Le persone con insufficienza cardiaca dovrebbero evitare l’alcol? Una revisione delle prove

Introduzione

Oltre 530.000 persone vivono con insufficienza cardiaca (HF) nel Regno Unito (British Heart Foundation, 2017). L’insufficienza cardiaca è più probabile che si verifichi nelle persone di 65 anni e oltre, e questo gruppo ha un’alta incidenza di ricoveri ospedalieri ripetuti legati alla condizione (Nicholson, 2014). Il numero di over 65 sta crescendo e il numero crescente di persone che sopravvivono a eventi cardiaci, significa che la prevalenza di HF è destinata ad aumentare.

Mentre la riduzione dell’assunzione di alcol può ridurre il rischio di sviluppare HF non è noto se astenersi del tutto dal consumo di alcol giovi ai pazienti che hanno già la condizione.

Infarto e cardiomiopatia alcolica

L’azione di pompaggio di un cuore che funziona normalmente è abbastanza forte da perfondere tutti i tessuti del corpo con la quantità di ossigeno necessaria per soddisfare le esigenze metaboliche. Nei pazienti con HF, l’efficienza e la forza dell’azione di pompaggio del cuore sono ridotte; questa ridotta portata cardiaca influisce sulla capacità del cuore di soddisfare il fabbisogno di sangue ossigenato del corpo (National Institute for Health and Care Excellence, 2010). Di conseguenza, può verificarsi una serie di sintomi clinici che hanno un grande impatto sulla salute e sulla qualità della vita.

Le cifre del governo mostrano che il 26% degli uomini adulti e il 17% delle donne adulte in Inghilterra bevono più della quantità giornaliera raccomandata di alcol (Health and Social Care Information Centre, 2012); il consumo eccessivo di alcol è associato al 21-36% delle diagnosi di cardiomiopatia non ischemica – una causa comune di insufficienza cardiaca in tutto il mondo (Skotzko et al, 2009). La cardiomiopatia alcolica (ACM) è una forma di HF causata dall’abuso di alcol a lungo termine, in cui la tossicità dell’alcol indebolisce il muscolo cardiaco (Maisch, 2016). Nel 2014 ci sono stati 99 degli 8680 decessi legati all’alcol nel Regno Unito dovuti alla ACM (Harker, 2017).

Nella ACM, il ventricolo sinistro si dilata e la sua massa aumenta insieme all’assottigliamento della parete ventricolare sinistra; questo di solito si verifica nelle persone che hanno avuto un elevato consumo di alcol per un periodo prolungato (Djoussé e Gaziano, 2008; Piano, 2002).

Urbano-Marquez e Fernández-Solà (2005) hanno scoperto che gli individui con un elevato consumo giornaliero di alcol sostenuto per oltre 10 anni erano a rischio di sviluppare ACM sintomatica. I sintomi descritti erano dispnea da sforzo (dispnea durante l’esercizio fisico), ortopnea (dispnea da sdraiati) e dispnea parossistica notturna (dispnea e tosse di notte). Tuttavia, va notato che, anche se gli autori hanno trovato livelli specifici di consumo di alcol, i dati erano limitati per quanto riguarda le quantità di alcol, la durata del tempo in cui l’alcol era stato consumato e i sintomi di ACM (Djoussé e Gaziano, 2008).

Sono state notate anche differenze di genere, con diversi studi che mostrano che le donne sono colpite da ACM dopo aver consumato quantità minori di alcol rispetto agli uomini e dopo averlo fatto per un periodo di tempo più breve (Urbano-Marquez e Fernández-Solà, 2005; Piano, 2002).

Tuttavia, non tutte le persone che bevono alcol in eccesso svilupperanno ACM; in Inghilterra, la malattia epatica alcolica è la causa maggiore di morte legata all’alcol (Harker, 2017). Questo potrebbe essere dovuto al fatto che il fegato fallisce prima che si sviluppi l’ACM sintomatica, ma ci sono prove che suggeriscono che ci può essere un elemento genetico nell’ACM (Fernandez-Sola et al, 2002).

Il modo in cui l’alcol causa l’HF non è completamente compreso. Si sa che l’alcol – un depressore miocardico – riduce la contrattilità del miocardio (Skotzko et al, 2009), mentre l’eccesso di alcol è noto per indurre ipertensione e aumentare la frequenza cardiaca e la contrattilità a causa del rilascio di catecolamine (Skotzko et al, 2009). Per un periodo prolungato, questi effetti – specialmente l’ipertensione – sono noti per causare l’ipertrofia e la dilatazione del ventricolo sinistro, esacerbando così gli effetti negativi dell’alcol sul cuore.

Studi hanno dimostrato che l’astinenza o il consumo strettamente controllato di alcol nelle persone con ACM migliora la funzione cardiaca (Urbano-Marquez e Fernández-Solà, 2005). Se il consumo eccessivo di alcol per un periodo prolungato può portare all’ACM, come influisce sul cuore l’astinenza o il bere poco o moderato e come influisce sulle persone con HF?

Guida sul consumo di alcol

Nelle attuali linee guida per il trattamento e la gestione dell’HF, non c’è consenso sul consumo di alcol. Nel Regno Unito, le linee guida del NICE consigliano alle persone con ACM di astenersi dal consumo di alcol. La guida, tuttavia, è vaga per quelli con altri tipi di HF e non vi è alcuna limitazione suggerita sul consumo di alcol (NICE, 2010) su cui gli operatori sanitari che trattano e gestiscono i pazienti con HF possono basare i loro consigli.

La Società Europea di Cardiologia e la National Heart Foundation of Australia (NHFA) raccomandano che il consumo di alcol nella popolazione generale non dovrebbe superare due unità al giorno per gli uomini e una unità al giorno per le donne (McMurray et al, 2012; NHFA, 2011). Le linee guida del Regno Unito sul consumo “sicuro” di alcol sono state riviste due anni fa – il limite raccomandato sia per gli uomini che per le donne è ora di 14 unità a settimana e si consiglia che le persone abbiano diversi giorni senza alcol a settimana (Dipartimento della Salute, 2016).

Evidenza che collega l’alcol e le malattie cardiache

Fino a poco tempo fa si pensava che il bere leggero-moderato avesse benefici cardioprotettivi che riducono la mortalità per malattie coronariche. Tuttavia, il chief medical officer riconosce nell’attuale guida del Regno Unito che i benefici cardio-protettivi dell’alcol non sono più ritenuti così grandi come si credeva in precedenza e che questi benefici sono ritenuti applicabili solo alle donne sopra i 55 anni e hanno meno probabilità di applicarsi agli uomini (DH, 2016). Dobbiamo quindi chiederci se l’alcol abbia gli stessi effetti cardioprotettivi nelle persone con HF. Questo potrebbe essere importante in quanto alle persone con una diagnosi di HF è richiesto di apportare significativi cambiamenti nello stile di vita per gestire i loro sintomi.

Requisiti come la restrizione dei liquidi possono incoraggiare le persone con HF ad astenersi completamente dall’alcol; potrebbero pensare che questo sia un modo importante per migliorare la loro mortalità. Tuttavia, il Framingham Heart Study ha scoperto che il rischio di sviluppare l’HF era del 59% più basso negli uomini che consumavano 8-14 bevande alcoliche a settimana rispetto a quelli che non bevevano alcol (Walsh et al, 2002); questo risultato è stato sostenuto da Bryson et al (2006).

Djoussé e Gaziano (2007) hanno anche trovato prove statistiche simili che le persone che bevevano quantità moderate di alcol avevano un rischio inferiore di sviluppare HF. Il loro studio includeva anche persone che avevano avuto in precedenza un infarto miocardico (MI); dato che l’ischemia è una delle cause più comuni di HF nel Regno Unito, questo è di grande importanza.

Nel loro studio di prevenzione della disfunzione ventricolare sinistra, Cooper et al (2000) non hanno trovato una diminuzione significativa della mortalità nelle persone con HF che consumavano 1-14 bevande alcoliche a settimana. Tuttavia, hanno trovato che questo consumo leggero-moderato di alcol potrebbe ridurre il rischio di MI in persone con forme ischemiche di HF. Ancora una volta, questo è importante, in quanto le persone con HF sono a più alto rischio di problemi cardiaci rispetto alla popolazione generale (Go et al, 2013).

Tutti gli studi discussi mancavano di prove sugli effetti di un’elevata assunzione di alcol in persone con o a rischio di sviluppare HF. Inoltre, tutti gli studi sono stati condotti negli Stati Uniti, quindi è pertinente mettere in dubbio la misura in cui i risultati si applicano al Regno Unito. Gli atteggiamenti culturali verso l’alcol nel Regno Unito e negli Stati Uniti sono diversi: c’è una maggiore cultura del bere nel Regno Unito e l’età in cui è legale bere alcolici è più bassa; queste differenze potrebbero essere significative in relazione ai modelli di consumo e al rischio di HF.

Una revisione sistematica di Djoussé e Gaziano ha trovato che l’evidenza sugli effetti del consumo di alcol sulla mortalità delle persone con HF era scarsa (Djoussé e Gaziano, 2008). Uno studio su persone con disfunzione sistolica ventricolare sinistra ischemica (LVSD) che consumavano da 1 a 14 bevande alcoliche a settimana ha rilevato un rischio di mortalità inferiore del 23% rispetto a quelli con LVSD che si astenevano dall’alcol (Cooper et al, 2000).

Djoussé e Gaziano (2008) hanno suggerito che, sebbene i dati siano limitati, si potrebbe sostenere che il consumo moderato di alcol può avere qualche beneficio per le persone con HF. Tuttavia, hanno concluso che, fino a quando non sarà stato condotto un grande studio randomizzato di controllo sugli effetti del consumo moderato di alcol nelle persone con HF, i professionisti della salute non dovrebbero consigliare ai pazienti con questa patologia che attualmente si astengono di iniziare a bere alcol, né l’alcol dovrebbe essere raccomandato come mezzo per ridurre il rischio di sviluppare HF.

Uno studio osservazionale multicentrico della durata di un anno condotto da Salisbury et al (2005) ha esaminato 420 persone con HF per esplorare gli effetti del consumo di alcol da basso a moderato sulla mortalità, sui tassi di ospedalizzazione e sullo stato di salute. Dei 420 partecipanti, 245 si sono classificati come astemi e i restanti 175 come bevitori moderati. Lo studio ha rilevato che, nel complesso, i tassi di ospedalizzazione e di mortalità tra i gruppi erano simili, senza alcuna differenza statistica significativa; non c’era inoltre alcuna differenza tra i due gruppi in termini di stato di salute. Dai risultati dello studio si potrebbe concludere che l’assunzione di alcol da bassa a moderata non aumenta la mortalità o riduce i tassi di ospedalizzazione nelle persone con HF. Sulla base dei loro risultati, Salisbury et al (2005) hanno concluso che alle persone con HF non si dovrebbe dire di astenersi dall’alcol.

Si deve notare che lo studio di Salisbury et al (2005) ha esaminato il consumo mensile, piuttosto che settimanale, di alcol, che variava da uno a 60 drink in un mese. Questo potrebbe essere considerato un limite dello studio, in quanto le quantità di alcol consumate potrebbero variare notevolmente da un mese all’altro e i dati non includono informazioni sulle sessioni di “binge-drinking” che possono essersi verificate durante il mese (Djoussé e Gaziano, 2008). Lo studio non ha dichiarato se i bevitori medio-bassi hanno bevuto la stessa quantità di alcol ogni mese al follow-up di un anno come hanno fatto al momento della valutazione. Si potrebbe anche sostenere che un periodo di follow-up di un anno è troppo breve per uno studio che cerca cambiamenti nello stato di salute, compreso il LVSD (Djoussé e Gaziano, 2008).

Gargiulo et al (2013) hanno condotto uno studio trasversale sugli effetti del consumo di alcol da basso a moderato sulla mortalità a 12 anni di persone di età superiore ai 65 anni con e senza HF per un periodo di 12 anni. La popolazione dello studio comprendeva 1.187 persone di età superiore ai 65 anni, di cui più della metà aveva una diagnosi di HF e più della metà erano donne. I partecipanti hanno fornito i dettagli delle quantità specifiche di alcol consumate quotidianamente e i ricercatori avevano una cifra di base per quello che consideravano un consumo moderato (<25ml di vino al giorno). Hanno scoperto che il consumo moderato di alcol ha avuto un effetto positivo sui tassi di mortalità nei partecipanti senza HF; tuttavia, nei partecipanti con HF, il consumo moderato di alcol ha aumentato il rischio di mortalità.

Lo studio ha dimostrato che a un anno, i tassi di sopravvivenza erano gli stessi in entrambi i gruppi, ma che dal sesto anno in poi i tassi di sopravvivenza nei partecipanti con HF è peggiorato rispetto a quelli senza la condizione. Gli autori non hanno spiegato perché hanno pensato che questo potrebbe essere il caso. Una possibile spiegazione è che il gruppo di partecipanti con HF potrebbe aver avuto un elevato consumo di alcol in passato e, a causa della loro età, erano comunque a più alto rischio di mortalità. I partecipanti con HF in questo studio avevano anche più comorbidità di quelli senza la condizione. Un’altra spiegazione potrebbe essere che, come discusso in precedenza, il tasso di sopravvivenza delle persone con una diagnosi di HF è del 50% a cinque anni dalla diagnosi (Gargiulo et al 2013; Go et al, 2013), e questo studio potrebbe aver semplicemente rispecchiato questa statistica.

Un altro limite dello studio di Gargiulo et al è che ha incluso solo persone che bevevano vino, escludendo quelle che bevevano alcolici o birra. Inoltre, lo studio è stato condotto in Italia; come per gli studi statunitensi, la sua trasferibilità al Regno Unito è quindi discutibile; si potrebbe sostenere che gli italiani hanno maggiori probabilità di seguire una dieta mediterranea rispetto alle persone nel Regno Unito.

Un ulteriore limite dello studio di Gargiulo et al (2013) è che non ha esplorato le differenze tra uomini e donne. Si potrebbe quindi sostenere che il livello di consumo moderato di alcol che è stato fissato in questo studio potrebbe non essere considerato moderato per le donne. Dal momento che le donne costituivano una percentuale maggiore del campione in questo studio, questo potrebbe aver influenzato i tassi di mortalità.

Conclusione

L’incidenza della fibrosi cistica nel Regno Unito è in aumento e il numero di persone che vivono con la malattia è in crescita. Con i dati del governo britannico del 2012 che mostrano che un terzo degli uomini adulti e un quinto delle donne adulte beve più della quantità giornaliera raccomandata di alcol (Health and Social Care Information Centre, 2012), il numero di persone a rischio di sviluppare l’HF potrebbe aumentare ulteriormente.

Anche se c’è un’abbondanza di ricerche sugli effetti dell’alcol sulla CHD e sulla riduzione del rischio di sviluppare l’HF, ci sono poche ricerche sui suoi effetti sulle persone che hanno già l’HF e quelle disponibili sono contraddittorie. Tuttavia, anche se le prove non sono abbastanza conclusive per trarre conclusioni definitive sul consumo di alcol per le persone con HF in generale, a quelle con una diagnosi di ACM dovrebbe essere consigliato di astenersi completamente dall’alcol. Gli operatori sanitari potrebbero anche aver bisogno di educare i pazienti sulle recenti modifiche alle linee guida sul consumo di alcol.

Sapere quali consigli dare sul consumo di alcol e l’HF è confuso – sono necessarie ulteriori ricerche per dare una risposta definitiva.