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Di Nilofar Syed, MD, e Carmen Gota, MD
Una donna di 73 anni si è presentata alla Cleveland Clinic con dolore persistente al ginocchio sinistro e gonfiore. La sua storia era notevole per l’artrite reumatoide erosiva sieropositiva diagnosticata nel 1980. Inizialmente è stata trattata con farmaci antinfiammatori non steroidei e idrossiclorochina. A metà degli anni ’80, è stata passata al metotrexato orale 12,5 mg alla settimana. È stata mantenuta in monoterapia con metotrexato, e la sua malattia è stata percepita come in remissione per anni. La sua anamnesi familiare era notevole per i tumori maligni in tre fratelli – uno ciascuno con cancro ai polmoni, al retto o alla prostata.
Il dolore e il gonfiore al ginocchio sono iniziati circa quattro mesi prima della sua presentazione alla nostra clinica reumatologica. Ha detto che il dolore peggiorava con l’attività e migliorava con il riposo. Ha negato di avere dolore o gonfiore in altre articolazioni. Ha anche negato di avere febbre, brividi, rigidità mattutina o eruzioni cutanee. La radiografia iniziale ha mostrato un restringimento del compartimento mediale e la formazione di osteofiti. È stata trattata con un farmaco antinfiammatorio e terapia fisica.
Follow-Up quattro settimane dopo
È tornata in clinica quattro settimane dopo senza miglioramento dei suoi sintomi. L’artrocentesi ha prodotto un fluido minimo; la conta delle cellule non ha potuto essere ottenuta, ma le colture erano negative. Un nuovo nodulo eritematoso è stato notato sull’aspetto anteromediale del ginocchio sinistro. La biopsia ha rivelato un’infiammazione granulomatosa necrotizzante coerente con un nodulo reumatoide. È stata trattata per una ricaduta dell’artrite reumatoide con un breve ciclo di prednisone e due dosi di etanercept.
Ha negato qualsiasi miglioramento con il prednisone. Poiché continuava ad avere dolore e gonfiore, è stata ricoverata in ospedale per ulteriori valutazioni. Gli studi di laboratorio hanno rivelato una VES elevata (41 mm/hr) e la proteina C-reattiva (6,6 mg/dl). La risonanza magnetica del ginocchio sinistro ha mostrato segni di sinovite ed erosioni (Figura 1). L’artrocentesi guidata dall’ecografia ha nuovamente prodotto un fluido minimo. Le colture di routine erano negative, così come lo striscio e le colture di funghi e bacilli acido-resistenti. Il personale di chirurgia ortopedica è stato consultato e si è deciso di procedere con la sinoviectomia per un’ulteriore valutazione.
FIGURA 1.Risonanza magnetica del ginocchio sinistro che mostra aree di proliferazione sinoviale iperintensa (sinistra) e proliferazione sinoviale con erosione adiacente del condilo femorale mediale (destra)
Risultati patologici e diagnosi
I risultati patologici hanno rivelato un infiltrato linfoide atipico coerente con il linfoma diffuso a grandi cellule B (Figura 2, immagine sinistra). Le cellule erano positive per CD20 e per il virus di Epstein-Barr (EBV) mediante ibridazione cromogenica in situ (Figura 2, immagini a destra). La paziente è stata sottoposta a stadiazione con una PET e una biopsia del midollo osseo, nessuna delle quali ha rivelato evidenza di neoplasia altrove. È stata avviata alla chemioterapia (regime rituximab-CHOP) con un piano di trattamento radiante post chemioterapia.
Figura 2. Risultati patologici dopo la sinoviectomia. (Sopra) Distruzione del tessuto sinoviale da un infiltrato linfoide atipico composto da grandi cellule con cromatina vescicolare e nucleoli multipli prominenti (H&E, 500× oil). (In alto a destra) Cellule positive per CD20 (CD20, olio 500×). (In basso a destra) Cellule positive per il virus di Epstein-Barr mediante ibridazione cromogenica in situ (EBER-CISH, 500× olio).
Commento: Non-Hodgkin Lymphoma of the Synovium Is Rare
Nel contesto dell’artrite reumatoide ben controllata, il dolore in un’articolazione sproporzionato rispetto a quello nelle altre articolazioni è una bandiera rossa. Questo caso riflette l’importanza di considerare altre cause di monoartrite cronica.
Il linfoma non-Hodgkin primario che ha origine nella sinovia è molto raro. Solo pochi casi sono stati riportati in letteratura. Il rischio di linfoma non-Hodgkin è aumentato di circa due volte nei pazienti con artrite reumatoide ed è particolarmente pronunciato in quelli con una maggiore attività infiammatoria. Il ruolo potenziale dei farmaci antireumatici modificanti la malattia e dei biologici nello sviluppo delle neoplasie non è noto, e anche il legame tra EBV e lo sviluppo del linfoma nell’artrite reumatoide non è chiaro.
Lettura consigliata
Moder KG, Tefferi A, Cohen MD, et al. Malignità ematologiche e l’uso di metotrexato nell’artrite reumatoide: uno studio retrospettivo. Am J Med.1995;99(3):276-281.
Kaiser R. Incidenza del linfoma in pazienti con artrite reumatoide: una revisione sistematica della letteratura. Clin Lymphoma Myeloma. 2008;8(2):87-93.
Gli autori ringraziano Soumya Chatterjee, MD, per il suo contributo editoriale su questo articolo.
Il Dr. Syed è un ex collega di reumatologia della Cleveland Clinic che ora è un assistente professore nel Dipartimento di Reumatologia alla UT Southwestern di Dallas.
Il dottor Gota è un medico del personale nel Dipartimento di malattie reumatiche e immunologiche. Può essere raggiunta a [email protected] o 216.444.0564.