El DSM-5 y los trastornos de la conducta alimentaria
La llegada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) es una gran oportunidad para marcar dónde estamos como especialistas en la comprensión de los trastornos de la conducta alimentaria. También es un momento para contemplar y aplaudir la mayoría de los cambios en la nomenclatura diagnóstica, ya que deberían ayudar significativamente a la capacidad del clínico para diagnosticar y etiquetar «oficialmente», proporcionar una intervención clínica más temprana y (con suerte) ser reembolsado por estas enfermedades cada vez más prevalentes y debilitantes.
Hay cambios importantes para muchos diagnósticos psiquiátricos en el DSM-5, incluyendo varios diagnósticos comórbidos frecuentemente asociados con los trastornos alimentarios. Sin embargo, mi objetivo en este discurso limitado es destacar la evolución lógica y clínicamente relevante de la sección del DSM sobre los trastornos alimentarios. Sin embargo, sería negligente en el área de la utilidad clínica si no me tomara un momento para discutir brevemente los fundamentos para pensar en el diagnóstico, así como el beneficio de considerar la comorbilidad. Al intentar comprender y tratar los trastornos alimentarios, existen muchos beneficios para nuestros pacientes al hacerlo.
Mi marco de referencia es el de un psiquiatra tratante y supervisor que se ha especializado en el tratamiento de los trastornos alimentarios con más de 20 años en entornos de hospitalización y ambulatorios. He tenido la suerte de trabajar con cientos de pacientes en todo el espectro de gravedad: desde los ambulatorios hasta los postrados con complicaciones médicas que amenazan su vida; desde el neófito que comienza a experimentar con las conductas de los trastornos alimentarios hasta los que, lamentablemente, son enfermos crónicos.
Eliminación del sistema multiaxial
El MAS ha sido eliminado en el DSM-5. El listado no axial era antes una opción en el DSM-IV, pero ahora será la norma. El clínico simplemente enumera los diagnósticos, comenzando por el diagnóstico primario (razón principal del tratamiento), seguido de otras condiciones psiquiátricas y médicas relevantes (antes diagnósticos del Eje I, II y III del DSM-IV). (En aras de la brevedad, se remite al lector a la sección de Introducción del Manual en cuanto a la justificación de este cambio.)
Los diagnósticos no se designan por eje, y no se enumeran las características que antes se incluían en el Eje IV (Problemas Psicosociales) y V (Evaluación del Funcionamiento).
Eliminación de «No especificado»
En el DSM-5, la categoría diagnóstica «No especificado» (NOS) ha sido sustituida por dos designaciones: (1) «Otros especificados» y (2) «Sin especificar». Este cambio se aplica a todos los diagnósticos psiquiátricos, incluidos los trastornos alimentarios. Si no se puede especificar uno de los diagnósticos establecidos en la lista, como la Anorexia Nerviosa, por ejemplo, se puede diagnosticar precediendo la categoría general con (1) o (2) arriba. En este caso, un clínico podría elegir «Otro Trastorno de la Alimentación y de la Conducta Alimentaria Especificado» o «FED No Especificado» (véase el ejemplo a continuación).
Trastornos de la Conducta Alimentaria en el DSM-5: Características Generales
El cambio más obvio del DSM-IV al DSM-5 es el cambio en el nombre de la propia especialidad de «Trastornos de la Conducta Alimentaria» a «Trastornos de la Alimentación y de la Conducta Alimentaria». En el último año, he asistido a varias presentaciones sobre el DSM-5 pero no he oído destacar el evidente juego de palabras en el acrónimo FED. Al permitirme la compulsión de hacerlo aquí, imploro a todos los especialistas en trastornos alimentarios que se deleiten con nuestra singularidad; probablemente seamos la única especialidad médica o psiquiátrica para la que el secreto de un resultado terapéutico exitoso se revela en la simple abreviatura de su nombre!
De tres a ocho
También es de destacar que el número de diagnósticos de trastornos alimentarios en el DSM-5 ha aumentado de tres a ocho. Estos incluyen seis diagnósticos específicos: (1) Pica, (2) Trastorno de Rumiación (RD), (3) Trastorno por Evitación/Restricción de la Ingesta de Alimentos (ARFID), (4) Anorexia Nerviosa (AN), (5) Bulimia Nerviosa (BN) y (6) Trastorno por Atracón (BED). También incluyen dos diagnósticos «paraguas»: (7) Otro trastorno alimentario especificado (OSFED) y (8) Trastorno alimentario no especificado (UFED). Para revisar los criterios completos de estos diagnósticos, se remite de nuevo al lector al texto del DSM-5 (así como a otras partes de este catálogo).
Trastorno de Pica, de Rumiación y de Ingesta Evitativa/Restrictiva de Alimentos
Los diagnósticos de Pica y de Trastorno de Rumiación se transfirieron ambos de la sección anterior del DSM-IV de «Trastornos que se diagnostican por primera vez en la infancia, la niñez temprana o la adolescencia» (ahora eliminada). También en la misma sección, el diagnóstico «Trastorno de la Alimentación en la Infancia o la Primera Infancia», (FDIEC), se ha ampliado y se ha transferido a la nueva categoría general de Trastornos de la Alimentación y de la Conducta Alimentaria. En esta transformación, el nombre cambia a «Trastorno por Evitación/Restricción de la Ingesta de Alimentos» o por sus siglas, ARFID. A diferencia del FDIEC, el ARFID puede diagnosticarse después de los 6 años de edad.
Dado que la característica esencial de la Pica implica la ingesta repetida de sustancias no nutritivas y no alimentarias, y dado el esquema de clasificación mutuamente excluyente de los trastornos de la alimentación del DSM-5, es el único Trastorno de la Alimentación y la Comida que puede diagnosticarse simultáneamente con otro trastorno de la alimentación.
La conducta de rumiación, que implica la regurgitación de alimentos que luego se vuelven a masticar, a tragar o a escupir, puede existir como parte de la AN o la BN activas o como un diagnóstico único, el Trastorno de Rumiación. Puede permanecer como un problema residual después de la aparente recuperación de otro trastorno alimentario y puede pasar desapercibido a menos que se sospeche y se pregunte sobre él, ya que los pacientes pueden no ser sinceros sobre su existencia. Esto puede hacer que el profesional crea que el paciente está totalmente recuperado. Una paciente mía reciente ilustra este punto:
M.D., una mujer de 44 años, madre de tres hijos, en remisión por restricción y exceso de ejercicio de la AN, tenía un peso saludable estable durante tres años, aunque seguía expresando insatisfacción corporal. Durante una reunión, en respuesta a un interrogatorio más preciso, reveló que durante años había estado y seguía regurgitando y escupiendo la comida. Anteriormente no había revelado esta información, alegando un profundo sentimiento de culpa y vergüenza.
La categoría diagnóstica ARFID engloba un amplio conjunto de conductas de trastorno alimentario, por ejemplo, desde los problemas de alimentación en la infancia hasta la alimentación restrictiva en un adulto joven con miedo a atragantarse. La razón de incluir estas conductas en la misma categoría diagnóstica puede parecer inicialmente oscura. Pero la característica común aquí es que en estos casos el rechazo a comer (y las eventuales consecuencias médicas negativas), no provienen de limitaciones físicas; es psicológico pero no se basa en una imagen corporal distorsionada o en preocupaciones de peso.
Muchos pacientes con el tipo de ARFID relacionado con el deseo de evitar consecuencias aversivas (por ejemplo, atragantarse o vomitar) habrían sido diagnosticados como EDNOS utilizando el DSM-IV. Esto a menudo provocaba problemas como que los pacientes fueran confundidos erróneamente como anoréxicos atípicos o que tuvieran problemas con el reembolso de terceros. Este problema debería rectificarse ahora, ya que estos pacientes se sitúan en una categoría diagnóstica específica con criterios descriptivos.
Anorexia nerviosa
a) El 85% no es un marcador. Aunque no hay grandes avances conceptuales, hay cambios significativos y bienvenidos en los criterios de Anorexia Nerviosa. Una diferencia clínicamente relevante es el uso de la frase «peso corporal significativamente bajo» en el Criterio A para sustituir la frase «peso corporal inferior al 85% del esperado». El peso significativamente bajo se define como menos de lo mínimamente normal (adultos) y menos de lo mínimamente esperado (niños y adolescentes) en el contexto de la edad, el desarrollo sexual y la salud física. Esta nueva redacción permite que el juicio del clínico entre en escena en lugar de adherirse a un porcentaje rígido del peso corporal ideal o esperado como criterio.
La ironía aquí es que la abreviatura «e.g.», (por el término latino exempli gratia), que significa por ejemplo, a menudo se confundía incluso por los más eruditos de entre nosotros con «i.e.», (abreviatura del latín id est) que significa que es. Por lo tanto, «por ejemplo el 85%» se convirtió en muchas mentes en, «eso es el 85%» y esto se convirtió en el evangelio para el diagnóstico de la AN no sólo por los clínicos y algunos pacientes que lo utilizaron para negar su enfermedad, sino también las compañías de seguros en la negación del reembolso.
Así que en el DSM-5, el diagnóstico de la AN se puede hacer por encima de la marca del 85%. En el DSM IV, muchos casos que cumplían todos los criterios de AN pero tenían un porcentaje del 85 o superior de IBW eran diagnosticados como Trastorno Alimentario No Especificado (EDNOS). La percepción de vaguedad indebida en la utilización de los nuevos criterios puede evitarse especificando la gravedad según una escala sugerida como sigue Leve (IMC >o =17), Moderado (16-16,99), Grave (15-15,99) y Extremo (< 15). El DSM-5 eligió el punto de partida del IMC de 17 debido al estándar de la Organización Mundial de la Salud. (El uso del IMC para esta escala será controvertido para algunos, ya que no tiene en cuenta las diferencias en el tipo de cuerpo, la estructura ósea y el diferencial entre músculo y grasa. Una mayor discusión está más allá del alcance de este artículo).
b) Enfoque en el comportamiento. El criterio B también sufre una modificación clínicamente relevante. A la designación relativamente subjetiva de «miedo intenso a ganar peso o a engordar» se añade «comportamiento persistente que interfiere con el aumento de peso.» Aquí se hace hincapié no sólo en la actitud mental del paciente (que puede estar oculta por la negación o incluso a veces por el deseo de un paciente resistente de evadir el diagnóstico y el tratamiento) sino también en el comportamiento, que es más fácil de observar y medir.
c) La amenorrea está ausente. Quizás el desarrollo más obvio y clínicamente relevante es la eliminación de la amenorrea de los criterios diagnósticos para las mujeres. Esto elimina un falso «desequilibrio diagnóstico» entre hombres y mujeres. También permite la inclusión oficial del pequeño porcentaje de mujeres que consiguen retener el funcionamiento menstrual a pesar de la pérdida de peso extrema y la desnutrición, y elimina la preocupación diagnóstica sobre si una usuaria que recibe un reemplazo hormonal para inducir la menstruación tiene realmente amenorrea.
Con los criterios anteriores del DSM-IV algunos pacientes que no habían perdido la menstruación, pero que por otra parte tenían comportamientos AN y pérdida de peso, podían argumentar que no tenían el diagnóstico. Muchos clínicos han pensado que la amenorrea se consideraba mejor como una complicación médica de la pérdida de peso en las mujeres anoréxicas, en lugar de ser un criterio de diagnóstico, por ejemplo, similar a la bradicardia o el lanugo.
Todos estos cambios ayudan a crear un entorno de diagnóstico donde el comportamiento específico y a veces objetivamente cuantificable de un paciente, así como la mentalidad de la enfermedad, se convierte en el foco de diagnóstico. Utilizando el DSM-5 los clínicos deberían ser capaces de utilizar las guías diagnósticas y su juicio clínico para diagnosticar la AN e intervenir antes en el curso de la enfermedad, reduciendo potencialmente la morbilidad y la cronicidad.
Bulimia Nerviosa
a) Se requieren menos episodios. El cambio esencial en los criterios diagnósticos de la BN es la disminución de la frecuencia de los episodios de atracones y de las conductas compensatorias requeridas para hacer el diagnóstico. En el DSM-IV se necesitaban dos o más episodios semanales de atracones y conductas compensatorias durante un período de 3 meses para poder realizar el diagnóstico. En el DSM-5, sólo se requiere un episodio por semana durante el mismo período de tiempo. Al igual que en la AN, un especificador de gravedad para las conductas compensatorias permite al clínico una calificación más precisa: Leve (una media de 1-3 episodios de conductas compensatorias inapropiadas por semana), Moderado (4-7), Severo (8-13) y Extremo (>o =14).
De nuevo la tendencia aquí es hacia un diagnóstico oficial más temprano disminuyendo la frecuencia de las conductas requeridas. Cualitativamente, ¿hay una diferencia significativa en la urgencia clínica entre quien se purga una vez frente a dos veces por semana? Dada la evidencia de que la mayoría de las conductas destructivas potencialmente adictivas responden mejor al tratamiento en una fase más temprana de su curso, cualquier acción que permita un reconocimiento e intervención más temprana es bienvenida.
Trastorno por atracón
a) En la corriente principal. Después de haber sido retirado de la sección de apéndices del DSM-IV, el TCA es ahora un diagnóstico psiquiátrico oficial en el DSM-5. Además, al pasar de un diagnóstico de investigación a uno clínico, la frecuencia de los episodios de atracones requerida se reduce de un mínimo de 2 días de episodios de atracones por semana durante 6 meses, a un episodio semanal durante 3 meses. Al igual que en la AN y la BN, se ofrece una escala de especificación de la gravedad, en la que la frecuencia de los atracones para cada nivel es la misma que la de las conductas compensatorias para la BN: leve (1-3 episodios de atracones a la semana), moderada (4-7), grave (8-13) y extrema (>0r= 14).
Bajo el DSM-IV los enfermos de BED solían recibir el diagnóstico de EDNOS. El tema de la inclusión y la capacidad del clínico para diagnosticar más temprano después de la aparición de los síntomas, continúan con la adición del DSM-5 de BED como un diagnóstico oficial de Trastornos de la Alimentación y de la Comida.
Otros Trastornos de la Alimentación o de la Comida Especificados y Trastornos de la Alimentación o de la Comida No Especificados
a) EDNOS se divide. Como se ha mencionado anteriormente ha sido sustituido en el DSM-5 por OSFED y UFED. Uno de estos diagnósticos debe utilizarse en los casos en los que están presentes los síntomas angustiosos y perjudiciales de un trastorno alimentario, pero no se cumplen los criterios completos de uno de los otros FED. La diferencia entre ambos es que en el OSFED se indica el motivo específico, pero en el UFED no. En este último caso puede ser que no se disponga de suficiente información para decidir qué tipo de FED está presente.
Un ejemplo de OSFED podría ser un paciente que comenzó con un peso corporal elevado que luego perdió significativamente a través de un patrón restrictivo anoréxico que tiene distorsión de la imagen corporal, miedo a ganar peso, pero cuyo peso actual sigue siendo normal. Podría figurar como «Otro trastorno alimentario o de la conducta alimentaria especificado»: Anorexia nerviosa con peso normal». Un ejemplo de UFED podría ser un paciente con peso normal que admite haber tenido atracones y purgas «una o dos veces» en los últimos 3 meses (se sospecha que más), tiene una preocupación excesiva por el peso y la forma del cuerpo, y no utiliza ninguna otra conducta compensatoria. Simplemente figuraría como «Trastorno alimentario o de la conducta alimentaria no especificado».
RESUMEN DE LOS CAMBIOS Y POSIBLE SIGNIFICADO
Al escudriñar las novedades de los Trastornos Alimentarios y de la Conducta Alimentaria en el DSM-5 uno queda impresionado con dos tendencias principales, es decir, la inclusividad y la rebaja de los criterios para diagnosticar algunas enfermedades. El trastorno de rumiación, el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos y el trastorno por atracón se han añadido ahora como diagnósticos oficiales. Se han modificado los criterios para la AN y la BN, lo que permite diagnosticar un uso menos grave de los síntomas y en una fase más temprana del curso de la enfermedad. En la AN, la conducta objetiva que interfiere con el aumento de peso puede reemplazar el criterio subjetivo y potencialmente reticente del miedo al aumento de peso. Todas estas modificaciones deberían dar lugar a un menor uso de los antiguos EDNOS (ahora OSFED y UFED). Aunque claramente no era la intención, el uso de la EDNOS a menudo tenía el efecto erróneo de minimizar la gravedad de los trastornos alimentarios. En algunas situaciones, los pagadores se negaron a reembolsar el diagnóstico de EDNOS. Los cambios en el DSM-5 deberían promover un diagnóstico y una intervención clínica más tempranos, podrían ayudar a reducir potencialmente la morbilidad y la cronicidad e, idealmente, mejorar el reembolso.
DIAGNÓSTICO Y COMORBIDIDAD: ALIMENTOS PARA LA PENSACIÓN
Con el DSM-5, los clínicos de salud mental en general y los de trastornos alimentarios en particular, tienen a su disposición el manual de diagnóstico más investigado y deliberado de la historia de la psiquiatría. ¿Por qué necesitamos un manual así? Al aprender la nomenclatura diagnóstica, nos ayuda a los clínicos a hablar un lenguaje común y a comunicarnos entre nosotros sobre nuestros pacientes. Pensar de forma diagnóstica sobre los pacientes nos anima a organizar de forma general nuestro pensamiento sobre su enfermedad, nos permite hacer algunas suposiciones, que esperamos sean válidas, sobre las características asociadas (incluyendo los aspectos psicosociales), que suelen acompañar a un diagnóstico. Pero quizás lo más importante es que hacer una formulación diagnóstica ayuda a informar sobre el tratamiento, cada vez más a medida que los tratamientos basados en la evidencia se convierten en la norma.
Una vez hechas las formulaciones diagnósticas, deben ser revisadas regularmente, tanto por quienes las hicieron como por los clínicos que heredan un paciente con un diagnóstico particular. Deben ser evaluadas tanto en cuanto a su precisión y acuerdo entre los clínicos como en cuanto a su actualización. El diagnóstico preciso de la FED utilizando los criterios del DSM-5 no debería suponer un gran reto para el clínico medio. Unas habilidades de entrevista bien afinadas y la capacidad de hacer coincidir los datos históricos con los criterios obtenidos a partir de una entrevista exhaustiva y una evaluación física adecuada producirán normalmente diagnósticos precisos.
Los clínicos expertos no pueden pensar de forma diagnóstica en la condición principal que lleva al paciente a tratamiento, sin ponderar profundamente qué otras características clínicas o síndromes podrían estar también influyendo en el desarrollo, el curso y el tratamiento potencial del problema primario. También hay que tener en cuenta la comorbilidad. A diferencia del DSM-IV, el DSM-5 tiene una sección de «Comorbilidad» para cada uno de los diagnósticos de la FED. Aunque no se discute extensamente, se mencionan muchos de los otros diagnósticos psiquiátricos comunes asociados con el diagnóstico de trastorno alimentario en particular. Por ejemplo, «Los trastornos bipolares, depresivos y de ansiedad suelen coincidir con la anorexia nerviosa. Muchos individuos con anorexia nerviosa informan la presencia de un trastorno de ansiedad o de síntomas previos a la aparición del trastorno alimentario…»
Como clínico que comenzó a especializarse en trastornos alimentarios hace casi 25 años, pronto me sorprendió la cantidad de pacientes que parecían tener trastornos del estado de ánimo y de ansiedad además de los trastornos alimentarios graves y cómo estas condiciones persistían con frecuencia luego de la estabilización del trastorno alimentario. Al trabajar con niños y adolescentes, a menudo se podían obtener historias premórbidas que mostraban trastornos de ansiedad y del estado de ánimo preexistentes antes de que surgiera cualquier conducta de trastorno alimentario. Además, es probable que haya antecedentes familiares de trastornos de ansiedad, del estado de ánimo o de consumo de sustancias. A lo largo de los años, mi experiencia clínica ha continuado siendo testigo de este patrón y algunas de las intervenciones más exitosas y duraderas para el trastorno alimentario no han llegado hasta la estabilización del trastorno comórbido. Sin embargo, sigo viendo pacientes con trastornos alimentarios que han recibido un tratamiento previo y en los que no se ha mencionado o discutido de forma significativa el diagnóstico comórbido, incluso en algunos casos en los que esta última condición era más exigente que el trastorno alimentario.
Los trastornos alimentarios son alteraciones psiquiátricas en las que probablemente una confluencia de mecanismos cerebrales disfuncionales influenciados por factores ambientales dan como resultado una alimentación y un comportamiento alimentario anormales. Esto provoca cambios físicos y complicaciones médicas en los afectados, así como otros cambios mentales. Es probable que los trastornos psiquiátricos comórbidos influyan fuertemente en los mecanismos cerebrales disfuncionales (por ejemplo, conduciendo a percepciones alteradas, mayor impulsividad o compulsividad), predisponiendo así a la conducta alimentaria desordenada. (También es posible que las alteraciones comórbidas sean tal vez manifestaciones en sí mismas de la misma disfunción cerebral.)
Ya sea que las condiciones comórbidas ayuden a «impulsar» las cogniciones y la conducta de los trastornos alimentarios o que surjan como expresiones de la misma desregulación cerebral, parecería que a mayor comorbilidad, los trastornos alimentarios se vuelven más difíciles de tratar y tienen mayor grado de cronicidad. Por ejemplo, una paciente bulímica que padece un trastorno bipolar no tratado, que la coloca en un estado más «reactivo» o desregulado, será más propensa a darse atracones y purgarse cuando se enfrente a los desencadenantes.
Los factores comórbidos influyen no sólo en las manifestaciones del trastorno alimentario, sino también en la respuesta al tratamiento. Un adolescente que padece un TEPT no reconocido o no tratado, cuando se siente «atrapado» puede experimentar un miedo y un terror inmanejables ante cualquier intervención de tratamiento percibida como coercitiva, ya sea en un programa de tratamiento hospitalario o en un entorno familiar (en el hogar).
En situaciones co-ocurrentes, el tratamiento de un trastorno puede exacerbar o complicar el tratamiento del otro. Por ejemplo, una paciente bulímica que está fracasando en el tratamiento de TCC y TDC y que rechaza la medicación potencialmente eficaz para su trastorno del estado de ánimo debido al miedo a los efectos secundarios del aumento de peso, se arriesga a una disminución continua del control de los impulsos y a una respuesta pobre a otras modalidades. Esto resulta en un debilitamiento continuo de ambas enfermedades.
Las condiciones comórbidas combinadas con un trastorno alimentario resultan en una peor calidad de vida que un trastorno alimentario solo. Es probable que la ansiedad de nivel de pánico que siente un niño con ARFID a la hora de comer también la haya experimentado a través de otros trastornos del espectro de ansiedad diagnosticables, como la ansiedad por separación, la fobia escolar o el TOC. La atención terapéutica exitosa de su trastorno de ansiedad puede resultar no sólo en la resolución del trastorno alimentario y las complicaciones médicas subsiguientes, sino también en la mejora del funcionamiento en otras áreas de su vida.
Con los trastornos concurrentes existe una mayor probabilidad de cronicidad para ambas condiciones si alguna de ellas no se maneja adecuadamente. Existe un potencial de exacerbación mutua ya que las cogniciones y conductas del trastorno comórbido suelen intensificar el trastorno alimentario y éste, a través del efecto de la alteración nutricional en la química cerebral, empeora el trastorno comórbido.
A veces no está claro si ciertos rasgos comórbidos alcanzan el umbral de una condición diagnosticable. Ha habido un debate general en el campo y a menudo confusión en un caso particular, si una condición diagnosticable comórbida precede y/o es causante de un trastorno alimentario o es el resultado de éste. Sin embargo, al igual que es importante tener en cuenta los cambios cognitivos y conductuales causados por la desnutrición y la inanición, es necesario reconocer aquellos que pueden preceder y exacerbar el TCA. Las comorbilidades pueden quedar ocultas por centrarse en los cambios físicos más visibles de la FED, y por la amenaza de consecuencias médicas. Pero suponer siempre que estos cambios son consecuencia de la FED supone un riesgo de tratamiento incompleto, morbilidad continuada, mala calidad de vida y mayor riesgo de recaída de la FED. La experiencia clínica y el juicio son necesarios, junto con el uso sabio de la consulta.
La discusión sobre si o cuándo tratar a un paciente que está desnutrido, por un aparente trastorno del estado de ánimo o de ansiedad que puede estar interfiriendo con el tratamiento de la FED es legítima. El panorama se inclina por el hecho de que cuando se consideran los medicamentos en un paciente con trastorno alimentario, actualmente sólo hay un medicamento aprobado por la FDA para cualquier trastorno alimentario: la fluoxetina para la bulimia. Sin embargo, a pesar de los efectos secundarios potencialmente indeseables, los medicamentos se han utilizado cada vez más en los últimos años como parte del tratamiento general de los TCA. Como he mencionado anteriormente, he sido testigo de casos en los que los resultados de la mejora de las enfermedades comórbidas con medicamentos han tenido un beneficio positivo dramático en la recuperación de un DE. Sin embargo, espero que la tendencia actual se deba a un deseo de enfocar la comorbilidad y al reconocimiento de que el tratamiento de las enfermedades concurrentes puede ser un facilitador importante para el éxito del tratamiento general de los SUH, más que un golpe de gracia clínico buscado ingenuamente.
Por último, en esta breve discusión sobre la comorbilidad me he centrado principalmente en las condiciones psiquiátricas que se mantienen solas como diagnósticos que a menudo requieren tratamiento o pueden coexistir con otras enfermedades como los SUH. Estas «conexiones» diagnósticas están reconocidas en el DSM-5 y apuntan a un sustrato biogenético común y a los fundamentos psicosociales en el camino final hacia el desarrollo de alteraciones psiquiátricas graves, ya sean trastornos alimentarios o de otro tipo. También ponen en acción una variedad de habilidades analíticas y terapéuticas, ya sea que estén presentes en un clínico individual o repartidas entre diferentes profesionales que conforman un «equipo» de tratamiento. Sin embargo, quiero asegurarme de que, a pesar del enfoque en las comorbilidades que son entidades diagnosticables con fuertes determinantes biológicos, los trastornos alimentarios, según mi experiencia, claramente no son sólo trastornos basados en el cerebro. A pesar de las recientes tendencias de la profesión de enfatizar los factores biogenéticos en la causalidad, los TCA son ejemplos primordiales de enfermedades biopsicosociales. Así como he visto que la pieza que falta en el rompecabezas de la recuperación de los trastornos alimentarios es la eliminación de otro trastorno psiquiátrico comórbido, también he visto que es la resolución de una «comorbilidad» psicosocial. Los trastornos alimentarios son enfermedades ricamente complejas y multideterminadas. Es este fenómeno el que me ha estimulado, humillado y mantenido cautivo como clínico durante los últimos 22 años.
Por KennethW.Willis, MD, Director Médico, Eating Disorder Treatment of NY-Monte Nido Manhattan