O tratamento da pancreatite

O pâncreas, situado debaixo do estômago, é um órgão endócrino e exócrino. A sua função endócrina inclui a produção de insulina e glucagon, enquanto que a sua função exócrina é importante para a digestão de proteínas, amidos e gorduras através da produção de enzimas.

Num pâncreas que funciona normalmente, um sistema protector impede que as enzimas digestivas sejam activadas até atingirem os intestinos. A pancreatite, aguda ou crónica, ocorre quando as enzimas pancreáticas são activadas enquanto ainda no pâncreas, resultando na destruição de células pancreáticas, estruturas ductais e outros tecidos circundantes – e subsequente inflamação.

Incidência e mortalidade

A condição afecta principalmente homens com idades compreendidas entre os 40 e os 50 anos. Os pacientes que sofrem de pancreatite crónica avançada têm uma esperança de vida reduzida em 10-20 anos (Bornman e Beckingham, 2001). As avaliações exactas da incidência de pancreatite aguda são difíceis de obter devido a variações geográficas, etiológicas e diagnósticas. Os relatórios de incidência no Reino Unido variam entre 21-283 casos por milhão de pessoas, enquanto a taxa de mortalidade de casos claramente diagnosticados se manteve em 10-15 por cento durante os últimos vinte anos (grupo de trabalho da BSG, 1998).

Causas e complicações

Se as muitas causas de pancreatite aguda no Reino Unido, os cálculos biliares são as mais comuns (Caixa 1). A pancreatite aguda é um ataque súbito e grave ao pâncreas, que normalmente se resolve por si só não causando problemas a longo prazo e não se repetirá se a causa for removida. Algumas pessoas podem ter mais de um ataque e recuperar totalmente após cada um.

As principais causas de complicações são infecção por bactérias no tracto intestinal e hemorragia grave do pâncreas inflamado. Outras incluem choque, insuficiência respiratória, necrose, pseudocisto, anomalias electrolíticas, derrame pleural e trombose venosa profunda (TVP).

A principal causa de pancreatite crónica no Reino Unido é o abuso do álcool, embora existam outras razões para que esta condição possa desenvolver-se, incluindo dieta, pancreatite aguda, fibrose cística, hereditariedade e idiopatia.

Pancreatite crónica leva a uma destruição progressiva do pâncreas ao longo do tempo, associada a repetidos ataques de dor causados por cicatrizes nos tecidos. A pancreatite crónica não se resolve por si mesma. Resulta na destruição lenta do pâncreas, que pode estar associada a complicações tais como diabetes mellitus, má absorção, obstrução biliar ou duodenal e em alguns casos cancro pancreático.

A pancreatite aguda não se torna normalmente em pancreatite crónica, a menos que ocorram complicações resultantes de cicatrizes. No entanto, as pessoas com pancreatite crónica têm frequentemente crises agudas.

Sinais, sintomas e diagnóstico

O principal sintoma da pancreatite crónica é uma dor grave, baça e epigástrica que irradia para as costas, frequentemente associada a náuseas e vómitos. A sensibilidade epigástrica também é comum. A perda de peso severa pode ocorrer, uma vez que comer normalmente causa dor. Se a causa subjacente for o abuso do álcool, os doentes já podem ser subnutridos. Steatorrhoea – fezes pálidas, soltas e ofensivas que são difíceis de lavar – pode estar presente. Isto ocorre quando mais de 90 por cento do tecido exócrino pancreático é destruído. O diagnóstico precoce de pancreatite crónica pode ser difícil e é geralmente feito por exclusão com base em sintomas típicos e num historial de abuso de álcool (Bornman e Beckingham, 2001).

A pancreatite aguda também se apresenta normalmente com dor no abdómen superior; pode ser grave ou constante, atingindo o dorso. Os sintomas podem também piorar quando o doente come, se deita ou bebe álcool. Em casos ligeiros a dor durará alguns dias, o que constitui 80% de todos os ataques e menos de 5% das mortes (grupo de trabalho BSG, 1998).

Em casos mais graves, os pacientes podem ter inchaço, abdómen tenro, hipotensão, taquicardia, febre, icterícia e urina de espuma escura. Sinais sistémicos de pancreatite aguda – hiperglicemia, hipocalcemia, aumento da contagem de glóbulos brancos e uma amilase sérica elevada (>200 unidades/l) aparecem durante as primeiras 24-72 horas (Schlapman, 2001). Se a pancreatite aguda não for tratada, podem desenvolver-se outras complicações potencialmente fatais. Cerca de 20% dos pacientes terão um ataque classificado como grave e 95% das mortes ocorrerão neste subconjunto (grupo de trabalho BSG, 1998).

O diagnóstico correcto da pancreatite aguda é essencial para uma recuperação completa. Deve ser realizado um raio-X torácico e abdominal, história clínica, amilase sérica e uma ecografia. No entanto, se estas forem inconclusivas, pode ser indicada uma tomografia computorizada (TAC).

De acordo com as directrizes do Reino Unido (grupo de trabalho BSG, 1998) a gravidade da pancreatite deve ser avaliada em todos os pacientes no prazo de 48 horas após a admissão, utilizando um sistema de pontuação multi-factores que melhorará a precisão do diagnóstico para 70-80 por cento. A pontuação de Glasgow, CRP (proteína C-reativa do sangue) e a pontuação de fisiologia aguda e avaliação de saúde crónica (APACHE 11) são recomendadas. Estes devem ser realizados pelo pessoal médico.

Tratamento

Tratamento para pancreatite crónica inclui a gestão eficaz da dor, alimentação bem equilibrada e suplementos enzimáticos. A cirurgia é indicada em pacientes se a gestão da dor for ineficaz ou se se desenvolverem complicações da pancreatite crónica. As directrizes do Reino Unido para pancreatite aguda (grupo de trabalho BSG, 1998) recomendam que os pacientes que apresentem um ataque ligeiro devem ser tratados numa enfermaria com monitorização básica, terapia intravenosa periférica (IVT) e restrição de alimentos. Na ausência de sons intestinais, uma sonda nasogástrica deve ser considerada para descansar o pâncreas.

P>Pantografia colangio-retrograda endoscópica (ERCP) deve ser realizada para detectar cálculos biliares, anomalias ou tumores. Em pacientes com pancreatite biliar sem complicações, deve ser realizada uma colecistectomia e desobstrução do canal biliar no prazo de duas a quatro semanas. No entanto, os pacientes que desenvolvem pancreatite aguda grave necessitam de ressuscitação total usando uma abordagem multidisciplinar.

Este complexo grupo de pacientes deve ser gerido num ambiente de alta dependência ou numa unidade de cuidados intensivos com total monitorização e apoio do sistema. Uma tomografia computorizada deve ser realizada no prazo de três a 10 dias após a admissão, a fim de avaliar a extensão e gravidade da necrose, e elaborar uma estratégia cirúrgica, com exames de acompanhamento para detectar o desenvolvimento de complicações locais.

Os antibióticos profilácticos devem ser administrados para prevenir complicações sépticas. A CPRE deve ser realizada em doentes com pancreatite grave se não houver resposta ao tratamento no prazo de 48 horas, podem também beneficiar da CPRE com drenagem e desobstrução de condutas se a colangite ascendente se desenvolver. Um TAC com aspiração por agulha pode ser útil na detecção precoce de necrose infectada. A ressonância magnética (RMN) também pode ser utilizada para diferenciar as colecções inflamatórias sólidas e fluidas, por vezes mais eficazmente do que a TC. A gestão ou encaminhamento para uma unidade especializada é necessária para pacientes com pancreatite necrosante extensa ou outras complicações, que podem requerer cuidados na UCI, procedimentos intervencionistas radiológicos, endoscópicos ou cirúrgicos (grupo de trabalho BSG, 1998).

Cuidados de enfermagem

As pacientes são normalmente designadas nulas por via oral e têm um tubo nasogástrico inserido para reduzir a produção de enzimas pancreáticas, pelo que é importante que os enfermeiros prestem cuidados bucais regulares aos pacientes. A enfermeira e o nutricionista devem trabalhar em conjunto para determinar as necessidades nutricionais do paciente. A nutrição parental total (TPN) é frequentemente utilizada quando a ingestão de alimentos é restringida durante longos períodos. Contudo, estudos recentes mostraram que a alimentação enteral é bem tolerada, sem efeitos clínicos adversos e significativamente menos complicações do que a TPN (Schlapman, 2001). As enfermeiras devem seguir a política local ao administrar TPN e assegurar-se de que os pacientes se alimentam bem equilibradamente assim que a sua condição o permita, geralmente quando a dor abdominal diminuiu e sob instruções médicas.

A enfermeira deve monitorizar regularmente os pacientes para detectar sinais de taquicardia, pirexia, hipotensão, e manter uma tabela de equilíbrio de fluidos rigorosa e registar o débito de urina por hora (o ideal é estar em ou acima de 30ml/hora) para observar o estado hemodinâmico, uma vez que pode desenvolver-se hipovolaemia, choque, sepsis ou insuficiência renal. Os anti-eméticos também devem ser administrados conforme solicitado pelos doentes para reduzir as náuseas e vómitos. O doente deve ser observado para sinais de contracções musculares, tremores e irritabilidade relacionados com a abstinência de álcool ou desequilíbrio electrolítico. Os doentes devem também ser observados para sinais de vermelhidão e inchaço nas suas pernas, dado o risco de desenvolver TVP. Portanto, os enfermeiros devem assegurar-se de que as meias antitrombo são usadas e os pacientes são regularmente mobilizados.

Níveis de saturação de oxigénio devem ser monitorizados quatro horas por hora, uma vez que a respiração pode tornar-se superficial devido à dor ou ascite causada pela pancreatite. Níveis baixos de saturação de oxigénio (menos de 95%) podem indicar que o paciente necessita de oxigenoterapia adicional ou que tem uma função respiratória decrescente. O fisioterapeuta deve educar o paciente na importância da tosse e dos exercícios de respiração profunda.

As enfermeiras devem usar uma escala de dor eficaz para avaliar o paciente e estabelecer ligação com a equipa de dor. Na fase aguda, a maioria dos pacientes requer analgesia controlada por morfina: alguns pacientes estão em analgesia opiácea durante longos períodos e requerem apoio e educação. A monitorização do açúcar no sangue é vital, uma vez que a hiperglicemia pode desenvolver-se; a insulina deve ser administrada se necessário. Os doentes com pancreatite grave necessitam de um apoio emocional extensivo devido ao curso frequentemente longo da hospitalização e à dor e incerteza da recuperação (Aronson, 1999). Os enfermeiros devem encaminhar os pacientes para um psicólogo clínico para apoio adicional, se necessário.

Promoção da saúde

Em caso de alta hospitalar, os pacientes precisam de ser educados sobre sinais e sintomas que possam indicar recidiva ou complicações de pancreatite. Os pacientes devem ser aconselhados a deixar de beber álcool mesmo que esta não seja a causa da sua pancreatite, pois estimula a produção de sumo pancreático. Os doentes devem também ser encorajados a deixar de fumar, uma vez que isto realça o mecanismo de defesa natural do organismo contra a inflamação e pode contribuir para a pancreatite. Deve ser dada educação sobre uma dieta bem equilibrada e, se a diabetes se desenvolveu, deve ser ensinada a injecção de insulina e o controlo dos níveis de glicose no sangue.