) et de l’axe V (évaluation du fonctionnement).
Élimination de « Non autrement spécifié »
Dans le DSM-5, la catégorie de diagnostic « Non autrement spécifié » (NOS) a été remplacée par deux désignations : (1) « Autre spécifié » et (2) « Non spécifié ». Ce changement s’applique à tous les diagnostics psychiatriques, y compris les troubles alimentaires. Si l’on n’est pas en mesure de spécifier l’un des diagnostics de la liste établie, comme l’anorexie mentale, par exemple, on peut poser un diagnostic en faisant précéder la catégorie générale de (1) ou (2) ci-dessus. Dans ce cas, un clinicien pourrait choisir « Autre trouble spécifié de l’alimentation et des conduites alimentaires » ou « FED non spécifié » (voir l’exemple ci-dessous).
Troubles de l’alimentation dans le DSM-5 : caractéristiques générales
Le changement le plus évident entre le DSM-IV et le DSM-5 est le changement du nom de la spécialité elle-même, qui passe de « troubles de l’alimentation » à « troubles de l’alimentation et des conduites alimentaires ». Au cours de l’année écoulée, j’ai assisté à plusieurs présentations sur le DSM-5 mais je n’ai pas entendu souligner le jeu de mots évident de l’acronyme FED. En cédant à ma compulsion de le faire ici, j’implore tous les spécialistes des troubles alimentaires de se délecter de notre singularité ; nous sommes probablement la seule spécialité médicale ou psychiatrique pour laquelle le secret d’un résultat thérapeutique réussi se révèle dans la simple abréviation de son nom !
De trois à huit
Egalement à noter, le nombre de diagnostics de troubles alimentaires dans le DSM-5 est passé de trois à huit. Il s’agit notamment de six diagnostics spécifiques : (1) Pica, (2) trouble de la rumination (RD), (3) trouble de la prise alimentaire évitante/restrictive (ARFID), (4) anorexie nerveuse (AN), (5) boulimie nerveuse (BN) et (6) trouble de l’hyperphagie boulimique (BED). Ils comprennent également deux diagnostics « parapluie » : (7) Autre trouble spécifique de l’alimentation ou du comportement alimentaire (OSFED) et (8) Trouble non spécifique de l’alimentation ou du comportement alimentaire (UFED). Pour examiner les critères complets de ces diagnostics, le lecteur est à nouveau renvoyé au texte du DSM-5 (ainsi qu’à d’autres parties de ce catalogue).
Pica, trouble de la rumination et trouble de l’évitement/restriction de la prise alimentaire
Les diagnostics de Pica et de trouble de la rumination ont tous deux été transférés de la précédente section du DSM-IV intitulée » Troubles habituellement diagnostiqués pour la première fois dans la petite enfance, la petite enfance ou l’adolescence » (désormais éliminée). Dans la même section, le diagnostic de « trouble de l’alimentation chez l’enfant ou le jeune enfant » (TCAE) a été étendu et transféré à la nouvelle catégorie générale des troubles de l’alimentation. Dans cette transformation, le nom change pour devenir « Trouble de la prise alimentaire évitante/restrictive » ou par son acronyme, ARFID. Contrairement au FDIEC, l’ARFID peut être diagnostiqué après l’âge de 6 ans.
Compte tenu du fait que la caractéristique essentielle du Pica implique la consommation répétée de substances non nutritives et non alimentaires, et compte tenu du schéma de classification mutuellement exclusif des troubles de l’alimentation du DSM-5, il s’agit du seul trouble de l’alimentation et des conduites alimentaires qui peut être diagnostiqué simultanément avec un autre trouble de l’alimentation.
Le comportement de rumination, qui implique la régurgitation d’aliments qui sont ensuite soit remâchés, soit ravalés, soit recrachés, peut exister dans le cadre d’une AN ou d’une boulimie active ou en tant que diagnostic unique, le trouble de rumination. Il peut demeurer un problème résiduel après la guérison apparente d’un autre trouble de l’alimentation et peut passer inaperçu à moins qu’on ne le soupçonne et qu’on ne se renseigne à son sujet, car les patients ne sont pas toujours disposés à révéler son existence. Cela peut donner au praticien l’impression erronée que le patient est en pleine guérison. Une de mes patientes récentes illustre ce point :
M.D., une mère de trois enfants de 44 ans en rémission d’une restriction et d’un excès d’exercice AN avait un poids santé stable depuis trois ans, même si elle continuait à exprimer une insatisfaction corporelle. Au cours d’une réunion, en réponse à des questions plus pointues, elle a révélé que depuis des années, elle régurgitait et recrachait sa nourriture. Elle n’avait auparavant pas révélé cette information, invoquant une culpabilité et une honte profondes.
L’ARFID, une catégorie diagnostique, englobe un large ensemble de comportements de troubles alimentaires, par exemple, des problèmes d’alimentation de la petite enfance à l’alimentation restrictive chez un jeune adulte qui a peur de s’étouffer. La raison d’inclure ces comportements dans la même catégorie diagnostique peut sembler obscure au premier abord. Mais la caractéristique commune ici est que, dans ces cas, le refus de manger (et les éventuelles conséquences médicales négatives), ne provient pas de limitations physiques ; il est psychologique mais ne repose pas sur une image corporelle déformée ou des préoccupations liées au poids.
De nombreux patients présentant le type d’ARFID lié à un désir d’éviter les conséquences aversives (par exemple, s’étouffer ou vomir) auraient été diagnostiqués comme EDNOS en utilisant le DSM-IV. Cela a souvent entraîné des problèmes tels que la confusion des patients avec des anorexiques atypiques ou des problèmes de remboursement par des tiers. Ce problème devrait maintenant être rectifié, car ces patients sont placés dans une catégorie diagnostique spécifique avec des critères descriptifs.
Anorexie mentale
a) 85% n’est pas un marqueur. Bien qu’il n’y ait pas de développements conceptuels majeurs, il y a des changements importants bienvenus dans les critères de l’Anorexie Nervosa. Une différence cliniquement pertinente est l’utilisation de l’expression « poids corporel significativement bas » dans le critère A pour remplacer l’expression « poids corporel inférieur à 85% de celui attendu ». Un poids significativement bas est défini comme étant inférieur à la normale minimale (adultes) et inférieur à la normale minimale attendue (enfants et adolescents) dans le contexte de l’âge, du développement sexuel et de la santé physique. Cette nouvelle formulation permet au jugement du clinicien d’entrer en jeu, par opposition à l’adhésion à un pourcentage rigide du poids corporel idéal ou attendu comme critère.
L’ironie ici est que l’abréviation « e.g. », (pour le terme latin exempli gratia), qui signifie par exemple, était souvent confondue par les plus érudits d’entre nous avec « i.e. », (abréviation du latin id est) qui signifie c’est. Par conséquent, « par exemple 85% » s’est converti dans de nombreux esprits en, « c’est 85% » et cela est devenu l’évangile pour le diagnostic de l’AN non seulement par les cliniciens et certains patients qui l’utilisaient pour nier leur maladie, mais aussi par les compagnies d’assurance dans le refus de remboursement.
Donc dans le DSM-5, le diagnostic de l’AN peut être posé au-dessus de la marque de 85%. Dans le DSM IV, de nombreux cas répondant à tous les critères de l’AN mais présentant un pourcentage de PBI égal ou supérieur à 85 % étaient diagnostiqués comme des troubles de l’alimentation non autrement spécifiés (EDNOS). La perception d’un flou excessif dans l’utilisation des nouveaux critères peut être évitée en spécifiant la sévérité selon une échelle suggérée comme suit : Léger (IMC >ou =17), Modéré (16-16,99), Sévère (15-15,99) et Extrême (< 15). Le DSM-5 a choisi le point de départ d’un IMC de 17 en raison de la norme de l’Organisation mondiale de la santé. (L’utilisation de l’IMC pour cette échelle sera controversée pour certains, car elle ne tient pas compte des différences de type de corps, de structure osseuse et du différentiel muscles/graisse. Une discussion plus approfondie dépasse le cadre de cet article).
b) Accent sur le comportement. Le critère B subit également une modification cliniquement pertinente. A la désignation relativement subjective de « peur intense de prendre du poids ou de devenir gros » est ajouté « comportement persistant qui interfère avec la prise de poids. » L’accent est mis ici non seulement sur l’attitude mentale du patient (qui peut être cachée par le déni ou même parfois par le désir d’un patient résistant d’échapper au diagnostic et au traitement) mais aussi sur le comportement, qui est plus facilement observé et mesuré.
c) L’aménorrhée est absente. L’évolution la plus évidente et la plus pertinente sur le plan clinique est peut-être la suppression de l’aménorrhée des critères diagnostiques pour les femmes. Cela élimine un faux « déséquilibre diagnostique » entre les hommes et les femmes. Cela permet également d’inclure officiellement le petit pourcentage de femmes qui parviennent à conserver un fonctionnement menstruel malgré une perte de poids extrême et la malnutrition, et élimine la préoccupation diagnostique de savoir si une cliente sous substitution hormonale pour induire des menstruations est vraiment atteinte d’aménorrhée.
Avec les critères précédents du DSM-IV, certains patients qui n’avaient pas perdu leurs menstruations mais qui présentaient par ailleurs des comportements d’AN et une perte de poids, pouvaient faire valoir qu’ils n’avaient pas le diagnostic. De nombreux cliniciens ont pensé que l’aménorrhée était mieux considérée comme une complication médicale de la perte de poids chez les femmes anorexiques, plutôt que d’être un critère diagnostique, par exemple similaire à la bradycardie ou au lanugo.
Tous ces changements contribuent à créer un environnement diagnostique où le comportement spécifique et parfois objectivement quantifiable d’un patient, ainsi que l’état d’esprit de la maladie, devient le point central du diagnostic. En utilisant le DSM-5, les cliniciens devraient être en mesure d’utiliser les directives diagnostiques et leur jugement clinique pour diagnostiquer l’AN et intervenir plus tôt dans le cours de la maladie, réduisant potentiellement la morbidité et la chronicité.
Bulimia Nervosa
a) Moins d’épisodes requis. Le changement essentiel dans les critères de diagnostic de la boulimie est la diminution de la fréquence des épisodes de frénésie et des comportements compensatoires nécessaires pour poser le diagnostic. Dans le DSM-IV, il fallait au moins deux épisodes par semaine de frénésie alimentaire et de comportements compensatoires sur une période de trois mois pour que le diagnostic soit posé. Dans le DSM-5, un seul épisode par semaine est requis sur la même période. Comme dans le cas de l’anorexie, un indicateur de sévérité pour les comportements compensatoires permet au clinicien d’obtenir une qualification plus précise : Léger (une moyenne de 1 à 3 épisodes de comportements compensatoires inappropriés par semaine), Modéré (4-7), Sévère (8-13) et Extrême (>ou =14).
La tendance est ici encore à un diagnostic officiel plus précoce en diminuant la fréquence des comportements requis. Qualitativement, y a-t-il une différence significative dans l’urgence clinique entre une personne qui purge une fois contre deux par semaine ? Compte tenu des preuves que la plupart des comportements destructeurs potentiellement addictifs répondent mieux au traitement plus tôt dans leur évolution, toute action, qui permet une reconnaissance et une intervention plus rapides, est la bienvenue.
Trouble de l’alimentation compulsive
a) Dans le courant dominant. Après avoir été retiré de la section annexe du DSM-IV, le BED est désormais un diagnostic psychiatrique officiel dans le DSM-5. La raison de ce changement est qu’à la suite de recherches approfondies, « l’utilité et la validité cliniques » de cette condition ont été documentées.
En outre, en passant d’un diagnostic de recherche, à un diagnostic clinique, la fréquence des épisodes de frénésie requise est réduite d’un minimum de 2 jours de frénésie par semaine pendant 6 mois, à un épisode hebdomadaire pendant 3 mois. Comme pour l’AN et la BN, une échelle de spécification de la sévérité est proposée, la fréquence des épisodes de frénésie pour chaque niveau étant la même que les comportements compensatoires pour la BN : léger (1-3 épisodes de frénésie alimentaire par semaine), modéré (4-7), sévère (8-13) et extrême (>0r= 14).
Sous le DSM-IV, les personnes souffrant de BED recevaient généralement le diagnostic d’EDNOS. Le thème de l’inclusion et la capacité du clinicien à diagnostiquer plus tôt après l’apparition des symptômes, se poursuivent avec l’ajout dans le DSM-5 du BED comme diagnostic officiel des troubles de l’alimentation et du comportement alimentaire.
Autres troubles de l’alimentation ou du comportement alimentaire spécifiés et troubles de l’alimentation ou du comportement alimentaire non spécifiés
a) EDNOS se sépare. Comme mentionné ci-dessus, il a été remplacé dans le DSM-5 par l’OSFED et l’UFED. L’un de ces diagnostics doit être utilisé dans les cas où des symptômes pénibles et altérants d’un trouble de l’alimentation sont présents, mais où les critères complets pour l’un des autres FED ne sont pas remplis. La différence entre les deux est que dans l’OSFED la raison spécifique est indiquée, mais dans l’UFED elle ne l’est pas. Dans ce dernier cas, il se peut que l’on ne dispose pas de suffisamment d’informations pour décider quel type de FED est présent.
Un exemple d’OSFED pourrait être un patient qui a commencé à un poids corporel élevé qui a ensuite perdu de manière significative via un schéma de restriction anorexique qui a une distorsion de l’image corporelle, une peur de la prise de poids, mais dont le poids actuel est toujours normal. Il pourrait être répertorié comme « autre trouble spécifié de l’alimentation ou du comportement alimentaire » : Anorexie nerveuse à poids normal ». Un exemple d’UFED pourrait être un patient de poids normal qui admet s’être goinfré et s’être purgé « une ou deux fois » au cours des 3 derniers mois (on soupçonne que c’est plus), qui est excessivement préoccupé par son poids et sa forme, et qui n’utilise aucun autre comportement compensatoire. Il serait simplement répertorié comme « Trouble de l’alimentation ou des conduites alimentaires non spécifié ».
SOMMAIRE DES CHANGEMENTS ET SIGNIFICATION POSSIBLE
En scrutant les nouveautés concernant les troubles de l’alimentation et des conduites alimentaires dans le DSM-5, on est impressionné par deux tendances principales, à savoir l’inclusivité et l’abaissement des critères de diagnostic de certaines maladies. Le trouble de la rumination, le trouble de la prise alimentaire évitante/restrictive et le trouble de l’hyperphagie boulimique ont été ajoutés comme diagnostics officiels. Les critères ont changé pour l’anorexie et la boulimie, ce qui permet de diagnostiquer des symptômes moins graves et plus tôt dans l’évolution de la maladie. Dans l’AN, un comportement objectif qui interfère avec la prise de poids peut remplacer le critère subjectif et potentiellement réticent de la peur de prendre du poids. Toutes ces modifications devraient entraîner une diminution de l’utilisation de l’ancien EDNOS (maintenant OSFED et UFED). Bien que clairement involontaire, l’utilisation d’EDNOS a souvent eu l’effet erroné de minimiser la gravité des troubles alimentaires. Dans certains cas, les tiers payeurs ont refusé de rembourser le diagnostic EDNOS. Les changements apportés par le DSM-5 devraient favoriser un diagnostic et une intervention clinique plus précoces, pourraient aider à réduire potentiellement la morbidité et la chronicité et, idéalement, améliorer le remboursement.
DIAGNOSTIC ET COMORBIDITÉ : DE LA PENSEE
Avec le DSM-5, les cliniciens de la santé mentale en général et les cliniciens des troubles de l’alimentation en particulier, ont à leur disposition le manuel de diagnostic le plus étudié et le plus délibéré de l’histoire de la psychiatrie. Pourquoi avons-nous besoin d’un tel manuel ? En apprenant la nomenclature diagnostique, il aide les cliniciens à parler un langage commun et à communiquer entre eux au sujet de nos patients. La réflexion diagnostique sur les patients nous encourage à organiser de manière générale notre pensée sur leur maladie, nous permet de faire des hypothèses, que nous espérons valables, sur les caractéristiques associées (y compris les aspects psychosociaux), qui accompagnent généralement un diagnostic. Mais, et c’est peut-être le plus important, formuler un diagnostic permet d’éclairer le traitement, de plus en plus à mesure que les traitements fondés sur des preuves deviennent la norme.
Une fois que les formulations diagnostiques sont faites, elles doivent être régulièrement revues, par ceux qui les ont faites ainsi que par les cliniciens qui héritent d’un patient avec un diagnostic particulier. Elles devraient être évaluées à la fois pour leur exactitude et leur accord entre les cliniciens, ainsi que pour leur mise à jour. Le diagnostic précis du FED à l’aide des critères du DSM-5 ne devrait pas poser de problèmes majeurs au clinicien moyen. Des compétences bien rodées en matière d’entrevue et une capacité à faire correspondre les données historiques aux critères obtenus lors d’une entrevue approfondie et d’une évaluation physique appropriée produiront généralement des diagnostics précis.
Les cliniciens confirmés ne peuvent pas penser de manière diagnostique à la condition principale qui amène le patient à être traité, sans réfléchir profondément aux autres caractéristiques ou syndromes cliniques qui pourraient également influencer le développement, le cours et le traitement potentiel du problème principal. Il faut également tenir compte de la comorbidité. Contrairement au DSM-IV, le DSM-5 comporte une section « Comorbidité » pour chacun des diagnostics de la FED. Même s’ils ne sont pas discutés en détail, de nombreux autres diagnostics psychiatriques courants associés au diagnostic de trouble alimentaire particulier sont mentionnés. Par exemple, « Les troubles bipolaires, dépressifs et anxieux coexistent souvent avec l’anorexie mentale. De nombreuses personnes atteintes d’anorexie mentale signalent la présence soit d’un trouble anxieux, soit de symptômes antérieurs à l’apparition de leur trouble de l’alimentation… »
En tant que clinicien commençant à se spécialiser dans les troubles de l’alimentation il y a près de 25 ans, j’ai rapidement été surpris par le nombre de patients qui semblaient souffrir de troubles de l’humeur et d’anxiété en plus de graves perturbations de l’alimentation et par la persistance fréquente de ces troubles après la stabilisation du trouble de l’alimentation. En travaillant avec des enfants et des adolescents, il était souvent possible d’obtenir des antécédents pré-morbides révélant des troubles anxieux et de l’humeur préexistants avant l’apparition de tout trouble de l’alimentation. En outre, il était probable qu’il y ait des antécédents familiaux de troubles de l’anxiété, de l’humeur ou de la toxicomanie. Au fil des ans, mon expérience clinique m’a permis de constater ce schéma, et certaines des interventions les plus réussies et les plus durables contre le trouble de l’alimentation n’ont pas eu lieu avant la stabilisation du trouble comorbide. Cependant, je continue à voir des patients atteints de troubles de l’alimentation qui ont reçu un traitement antérieur pour lequel il n’y a pas eu de mention ou de discussion significative du diagnostic comorbide, même dans quelques cas où cette dernière condition était plus exigeante que le trouble de l’alimentation.
Les troubles de l’alimentation sont des perturbations psychiatriques où probablement une confluence de mécanismes cérébraux dysfonctionnels influencés par des facteurs environnementaux entraîne un comportement alimentaire anormal. Cela entraîne des changements physiques et des complications médicales chez les personnes touchées, ainsi que d’autres changements mentaux. Il est probable que les troubles psychiatriques concomitants influencent fortement les mécanismes cérébraux dysfonctionnels (entraînant par exemple une altération des perceptions, une plus grande impulsivité ou compulsivité), prédisposant ainsi aux troubles du comportement alimentaire. (Il est également possible que les troubles comorbides soient peut-être eux-mêmes des manifestations du même dysfonctionnement cérébral.)
Que les troubles comorbides aident à « piloter » les cognitions et les comportements liés aux troubles de l’alimentation ou qu’ils apparaissent comme des expressions de la même dérégulation cérébrale, il semblerait qu’avec une plus grande comorbidité, les troubles de l’alimentation deviennent plus difficiles à traiter et ont un degré de chronicité plus élevé. Par exemple, une patiente boulimique souffrant d’un trouble bipolaire non traité, qui la place dans un état plus fortement » réactif » ou dérégulé, sera plus susceptible de se gaver et de se purger lorsqu’elle sera confrontée à des déclencheurs.
Les facteurs de comorbidité influencent non seulement les manifestations du trouble alimentaire, mais aussi la réponse au traitement. Un adolescent souffrant d’un TSPT non reconnu ou non traité, lorsqu’il se sent » piégé » pourrait éprouver une peur et une terreur ingérables face à toute intervention thérapeutique perçue comme coercitive, que ce soit dans un programme de traitement hospitalier ou dans un cadre familial (à domicile).
Dans les situations de cooccurrence, le traitement d’un trouble peut exacerber ou compliquer le traitement de l’autre. Par exemple, une patiente boulimique qui échoue au traitement par TCC et TCD et qui refuse un médicament potentiellement efficace pour son trouble de l’humeur par crainte des effets secondaires liés à la prise de poids, risque une diminution continue du contrôle de ses impulsions et une mauvaise réponse aux autres modalités. Il en résulte une débilitation continue des deux maladies.
Les affections comorbides combinées à un trouble de l’alimentation entraînent une moins bonne qualité de vie qu’un trouble de l’alimentation seul. L’anxiété de niveau panique ressentie par un enfant atteint d’ARFID au moment des repas est également susceptible d’avoir été vécue par lui à travers d’autres troubles du spectre anxieux diagnostiquables, tels que l’anxiété de séparation, la phobie scolaire ou les TOC. Une attention thérapeutique réussie à l’égard de son trouble anxieux peut entraîner non seulement la résolution du trouble alimentaire et des complications médicales subséquentes, mais aussi une amélioration du fonctionnement dans d’autres domaines de sa vie également.
Avec les troubles cooccurrents, une probabilité accrue de chronicité existe pour les deux conditions si l’une ou l’autre n’est pas prise en charge de manière adéquate. Il y a une exacerbation mutuelle potentielle puisque les cognitions et les comportements du trouble comorbide intensifient souvent les troubles de l’alimentation et que ces derniers, par l’effet du dérèglement nutritionnel sur la chimie du cerveau, aggravent le trouble comorbide.
Il y a parfois un manque de clarté quant à savoir si certains traits comorbides atteignent le seuil d’une condition diagnostiquable. Il y a eu un débat général dans le domaine et souvent une confusion dans un cas particulier, à savoir si une condition diagnostiquable comorbide précède et/ou est causale à un trouble alimentaire ou en résulte. Mais tout comme il est important de tenir compte des changements cognitifs et comportementaux causés par la malnutrition et la famine, il incombe de reconnaître ceux qui pourraient précéder et exacerber le trouble alimentaire. Les comorbidités peuvent être cachées parce que l’on se concentre sur les changements physiques plus visibles du FED, et sur la menace de conséquences médicales. Mais supposer toujours que ces changements résultent du FED présente un risque de traitement incomplet, de morbidité continue, de mauvaise qualité de vie et de risque plus élevé de rechute du FED. L’expérience et le jugement cliniques sont nécessaires, ainsi qu’une utilisation judicieuse de la consultation.
L’argument sur la question de savoir si ou quand traiter un patient souffrant de malnutrition, pour un trouble apparent de l’humeur ou de l’anxiété qui peut interférer avec le traitement du FED est légitime. Le tableau est incliné par le fait que lorsque des médicaments sont envisagés chez un patient souffrant de troubles alimentaires, il n’existe actuellement qu’un seul médicament approuvé par la FDA pour tout trouble alimentaire : la fluoxétine pour la boulimie. Pourtant, malgré des effets secondaires potentiellement indésirables, les médicaments ont été de plus en plus utilisés au cours des dernières années dans le cadre de la gestion globale des TCA. Comme je l’ai mentionné précédemment, j’ai été témoin de cas où les résultats de l’amélioration des maladies comorbides par des médicaments ont eu des effets positifs spectaculaires sur le rétablissement d’un FED. Néanmoins, j’ose espérer que la tendance actuelle est due à un désir de cibler la comorbidité et à la reconnaissance que le traitement des conditions cooccurrentes peut être un facilitateur important du succès du traitement global du FED, plutôt qu’un coup de grâce clinique naïvement recherché.
Enfin, dans cette brève discussion sur la comorbidité, je me suis principalement concentré sur les conditions psychiatriques qui se présentent seules comme des diagnostics nécessitant souvent un traitement ou qui peuvent coexister avec d’autres maladies comme le FED. Ces « connexions » diagnostiques sont reconnues dans le DSM-5 et indiquent un substrat biogénétique commun et des fondements psychosociaux dans le cheminement final vers le développement de troubles psychiatriques graves, qu’il s’agisse de troubles alimentaires ou autres. Ils font également appel à une variété de compétences analytiques et thérapeutiques, qu’elles soient présentes chez un clinicien individuel ou réparties entre différents professionnels constituant une « équipe » de traitement. Cependant, je tiens à préciser que, malgré l’accent mis sur les comorbidités, qui sont des entités diagnostiquables ayant de forts déterminants biologiques, les troubles de l’alimentation, selon mon expérience, ne sont clairement pas des troubles uniquement liés au cerveau. Malgré les tendances récentes de la profession à mettre l’accent sur les facteurs biogénétiques dans la causalité, les TCA sont des exemples primordiaux de maladies biopsychosociales. Aussi souvent que j’ai vu la pièce manquante du puzzle de la guérison des troubles alimentaires être l’élimination d’un autre trouble psychiatrique comorbide, j’ai aussi vu la résolution d’une « comorbidité » psychosociale. Les troubles du comportement alimentaire sont des maladies très complexes et multidéterminées. C’est ce phénomène qui m’a stimulé, rendu humble et retenu captif en tant que clinicien au cours des 22 dernières années.
par KennethW.Willis, MD, directeur médical, Eating Disorder Treatment of NY-Monte Nido Manhattan