Timothy C. Hain, MD. – Pagina modificata l’ultima volta: July 26, 2020
Un eccitante sviluppo recente è la capacità di fornire l’udito ad alcuni individui con sordità bilaterale attraverso l’impianto di un dispositivo che stimola direttamente il nervo uditivo (in realtà il ganglio spirale). Anche se questo dispositivo non è generalmente considerato come un “apparecchio acustico”, svolge lo stesso scopo per gli individui con gravi problemi di udito che coinvolgono entrambe le orecchie. Al momento della stesura di questa sezione, ci sono tre compagnie che fanno impianti – Advanced Bionics, Med-El, e Cochlear Ltd. Generalmente un elettrodo viene infilato nella coclea, spesso attraverso la finestra rotonda.
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| Impianto cocleare da un paziente dello studio del dottor Hain a Chicago. | Scansione CT assiale di un elettrodo dell’impianto cocleare |
Gli impianti cocleari non sostituiscono completamente un orecchio normalmente udente e, nel migliore dei casi, possono permettere a qualcuno che prima era totalmente sordo di comprendere una conversazione al telefono. I pacchetti di impianti cocleari, compreso il dispositivo, la chirurgia e la riabilitazione sono molto più costosi degli apparecchi acustici (circa 45.000 dollari), ma quando uno è indicato, sono talvolta coperti dall’assicurazione, a differenza della situazione abituale con gli apparecchi acustici. L’apprezzamento della musica non è affatto normale dopo l’IC, ma piuttosto i pazienti con CI “I pazienti con CI avevano difficoltà con la percezione dell’altezza e del timbro. ” (Riley et al, 2018). In altre parole, il pianista classico che sta diventando sordo probabilmente non riacquisterà le normali capacità musicali dopo un IC.
Per quanto riguarda il rapporto costo-efficacia degli impianti cocleari, Lammers et al (2011) hanno riferito che varia ampiamente, e sono necessari più dati per arrivare a una conclusione definitiva. Questo non parla molto bene dell’efficacia dei costi degli impianti – se fossero molto efficaci, non ci sarebbero cavilli. La nostra osservazione è che gli impianti cocleari negli Stati Uniti si trovano generalmente in persone con particolari risorse finanziarie – possono essere molto ricche, possono essere molto ben assicurate, o sono indigenti, forse su Medicaid, e il costo è pagato dai programmi governativi. Ovviamente, la grande maggioranza delle persone nel mezzo è lasciata fuori.
Una storia di contributi dei pazienti si trova qui. Notevoli miglioramenti nelle prestazioni sono stati raggiunti dal 1980.
Indicazioni per gli impianti cocleari
Gli impianti cocleari sono dispositivi molto costosi, spesso pagati dalle assicurazioni sanitarie. Fare più impianti cocleari va a beneficio dei pazienti, dei chirurghi e dei produttori di IC. Si aggiunge al costo dell’assistenza sanitaria, e generalmente si presta poca attenzione al rapporto costi/benefici di un IC.
A partire dal 2017, l’assicurazione pagherebbe la maggior parte degli IC se entrambe le orecchie sono molto sorde. Avere l’assicurazione che paga per un IC è chiamato “indicato”.
A meno che uno non sia indipendentemente ricco, uno vuole che il suo impianto cocleare sia “indicato” in modo che l’assicurazione copra il costo estremamente alto. Al momento in cui scriviamo (2018), questo significa che uno dovrebbe essere “non aiutante” – il che significa che gli apparecchi acustici non forniscono un udito sufficiente per capire il discorso. Approssimativamente, “inabile” è valutato dalla regola del 50-50 – più di 50db in meno, e meno del 50% di riconoscimento delle parole. La maggior parte delle persone sono peggio di così – sono sotto di 70 dB in ogni orecchio.
Quello che viene considerato “inabile” è determinato dalle singole compagnie di assicurazione:
I criteri di Medicare sono fissati al 40% di riconoscimento delle parole.
“Il Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ha determinato quanto segue: Le prove sono adeguate per concludere che l’impianto cocleare è ragionevole e necessario per il trattamento della perdita uditiva bilaterale pre o postlinguistica, neurosensoriale, da moderata a profonda in individui che dimostrano un beneficio limitato dall’amplificazione. Il beneficio limitato dall’amplificazione è definito da punteggi di prova di ≤ 40% corretti nella condizione di ascolto meglio assistita su prove registrate su nastro di cognizione di frasi aperte.”
Pensiamo che Medicare abbia fatto un errore tipografico qui – – la parola “cognizione” dovrebbe essere qualcos’altro – forse completamento, poiché non pensiamo che si possa misurare la “cognizione”.
Il costo iniziale molto alto di questi dispositivi (simile al costo molto alto per alcuni tipi di chemioterapia del cancro), combinato con il beneficio limitato di questi dispositivi (cioè è meraviglioso sentire di nuovo, ma nessuna vita viene salvata qui), rende alcune interessanti questioni etiche, così come interessanti situazioni assicurative. Ci si potrebbe chiedere – se c’è una quantità fissa di risorse monetarie per l’assistenza sanitaria, un dato 50.000 dollari dovrebbe essere speso per un impianto cocleare, o per i farmaci contro l’HIV? O forse per l’assistenza in una casa di riposo? Di nuovo, non si salva nessuna vita con gli impianti cocleari. Ci potrebbero certamente essere enormi differenze di opinione, in un mondo in cui le prestazioni sanitarie sono razionate.
Per quanto riguarda le situazioni assicurative interessanti, supponiamo che un individuo che non può permettersi un’assicurazione che pagherebbe per un IC, sia “aiutato” attraverso un programma di beneficenza, o forse anche una struttura sanitaria, che gli compra un’assicurazione, che potrebbe poi essere usata per acquistare un impianto. Il paziente, la struttura sanitaria e i fornitori del dispositivo ne beneficiano tutti, ma la compagnia assicurativa potrebbe essere poco entusiasta di questa tattica.
Un’altra “scappatoia” qui è che valutare i problemi di riconoscimento vocale che potrebbero indicare un IC richiede cooperazione. Si potrebbe immaginare che un individuo, sperando che il suo IC sia indicato, potrebbe non cooperare pienamente con un test dell’udito. In altre parole, il criterio del 40% di riconoscimento vocale è vulnerabile a persone che potrebbero trarre vantaggio dalla frode. Dato che le qualifiche di IC di Medicare sono un po’ confuse, c’è spazio per approcci creativi da parte delle istituzioni o dei clinici.
Impianti cocleari negli anziani
Naturalmente, il beneficio per la società, in termini di anni di udito, è potentemente molto maggiore quando un bambino di 2 anni viene impiantato rispetto a uno di 98 anni. In generale, tuttavia, questo calcolo non viene fatto, forse a causa di un’avversione a porre limiti alla spesa sanitaria. Spesso si fa notare che se non si permette ai costi sanitari di crescere senza limiti, la gente morirà. L’autore di questa pagina non discute questa affermazione, ma non sembra ragionevole lasciare che qualcosa cresca senza limiti.
Si potrebbe anche chiedere se gli IC funzionano bene sia nei vecchi che nei giovani. Ci si aspetterebbe che i giovani facciano meglio.
Stranamente poi, Garcia-Iza et al (2018) hanno recentemente riportato che “Questo studio dimostra che l’impianto cocleare negli anziani è sicuro, utile e valido come nei giovani adulti”. Quindi, almeno da questi dati, sembra che gli IC “funzionino” negli anziani, anche se presumibilmente ci sono meno anni per goderne come nei giovanissimi.
Impianti cocleari in quelli con coclea ossificata
Una coclea ossificata è una coclea che è obliterata dall’osso. Non si potrebbe pensare che le persone che hanno l’osso che sostituisce i canali della loro coclea siano buoni candidati per l’IC, in quanto non ci dovrebbe essere alcun modo per ottenere l’elettrodo nel pezzo di osso che ha sostituito l’orecchio interno. Come ci si potrebbe aspettare, l’IC non funziona altrettanto bene nelle persone con coclee ossificate (Yan et al, 2018).
Impianti cocleari bilaterali contro unilaterali.
È naturale pensare che se un impianto è buono, due devono essere migliori. Certamente se uno è un chirurgo, due impianti significano il doppio degli affari per persona. D’altra parte, quanto beneficio c’è da un secondo impianto? Quanto rischio c’è da un secondo impianto? Inoltre, è più efficiente da un punto di vista logistico fare due impianti nello stesso momento (ad esempio Trinidade et al, 2017)
Il nostro pensiero su questo è che è generalmente una cattiva idea avere impianti bilaterali. La nostra logica va così.
- Gli impianti sono enormemente costosi.
- Il beneficio di convertirsi da completamente sordi, a sentire con un solo orecchio, è gigantesco.
- Il beneficio di passare da sentire con un solo orecchio, a sentire con entrambe le orecchie è piccolo.
- Ci sono usi molto migliori per il denaro della sanità che spendere una grande quantità di denaro per un piccolo beneficio. Si può spendere il denaro per salvare più vite (ad esempio, attacchi di cuore o cancro) come esempio.
Un altro argomento è che mentre il beneficio di due impianti è relativamente piccolo, il rischio di fare due impianti raddoppia. Si ha il doppio del rischio di infezione, di vertigini, ecc. Quindi, ci si potrebbe anche chiedere se qualcuno che ha molti soldi a disposizione, e che è sordo da entrambi i lati, dovrebbe ragionevolmente acquistare un secondo IC.
Impianti cocleari per persone che non hanno bisogno di impianti
C’è stata una tendenza a utilizzare gli impianti cocleari in persone che non sono “inabili”. Per esempio, persone che hanno già un impianto che cercano un secondo impianto. In Germania, gli impianti sono stati utilizzati per la sordità monolaterale – cioè persone con un buon udito da un orecchio (Jacob et al, 2011). I risultati mostrano “vantaggi” rispetto ad alternative come CROS e impianti ossei come il BAHA (Arndt et al, 2017).
Siamo dubbiosi che il rapporto costi/benefici di un impianto cocleare per la sordità monolaterale sia ragionevole: In generale, i costi degli impianti sono molto alti, e i benefici degli impianti nella SSD sono bassi, e secondo noi, le risorse mediche/sociali sarebbero meglio spese altrove. In altre parole, non pensiamo che il finanziamento del governo dovrebbe pagare per questi dispositivi in persone che hanno un buon udito in un orecchio. Siamo particolarmente preoccupati per il potenziale di abuso quando ci sono mandati sulla “copertura” e sussidi per l’assicurazione. Questo ci sembra un modo subdolo di costringere il pubblico a pagare per un trattamento molto costoso con relativamente pochi benefici. Naturalmente, i ricchi indipendenti sono in un’altra categoria e possono fare quello che vogliono, purché si paghino da soli. Fortunatamente, il mercato potenziale è piccolo.
Pensiamo anche che l’apparecchio acustico CROS per la sordità unilaterale sia una scelta molto migliore di un impianto cocleare in quanto non è così invasivo. Non pensiamo che i dispositivi che costano uno o due ordini di grandezza in modo diverso, dovrebbero essere messi su un “piano di parità” per quanto riguarda il costo. Ci dovrebbe essere sempre una considerazione dei costi e dei benefici.
Occasione i pazienti ottengono un IC per l’acufene. Questo è generalmente proposto quando c’è una profonda perdita di udito da un lato e un grave acufene che l’accompagna. Il pensiero generale è che l’IC funziona per acufeni di questo tipo. La difficoltà sta nell’ottenere che l’assicurazione paghi l’IC, dato che le compagnie assicurative raramente sono disposte a pagare per un IC in una persona che può sentire con l’altro orecchio.
Ulteriori informazioni sugli impianti cocleari possono essere trovate sui seguenti siti:
Complications of Cochlear Implants:
Gli impianti cocleari a volte hanno delle complicazioni. Dodson ha riportato un tasso complessivo di complicazioni del 9,3%, con il 59% dovuto al fallimento del dispositivo (Dodson et al, 2007).
- Ci possono essere disavventure meccaniche quando l’impianto viene inserito
- L’impianto può finire nella parte sbagliata dell’orecchio – nella scala vestibuli piuttosto che nella scala tympani.
- L’impianto può finire per “piegarsi” – questo accade in circa il 2%. Quindi due serie di elettrodi mappano lo stesso punto della coclea.
- La meningite è una complicazione rara ma seria.
- L’udito può continuare a deteriorarsi dopo l’inserimento dell’impianto (Barbara et al. 2003), forse a causa della cicatrizzazione o della degenerazione dei nervi.
- Anche le perdite di CSF sono una complicazione, di solito intorno al recesso del ricevitore/stimolatore (Dodson et al, 2007). Queste sono trattate mediante riparazione operativa.
- Gli impianti cocleari sono MOLTO costosi.
Fallimento e reimpianto
Lane et al (2019) hanno discusso di fallimento e reimpianto. Essi affermano: “Un totale di 804 impianti cocleari sono stati esaminati da tre produttori. Il tasso di reimpianto istituzionale era del 2,9% rispetto al tasso pooled del 6,0% calcolato dalla revisione della letteratura. I fallimenti medici hanno rappresentato lo 0,5% dei fallimenti complessivi, i fallimenti del dispositivo l’1,6% e i fallimenti inconcludenti lo 0,7%. L’analisi di sopravvivenza ha rivelato una differenza significativa tra i produttori. Un migliore tasso di fallimento del dispositivo è stato notato nella popolazione adulta (0,8%) rispetto alla popolazione pediatrica (2,8%).”
Vertigo post impianto cocleare è comune.
Abbiamo una discussione separata di questo problema qui.
Altri dispositivi acustici impiantabili
Il BAHA (bone attached hearing aid) è un eccellente dispositivo impiantabile per persone che hanno principalmente una perdita uditiva conduttiva o un buon udito nell’orecchio opposto. Esistono diversi altri dispositivi simili.
C’è anche un dispositivo che viene impiantato nell’orecchio medio, in sostanza, impiantando la parte altoparlante dell’apparecchio acustico. Questo dispositivo, il Symphonix Vibrant Soundbridge, è usato principalmente per gli individui che non sono in grado di tollerare gli apparecchi acustici convenzionali. Evita l’effetto “occlusione” e il feedback. Questi dispositivi hanno spesso problemi meccanici. Il Vibrant Soundbridge è ora disponibile negli Stati Uniti attraverso MED-EL Corporation.
L’impianto uditivo del tronco cerebrale (ABI) è utilizzato principalmente per le persone con sordità “nervosa”, come le persone con neurofibromatosi. Fornisce una qualità del suono simile a quella di un impianto cocleare monocanale (cioè consapevolezza del suono, ma non comprensione del discorso).
Sicurezza degli impianti cocleari:
- Gli impianti cocleari con magneti rimovibili sono approvati per i pazienti sottoposti a RM a 1,5 Tesla dopo la rimozione del magnete.
- Gli impianti cocleari MED-EL PULSAR, SONATA, CONCERT e CONCERT PIN possono essere utilizzati in pazienti sottoposti a RM a 1,5 Tesla con l’applicazione di un bendaggio protettivo.
- Il MED-EL COMBI 40+ può essere utilizzato in sistemi RM a 0,2 Tesla.
- Gli impianti realizzati con materiali non magnetici e non conduttivi sono MR Safe.