Le traitement de la pancréatite

Le pancréas, situé sous l’estomac, est un organe à la fois endocrine et exocrine. Sa fonction endocrine comprend la production d’insuline et de glucagon, tandis que sa fonction exocrine est importante pour la digestion des protéines, des amidons et des graisses via la production d’enzymes.

Dans un pancréas qui fonctionne normalement, un système de protection empêche les enzymes digestives d’être activées jusqu’à ce qu’elles atteignent les intestins. La pancréatite, aiguë ou chronique, se produit lorsque les enzymes pancréatiques sont activées alors qu’elles sont encore dans le pancréas, ce qui entraîne la destruction des cellules pancréatiques, des structures canalaires et d’autres tissus environnants – et une inflammation subséquente.

Incidence et mortalité

L’affection touche principalement les hommes âgés de 40 à 50 ans. Les patients qui souffrent de pancréatite chronique avancée ont une espérance de vie réduite de 10 à 20 ans (Bornman et Beckingham, 2001). Il est difficile d’obtenir des évaluations précises de l’incidence de la pancréatite aiguë en raison des variations géographiques, étiologiques et diagnostiques. Les rapports d’incidence au Royaume-Uni varient de 21 à 283 cas par million de personnes, tandis que le taux de mortalité des cas clairement diagnostiqués est resté à 10-15 % au cours des vingt dernières années (groupe de travail BSG, 1998).

Causes et complications

Parmi les nombreuses causes de pancréatite aiguë au Royaume-Uni, les calculs biliaires sont les plus fréquentes (encadré 1). La pancréatite aiguë est une attaque soudaine et sévère du pancréas, qui se résout généralement d’elle-même sans causer de problèmes à long terme et ne réapparaîtra pas si la cause est éliminée. Certaines personnes peuvent avoir plus d’une attaque et se rétablir complètement après chacune d’elles.

Les principales causes de complications sont l’infection par des bactéries dans le tractus intestinal et les saignements sévères du pancréas enflammé. D’autres comprennent le choc, l’insuffisance respiratoire, la nécrose, le pseudo-kyste, les anomalies électrolytiques, l’épanchement pleural et la thrombose veineuse profonde (TVP).

La principale cause de pancréatite chronique au Royaume-Uni est l’abus d’alcool, bien qu’il existe d’autres raisons pour lesquelles cette affection peut se développer, notamment l’alimentation, la pancréatite aiguë, la fibrose kystique, l’hérédité et l’idiopathie.

La pancréatite chronique entraîne une destruction progressive du pancréas au fil du temps, associée à des crises de douleur répétées causées par la cicatrisation des tissus. La pancréatite chronique ne se résout pas d’elle-même. Elle entraîne une destruction lente du pancréas, qui peut être associée à des complications telles que le diabète sucré, la malabsorption, l’obstruction biliaire ou duodénale et, dans certains cas, le cancer du pancréas.

La pancréatite aiguë ne se transforme généralement pas en pancréatite chronique, sauf si des complications résultant de la cicatrisation surviennent. Cependant, les personnes atteintes de pancréatite chronique ont souvent des poussées aiguës.

Signes, symptômes et diagnostic

Le principal symptôme de la pancréatite chronique est une douleur épigastrique intense, sourde, irradiant vers le dos, souvent associée à des nausées et des vomissements. Une sensibilité épigastrique est également fréquente. Une perte de poids importante peut survenir car manger provoque généralement des douleurs. Si la cause sous-jacente est l’abus d’alcool, les patients peuvent déjà être mal nourris. Une stéatorrhée – des selles pâles, molles, nauséabondes et difficiles à évacuer – peut être présente. Cela se produit lorsque plus de 90 % du tissu exocrine du pancréas est détruit. Le diagnostic précoce de la pancréatite chronique peut être difficile et se fait généralement par exclusion sur la base de symptômes typiques et d’antécédents de consommation abusive d’alcool (Bornman et Beckingham, 2001).

La pancréatite aiguë se présente aussi généralement avec une douleur dans la partie supérieure de l’abdomen ; elle peut être sévère ou constante, atteignant le dos. Les symptômes peuvent également s’aggraver lorsque le patient mange, s’allonge ou boit de l’alcool. Dans les cas légers, la douleur durera quelques jours, cela constitue 80 % des crises et moins de 5 % des décès (groupe de travail BSG, 1998).

Dans les cas plus graves, les patients peuvent présenter un abdomen gonflé et sensible, une hypotension, une tachycardie, de la fièvre, une jaunisse et une urine mousseuse foncée. Les signes systémiques de la pancréatite aiguë – hyperglycémie, hypocalcémie, augmentation du nombre de globules blancs et une amylase sérique élevée (>200 unités/l) apparaissent au cours des 24-72 premières heures (Schlapman, 2001). Si la pancréatite aiguë n’est pas traitée, d’autres complications potentiellement mortelles peuvent se développer. Environ 20 % des patients auront une attaque qualifiée de sévère et 95 % des décès surviendront dans ce sous-ensemble (groupe de travail BSG, 1998).

Le diagnostic correct de la pancréatite aiguë est essentiel pour un rétablissement complet. Une radiographie thoracique et abdominale, l’histoire clinique, l’amylase sérique et une échographie doivent être réalisées. Cependant, si ceux-ci ne sont pas concluants, alors une tomographie informatisée (CT) peut être indiquée.

Selon les directives britanniques (groupe de travail BSG, 1998), la gravité de la pancréatite doit être évaluée chez tous les patients dans les 48 heures suivant l’admission en utilisant un système de notation multifactoriel qui améliorera la précision du diagnostic à 70-80 pour cent. Le score de Glasgow, la CRP (protéine C-réactive sanguine) et les scores APACHE 11 (évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique) sont recommandés. Ils doivent être réalisés par le personnel médical.

Traitement

Le traitement de la pancréatite chronique comprend une gestion efficace de la douleur, une alimentation équilibrée et des suppléments enzymatiques. La chirurgie est indiquée chez les patients si la gestion de la douleur est inefficace ou si des complications de la pancréatite chronique se développent. Les directives britanniques pour la pancréatite aiguë (groupe de travail BSG, 1998) recommandent que les patients qui présentent une attaque légère soient pris en charge dans un service avec une surveillance de base, une thérapie intraveineuse périphérique (IVT) et une restriction alimentaire. En l’absence de bruits intestinaux, une sonde nasogastrique doit être envisagée pour mettre le pancréas au repos.

La cholangio pantographie rétrograde endoscopique (CPRE) doit être réalisée pour détecter les calculs biliaires, les anomalies ou les tumeurs. Chez les patients qui présentent une pancréatite à calculs biliaires sans complications, une cholécystectomie et un dégagement des voies biliaires doivent être effectués dans les deux à quatre semaines. Cependant, les patients qui développent une pancréatite aiguë sévère nécessitent une réanimation complète en utilisant une approche multidisciplinaire.

Ce groupe complexe de patients doit être pris en charge dans un cadre d’unité de haute dépendance ou de soins intensifs avec une surveillance complète et un soutien du système. Un scanner doit être réalisé dans les trois à dix jours suivant l’admission afin d’évaluer l’étendue et la gravité de la nécrose et d’établir une stratégie chirurgicale, avec des scanners de suivi pour détecter le développement de complications locales.

Des antibiotiques prophylactiques doivent être administrés pour prévenir les complications septiques. Une CPRE doit être réalisée chez les patients atteints de pancréatite sévère s’il n’y a pas de réponse au traitement dans les 48 heures, ils peuvent également bénéficier d’une CPRE avec drainage et dégagement du canal si une colangite ascendante se développe. Un scanner avec aspiration à l’aiguille peut être utile pour la détection précoce d’une nécrose infectée. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être utilisée pour différencier les collections inflammatoires solides et liquides, parfois plus efficacement que le CT. La prise en charge dans, ou l’orientation vers, une unité spécialisée est nécessaire pour les patients présentant une pancréatite nécrosante étendue ou d’autres complications, qui peuvent nécessiter des soins en unité de soins intensifs, des procédures radiologiques interventionnelles, endoscopiques ou chirurgicales (groupe de travail BSG, 1998).

Soins infirmiers

Les patients sont généralement désignés comme nuls par la bouche et ont une sonde nasogastrique insérée pour réduire la production d’enzymes pancréatiques, il est donc important que les infirmières fournissent des soins buccaux réguliers aux patients. L’infirmière et le diététicien doivent travailler ensemble pour déterminer les besoins nutritionnels du patient. La nutrition parentale totale (NPT) est souvent utilisée lorsque l’apport alimentaire est restreint pendant de longues périodes. Cependant, des études récentes ont montré que l’alimentation entérale est bien tolérée, sans effets cliniques indésirables et avec beaucoup moins de complications que la NPT (Schlapman, 2001). Les infirmières doivent suivre la politique locale lors de l’administration d’une NPT et s’assurer que les patients mangent une alimentation équilibrée dès que leur état le permet, généralement lorsque les douleurs abdominales ont disparu et sur instruction des médecins.

L’infirmière doit surveiller régulièrement les patients pour détecter les signes de tachycardie, de pyrexie, d’hypotension, et tenir un tableau d’équilibre hydrique strict et enregistrer le débit urinaire horaire (l’optimum étant sur ou au-dessus de 30ml/heure) pour observer l’état hémodynamique, car une hypovolémie, un choc, une septicémie ou une insuffisance rénale peuvent se développer. Des anti-émétiques doivent également être administrés à la demande du patient pour réduire les nausées et les vomissements. Il convient d’observer le patient pour déceler les signes de contraction musculaire, de tremblements et d’irritabilité liés au sevrage alcoolique ou à un déséquilibre électrolytique. Il convient également d’observer les patients pour déceler les signes de rougeur et de gonflement des jambes, étant donné le risque de développer une TVP. Par conséquent, les infirmières doivent s’assurer que des bas antithrombus sont portés et que les patients sont régulièrement mobilisés.

Les niveaux de saturation en oxygène doivent être surveillés toutes les quatre heures, car la respiration peut devenir superficielle en raison de la douleur ou de l’ascite causée par la pancréatite. Des niveaux de saturation en oxygène bas (moins de 95 %) peuvent indiquer que le patient a besoin d’une oxygénothérapie supplémentaire ou que sa fonction respiratoire diminue. Le physiothérapeute doit enseigner au patient l’importance de la toux et des exercices de respiration profonde.

Les infirmières doivent utiliser une échelle de douleur efficace pour évaluer le patient et assurer la liaison avec l’équipe chargée de la douleur. Dans la phase aiguë, la plupart des patients ont besoin d’une analgésie contrôlée par le patient à la morphine : certains patients sont sous analgésie opiacée pendant de longues périodes et nécessitent un soutien et une éducation. La surveillance de la glycémie est vitale car une hyperglycémie peut se développer ; de l’insuline doit être administrée si nécessaire. Les patients atteints de pancréatite sévère ont besoin d’un soutien émotionnel important en raison de la durée souvent longue de l’hospitalisation, de la douleur et de l’incertitude de la guérison (Aronson, 1999). Les infirmières doivent orienter les patients vers un psychologue clinique pour un soutien supplémentaire si nécessaire.

Promotion de la santé

Lors de la sortie de l’hôpital, les patients doivent être informés des signes et symptômes qui peuvent indiquer une récidive ou des complications de la pancréatite. Il faut conseiller aux patients d’arrêter de boire de l’alcool même si ce n’est pas la cause de leur pancréatite car cela stimule la production de jus pancréatique. Les patients doivent également être encouragés à arrêter de fumer, car le tabagisme sollicite le mécanisme de défense naturel de l’organisme contre l’inflammation et peut contribuer à la pancréatite. Une éducation sur l’adoption d’un régime alimentaire équilibré doit être donnée et, si un diabète s’est développé, l’injection d’insuline et la surveillance de la glycémie doivent être enseignées.