Fratture alle costole

È il solito turno al pronto soccorso, quando si vede il prossimo paziente in lista per essere visto con un reclamo principale di “Meccanismo di lesione: Ciclista colpito”. Mentre provate l’ATLS mentre vi avvicinate alla barella, incontrate un giovane maschio sui 30 anni che giace dolorante sulla barella stringendo il petto, facendo ovviamente respiri dolorosi. Dopo una breve anamnesi, l’esame fisico rivela tenerezza alla palpazione sulla parete toracica sinistra con abrasioni circostanti, e sospettate che siano presenti fratture multiple delle costole. Con questo, ordinate l’analgesia e la diagnostica per immagini e iniziate a considerare, qual è la disposizione appropriata per questo paziente? Di cos’altro dovresti preoccuparti? C’è qualcos’altro che si potrebbe fare per aiutare a migliorare l’esito del paziente?

Background

Il trauma rimane una delle maggiori fonti di morbilità e mortalità negli Stati Uniti ed è la principale causa di morbilità e mortalità nelle persone di età inferiore ai 45 anni (1). Il meccanismo contundente comprende specificamente il 15% dei traumi che si presentano al pronto soccorso, di cui più del 35% dei pazienti è diagnosticato con fratture delle costole (2,3). Comprendere l’anatomia delle costole aiuta a chiarire meglio le ragioni della gestione e delle complicazioni comunemente associate alle fratture costali.

Figura 1
Da: Iaizzo PA, 2009 (4)

Ci sono dodici paia di costole situate bilateralmente, che sono collegate posteriormente alla spina dorsale e anteriormente allo sterno o alla cartilagine costale, ad eccezione delle “costole fluttuanti” 11 e 12. Le prime tre costole sono relativamente protette da altre strutture, cioè la scapola e le clavicole. Dato questo strato di sicurezza, le fratture di queste costole di solito indicano un trauma ad alta energia, che dovrebbe far sorgere il sospetto di ulteriori lesioni. Le costole 4-10, in virtù della loro posizione e anatomia, sono le più soggette a fratture da trauma contundente. Infine, le costole 11 e 12 tendono ad essere più mobili e quindi meno soggette a fratture. Detto questo, quando si fratturano, sono anche predisposte a ferire le strutture viscose adiacenti che altrimenti proteggerebbero.

Durante la normale fisiologia, le costole aiutano il movimento della parete toracica per aiutare l’espansione polmonare e l’ispirazione. Le fratture delle costole possono inibire questo processo sia attraverso il dolore che la limitazione meccanica, spesso indicata come “steccatura polmonare”. La steccatura polmonare può portare alla serie di complicazioni dettagliate qui sotto. Inoltre, le fratture delle costole possono portare ad un trauma diretto delle strutture vicine, in particolare il polmone.

I tipici segni e sintomi associati alle fratture delle costole includono dolore alla parete toracica, dolore con l’ispirazione, crepitio, tenerezza della parete toracica ed ecchimosi. Altri risultati da notare sono la diminuzione dei suoni del respiro, le anomalie nel movimento della parete toracica e la tenerezza addominale, in quanto possono indicare complicazioni più preoccupanti associate alle fratture delle costole.

Gestione

I laboratori e l’imaging rimangono parte del lavoro di routine nella valutazione dei pazienti con trauma contusivo e sospette fratture delle costole. L’emocromo completo, il pannello chimico, il profilo di coagulazione e il tipo di screening sono standard e possono aiutare a identificare anomalie come anemia significativa, trombocitopenia e coagulopatie. Per quanto riguarda l’imaging, i raggi x del torace sono fortemente raccomandati dall’American College of Radiology nella valutazione delle fratture delle costole (5). Questa modalità non solo è veloce e poco costosa, ma può diagnosticare rapidamente altre complicazioni come lo pneumotorace e l’emotorace. Tuttavia, la sensibilità per le fratture delle costole su film semplici è bassa; una revisione di Murphy et al. ha mostrato che i raggi X hanno rilevato solo un terzo delle fratture delle costole viste sulla TC (6). Nonostante questa maggiore sensibilità, la TC non è raccomandata di routine per diagnosticare esclusivamente le fratture delle costole, ma forse per valutare le lesioni associate, come quelle dei polmoni e dei vasi toracici (5). Un’altra modalità da prendere in considerazione è l’ecografia al letto, poiché può dare risultati rapidi quando si tratta di complicazioni come lo pneumotorace (cioè la perdita dello scorrimento polmonare) e le lesioni intra-addominali (cioè il FAST positivo).

Figura 2
Da: https://radiopaedia.org/articles/rib-fractures (7)

Un’adeguata analgesia e la spirometria incentivante sono i pilastri del trattamento dei pazienti con fratture costali. Non solo le fratture delle costole sono dolorose, ma un’analgesia non ottimale è associata a un aumento della morbilità e della mortalità (8). Un’adeguata analgesia è fondamentale per superare e prevenire la steccatura polmonare; se la steccatura persiste, i pazienti possono essere predisposti alla polmonite e all’insufficienza respiratoria per via dell’atelettasia e della tachipnea che causano l’affaticamento muscolare, rispettivamente (8,9).
Un comune approccio graduale per l’analgesia include (1) analgesia orale, (2) analgesia parenterale e (3) blocchi nervosi regionali, che hanno dimostrato di essere particolarmente efficaci per eliminare il dolore in pazienti con fratture costali (10). In definitiva, l’obiettivo dell’analgesia non è solo quello di migliorare il dolore, ma di migliorare la meccanica respiratoria; se non si ottiene una ventilazione adeguata, la ventilazione non invasiva a pressione positiva (NIPPV) dovrebbe essere considerata come un’aggiunta.

Complicanze

Le fratture delle costole di solito indicano la presenza di altre lesioni. Una revisione di più di 7.000 pazienti da parte di Ziegler et al. ha trovato che solo il 6% dei pazienti traumatizzati sono stati diagnosticati con fratture costali isolate (11). Le complicazioni più comuni e preoccupanti associate alle fratture delle costole includono:

• Lo pneumotorace si verifica quando le forze traumatiche causano la lacerazione della pleura. Gli pneumotoraci sono associati al 37% delle fratture delle costole. In questi pazienti, considerare il posizionamento del tubo toracico quando è clinicamente indicato (12).
• L’emotorace si verifica quando un trauma toracico porta ad una lesione vascolare, causando un accumulo di sangue nello spazio pleurico. È associato al 27% dei pazienti con fratture delle costole. Considerare il posizionamento del tubo toracico anche in questi pazienti (12).
• La contusione polmonare è il risultato della rottura dei capillari e del sanguinamento nel parenchima polmonare e ha una prevalenza del 17% dei pazienti con fratture delle costole (12). La contusione polmonare può avere una presentazione ritardata sulle lastre. Questo processo di solito richiede solo cure di supporto, ma può progredire in ARDS.
• Il petto fluttuante è definito come 3 o più fratture costali contigue che portano ad un movimento paradossale della parete toracica durante la respirazione. Questo causa una meccanica respiratoria compromessa e porta ad un aumento del rischio di polmonite e di insufficienza respiratoria. Il petto fluttuante si verifica nel 5,8% dei pazienti che presentano fratture costali e ha una mortalità associata del 16%. Il torace fluttuante richiede una cura aggressiva con analgesia, NIPPV, igiene polmonare ed eventualmente una riparazione chirurgica (12,13).
• La polmonite è una complicazione ritardata delle fratture costali ed è una fonte significativa di morbilità e mortalità nelle fratture costali, soprattutto negli anziani (9).
• Le lesioni viscerali, in particolare quelle spleniche ed epatiche, si verificano nel 2-4% dei pazienti che presentano fratture traumatiche delle costole e sono associate alle fratture delle costole inferiori (14).

Disposizione

Una volta fatta la diagnosi di fratture costali, ed eseguiti l’analgesia e gli interventi appropriati, dove deve andare il paziente? I pazienti giovani con lesioni minime e comorbidità minime che sono adeguatamente trattati con farmaci PO sono generalmente sicuri di essere dimessi a casa. I pazienti con diagnosi di pneumotorace, emotorace, contusione polmonare, torace fluttuante, compromissione respiratoria o quelli che richiedono un’analgesia parenterale continua dovrebbero essere considerati per il ricovero. I fornitori dovrebbero avere una bassa soglia per l’ammissione degli anziani (>65 anni) a causa delle loro comorbidità e dell’aumentato rischio di polmonite e di morte associato alle fratture costali (9). C’è anche un rischio crescente di morbilità e mortalità con ogni costola rotta, quindi ogni frattura di costola in più dovrebbe abbassare la soglia di ammissione (9). Per i pazienti nel mezzo, non ci sono chiare linee guida di pratica clinica, e spesso l’esperienza clinica guida il processo decisionale. Il Battle Score è uno strumento studiato e convalidato che può essere utilizzato per determinare la decisione di ammissione in base ai tassi di complicazione previsti dal trauma toracico contundente:

Figura 3: Il Battle Score per la previsione delle complicazioni da frattura costale
Da: Battle C et al, 2014 (2)

Se il paziente viene ricoverato, è importante l’assistenza di supporto, l’analgesia e un adeguato monitoraggio per le potenziali complicazioni. Se la decisione è di dimettere il paziente, allora è importante programmare uno stretto follow-up, garantire un’adeguata analgesia e promuovere l’uso della spirometria incentivante per contribuire a diminuire gli esiti negativi.

1. Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Arias E. Mortalità negli Stati Uniti, 2013. NCHS Data Brief 2014;178:1-9.
2. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, et al. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Crit Care 2014;18:R98.
3. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Lesioni toraciche da trauma contusivo. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:374-8
4. Iaizzo PA. Manuale di anatomia, fisiologia e dispositivi cardiaci. New York, NY: Springer; 2009.
5. Fratture del perno. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria 2014
6. Murphy C, Rodriguez R. Fratture della costola nell’era PanScan. Annals of Emergency Medicine 2016;68(4).
7. Knipe H. Rib fractures | Radiology Reference Article . Radiopaedia.org. ;Disponibile da: https://radiopaedia.org/articles/rib-fractures
8. Karmakar MK, Ho AM. Gestione del dolore acuto dei pazienti con fratture multiple delle costole. Progressi in pediatria. 2003
9. Morley E, Johnson S, Leibner E, Shahid J. Emergency Department Evaluation And Management Of Blunt Chest And Lung Trauma. Emergency Medicine Practice 2016;18(6).
10. PECS/SERRATUS . Highland EM Ultrasound Fueled pain management. ;Disponibile da: http://highlandultrasound.com/rib-fractures/
11. Ziegler DW, Agarwal NN. La morbilità e la mortalità delle fratture delle costole. J Trauma. 1994;37(6):975-979.
12. Sırmalı M. Un’analisi completa delle fratture traumatiche delle costole: morbilità, mortalità e gestione. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2003;24(1):133-8.
13. Dehghan N, Mestral CD, Mckee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2014;76(2):462-8.
14. Athanassiadi K, Theakos N, Kalantzi N, Gerazounis M. Fattori prognostici in pazienti con flail-chest. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38:466.

Disclaimer: Questo post è scritto principalmente per scopi di revisione del consiglio e potrebbe non includere informazioni attuali basate sull’evidenza

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