Le cicatrici cardiotoraciche si incontrano comunemente negli OSCE e nei reparti, quindi è utile sapere come descriverle e a quali tipi di chirurgia è associato ogni tipo di cicatrice.
Questo articolo descrive i seguenti tipi di incisione cardiotoracica:
- Sternotomia mediana
- Toracotomia anterolaterale
- Toracotomiaosterolaterale
- Camice
- Subclavicolare
- Incisioni di drenaggio del torace
- Chirurgia video-assistita (VATS)
Sternotomia mediana
Una sternotomia mediana si estende dalla tacca substernale al processo xifoideo. È l’incisione cardiotoracica più comunemente eseguita.
Indicazioni
Una sternotomia mediana può essere eseguita per una varietà di procedure chirurgiche cardiache. Questo include la chirurgia valvolare aperta (più comunemente aortica o mitrale), l’innesto di bypass coronarico (CABG), il trapianto cardiaco o le operazioni eseguite per la correzione di difetti cardiaci congeniti.
Informazioni aggiuntive
È utile sapere che un paziente con una cicatrice sternotomica mediana può avere avuto sia una procedura CABG che un intervento valvolare durante la stessa operazione. I pazienti hanno comunemente una doppia patologia e saranno sottoposti a indagini approfondite (ad esempio ecocardiografia, angiografia TC) prima dell’intervento per identificare eventuali anomalie coincidenti che possono essere gestite durante la stessa operazione.
Una sternotomia mediana richiede il taglio dello sterno, e quindi dopo l’operazione viene suturato di nuovo insieme utilizzando fili metallici che possono essere visualizzati sulla radiografia del torace. Si può anche essere in grado di vedere i drenaggi toracici in situ se il paziente ha subito un intervento chirurgico di recente, o la prova della patologia sottostante (ad esempio una valvola metallica).
L’innesto di bypass dell’arteria coronaria (CABG) è una delle indicazioni più comuni per eseguire una sternotomia mediana. Se all’esame clinico si sospetta che un paziente abbia subito un precedente CABG, è utile cercare altri segni della procedura per sostenere la propria impressione. Le cicatrici da prelievo possono essere visibili sulle gambe se sono stati utilizzati innesti di vena safena, ma comunemente vengono utilizzate le arterie mammarie interne, il che significa che un paziente non avrà necessariamente cicatrici da prelievo. Ricordate che le arterie mammarie interne si diramano dall’arteria succlavia per rifornire la parete anteriore del torace, quindi sono facilmente accessibili per essere reindirizzate per la fornitura di arterie coronarie distali ai blocchi.
Anche se la classica sternotomia della linea mediana si estende dalla tacca substernale al processo xifoideo, una ‘mini sternotomia’ può essere eseguita per la sostituzione della valvola aortica. Si tratta di un’incisione più piccola che si estende dalla tacca substernale al 3° o 4° spazio intercostale e che appare tipicamente come una forma a J verso destra.
Gli approcci mini-invasivi stanno diventando più comuni nei centri specializzati e vengono sempre più applicati alle procedure CABG e valvolari invece della classica sternotomia mediana (anche se questa può ancora essere favorevole nei casi più complessi). Questi tipi di approcci mininvasivi possono essere utilizzati anche per procedure che richiedono solo l’accesso agli atri, per esempio nella correzione del difetto del setto atriale, nelle procedure a labirinto nei pazienti con fibrillazione atriale e nella resezione del mixoma atriale. Le incisioni della toracotomia anterolaterale destra (vedi sotto) sono solitamente utilizzate nella chirurgia valvolare ad accesso minimo.
Toracotomia
Esistono due tipi principali di toracotomia: toracotomia posterolaterale e toracotomia anterolaterale. Entrambi sono usati per accedere ai polmoni e allo spazio pleurico, con l’approccio posterolaterale che è il gold standard per un accesso ottimale. Ognuno può essere destro o sinistro, a seconda del lato a cui si deve accedere.
Una toracotomia posterolaterale è un’incisione dalla linea medio-spinale alla linea ascellare anteriore. Questa incisione seziona il latissimus dorsi, il serratus anterior, i romboidi e i muscoli trapezi.
Una toracotomia anterolaterale è un’incisione che si estende dalla linea medio-ascellare al bordo sternale laterale. Questa incisione seziona i muscoli pettorali maggiori e il serrato anteriore.
Indicazioni
La toracotomia può essere eseguita per una lobectomia, in cui un lobo deve essere resecato per una neoplasia, un’infezione ricorrente localizzata (per esempio in pazienti con bronchiectasie o fibrosi cistica), un trauma o un infarto. Se più di un lobo o una struttura locale (compreso il diaframma, la pleura o il pericardio) sono coinvolti in una neoplasia o in infezioni estese, può anche essere utilizzato come accesso per eseguire una pneumonectomia più estesa di più lobi. Può anche essere utilizzato diagnosticamente per eseguire una biopsia polmonare a cielo aperto, nonché terapeuticamente per la riduzione del volume polmonare o la bullectomia in pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), e la pleurectomia per pneumotorace o versamenti ricorrenti. I trapianti di polmone singolo saranno di solito eseguiti attraverso un’incisione toracotomica (mentre i trapianti di polmone doppio useranno una “incisione a conchiglia” come spiegato di seguito). Un’incisione toracotomica anterolaterale destra può essere utilizzata nella chirurgia cardiaca minimamente invasiva.
Informazioni aggiuntive
Per ottenere un’adeguata esposizione, è meglio chiedere ai pazienti di sollevare le braccia durante l’ispezione durante un esame respiratorio o cardiovascolare per evitare di perdere queste cicatrici.
Se è presente una cicatrice da toracotomia, è utile osservare attentamente la presenza di eventuali cicatrici aggiuntive. Quando si esegue un’esofagectomia, si utilizzano incisioni laparotomiche e toracotomiche (ed eventualmente un’incisione del collo, a seconda del tipo di operazione) per accedere all’esofago.
L’auscultazione del torace dal lato in cui si trova la toracotomia può fornire indizi sull’indicazione dell’incisione. Le operazioni di lobectomia e pneumonectomia produrranno una nota di percussione sorda e suoni respiratori ridotti/assenti. Questo può essere localizzato o diffuso su tutto l’emitorace a seconda dell’estensione della resezione.
Incisione a conchiglia
L’incisione a conchiglia può anche essere conosciuta come una toracotomia bilaterale anterolaterale o una sternotomia trasversale. È una forma curvilinea a “W” che si estende attraverso il petto anteriore dalla linea medio-ascellare su entrambi i lati e si trova nella piega sottomammaria.
Indicazioni
L’incisione a conchiglia fornisce una completa esposizione della cavità toracica (cuore, mediastino e polmoni) e quindi può essere utilizzata per una varietà di procedure che richiedono un accesso bilaterale. Questo include lesioni traumatiche diffuse al torace, nonché qualsiasi patologia per la quale sarebbe indicata una toracotomia su entrambi i lati (ad esempio, trapianto bilaterale, malignità).
Informazioni aggiuntive
A causa della sua posizione nella piega sottomammaria, la cicatrice a conchiglia è spesso parzialmente nascosta dai seni nelle donne. Anche se questo è vantaggioso per i pazienti a fini estetici, può essere difficile da individuare negli esami.
Il trapianto polmonare bilaterale è una classica indicazione per l’incisione a conchiglia negli esami clinici. Se si sospetta che l’incisione sia stata eseguita per il trapianto, è utile commentare la presenza o l’assenza di complicazioni da trapianto polmonare. Questo può includere segni di uso di immunosoppressori (come lividi o un aspetto cushingoide dall’uso di steroidi, e tremore o ipertrofia gengivale dall’uso di ciclosporina), segni di infezione e segni di rigetto o fallimento del trapianto.
Ci sono molte indicazioni diverse per un trapianto di polmone, compresa la fibrosi cistica, bronchiectasia, BPCO e fibrosi polmonare. Ci possono essere indizi presenti come la colorazione di catrame nella BPCO e il clubbing nei pazienti con fibrosi.
Incisione subclavicolare
Un’incisione subclavicolare comporta tipicamente un’incisione di 4-5 cm situata nella regione subclavicolare sinistra. È quasi sempre indicativa dell’inserimento di un pacemaker, con il pacemaker stesso solitamente palpabile sotto l’incisione.
Indicazioni
Un pacemaker viene inserito per il rilevamento e la correzione di disturbi del ritmo (es.fibrillazione atriale, sindrome del seno malato, blocco atrioventricolare e insufficienza cardiaca). I pacemaker possono anche avere una funzione aggiuntiva di defibrillatore per i pazienti a rischio di aritmie ventricolari, al fine di prevenire la morte cardiaca improvvisa.
Informazioni aggiuntive
In termini di struttura, i pacemaker sono costituiti da un generatore (una batteria al litio racchiusa in un involucro di titanio inerte) che si trova nella tasca sottocutanea sotto il sito di incisione, che è collegato ad elettrocateteri transvenosi che sono infilati attraverso la vena succlavia e in una o più camere del cuore. Ci sono tre tipi principali di pacemaker a seconda di quali camere vengono alimentate – a camera singola (un filo dal pacemaker all’atrio destro (RA) o al ventricolo destro (RV)), a doppia camera (2 fili dal pacemaker all’RA e al RV) e a tripla camera (3 fili dal pacemaker all’RA, RV e LV). Si può ottenere una CXR per visualizzare il numero di elettrocateteri presenti.
Nota che i pacemaker a tripla camera possono anche essere conosciuti come pacemaker biventricolari perché ci sono elettrocateteri per ogni ventricolo. Questi pacemaker sono utilizzati per la “terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT)”, un trattamento indicato in alcuni pazienti con insufficienza cardiaca.
Altre incisioni cardiotoraciche
Le seguenti cicatrici non si trovano nelle posizioni classiche, quindi sono importanti da considerare se si incontra una cicatrice cardiotoracica che non rientra nelle categorie precedenti.
Incisioni di drenaggio toracico
I drenaggi toracici possono essere utilizzati per drenare un sito chirurgico post-operatorio (ad esempio in un paziente post-CABG), o terapeuticamente per condizioni come uno pneumotorace per drenare la cavità pleurica.
Per uno pneumotorace, i drenaggi toracici saranno classicamente posizionati nel ‘triangolo sicuro’ per prevenire danni strutturali locali. Ricordate che i confini del triangolo sicuro sono il confine anteriore del latissimus dorsi, il confine laterale del pettorale maggiore, la base dell’ascella e il quinto spazio intercostale.
Incisioni di chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS)
VATS è una ‘chirurgia dal buco della serratura’ nel torace. Di solito, due o tre piccole incisioni di circa 2 cm (port sites) sono fatte nel torace, per permettere l’inserimento del toracoscopio (telecamera) e degli strumenti chirurgici necessari per manipolare i tessuti.
Una varietà di procedure toraciche possono essere eseguite tramite VATS. Le possibili indicazioni includono la biopsia e/o la rimozione di masse sospette, la pleurodesi per il versamento pleurico ricorrente o lo pneumotorace. Può anche fornire l’accesso ai linfonodi mediastinici per la biopsia o la rimozione.
La chirurgia mini-invasiva riduce la necessità di divisione muscolare e la frattura iatrogena delle coste per fornire l’accesso al torace, migliorando il tempo di recupero rispetto alla chirurgia toracica aperta.
Relatore
Sunil Bhudia
Chirurgo cardiotoracico all’Harefield Hospital