Tutti abbiamo i nostri hobby. Il dottor William B Bean ha studiato le sue unghie per almeno 35 anni.1 Un po’ insolito forse, ma le nostre unghie hanno molto da insegnarci.
Le unghie sono fatte di cheratina e crescono per tutta la vita. Le piastre ungueali proteggono il letto ungueale. La matrice ungueale – il tessuto vivente che produce le unghie – è visibile come la lunula, la mezzaluna bianca alla base dell’unghia. Le unghie delle dita crescono circa 3 mm al mese o 0,1 mm al giorno; le unghie dei piedi circa 1 mm al mese. La cheratina è una proteina forte che forma una rete estesamente ripiegata legata da legami disolfuro molto stabili. È dura e resistente alle lesioni. Ci sono pieghe cutanee su entrambi i lati della lamina ungueale, e alla base dove la piega si estende nelle cellule morte della pelle della cuticola.2
Infezione
Paronichia
Questa infezione della piega ungueale può essere acuta o cronica. In quest’ultimo caso, il danno alla cuticola può provocare una distorsione dei tessuti ungueali sottostanti, causando spazi che possono essere facilmente infettati. Gli organismi infettanti includono Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus vulgaris e Pseudomonas aeruginosa (che può rendere l’unghia blu-nera), così come lieviti o funghi come Candida albicans o Candida parapsilosis.3 Una manicure troppo zelante può causare lesioni e un portale per le infezioni, specialmente nelle dita neuropatiche.
Infezioni fungine delle unghie (onicomicosi)
Le infezioni delle unghie con lieviti o funghi sono comuni tra le persone con diabete – di solito colpiscono le unghie dei piedi.4 La decolorazione bianca/gialla/verdastra e l’ispessimento all’estremità dell’unghia si diffonde gradualmente per coinvolgere l’intera unghia che può essere spessa e fragile. L’unghia distorta può diventare appuntita o rompersi, e può scavare nelle dita dei piedi vicine. L’onicomicosi è un predittore significativo di ulcera del piede diabetico; hazard ratio 1,58 (1,16-2,16).5 Il trattamento è lungo e impegnativo. Cercare i segni precoci per consentire un trattamento tempestivo.
Circolazione
Le persone con diabete possono avere un po’ di rossore intorno alle unghie e, se ricercato, telangiectasia periunguale. Può essere difficile decidere se l’eritema è semplicemente circolatorio o dovuto alla paronichia (vedi sopra).
Le pieghe delle unghie (la pelle da cui deriva la cuticola) sono una finestra sulla microcircolazione attraverso la capillaroscopia. Le persone con diabete avanzato mostrano capillari dilatati, anche se i cambiamenti possono non essere visti all’inizio del diabete. Nell’ipertensione c’è una ridotta densità capillare.6 Uno studio ha dimostrato una ridotta reattività microvascolare in pazienti con diabete di tipo 1 a insorgenza tardiva.7
La videomicroscopia a fluorescenza infrarossa ha mostrato aneurismi capillari ungueali in 3/17 controlli sani; e in 7/14 persone con diabete di tipo 1 senza microaneurismi retinici e in 10/17 di quelle con microaneurismi retinici.8
Come altri tessuti, l’unghia ha bisogno di un apporto di sangue vitale. Anche nelle malattie vascolari precoci, la ridotta circolazione alla matrice ungueale può causare unghie sottili e fragili che si spezzano e si dividono e poi si separano dal letto ungueale (onicolisi). Questo permette allo sporco e all’umidità di entrare sotto l’unghia e facilita l’infezione. L’unghia può mostrare creste longitudinali, koilonychia (vedi sotto), sbiancamento generale o puntinato (leuconychia), e la linea di Beau (vedi sotto). La lamina ungueale può separarsi completamente, o diventare distorta (onicogrifosi) portando a unghie dei piedi molto deformate. L’alterazione della circolazione può anche causare un’ipertrofia localizzata della lamina ungueale. Le persone con diabete possono anche avere vesciche periunguali, emorragie e ulcerazioni. Possono anche mostrare emorragie da schegge se ci sono stati emboli arteriosi – ma le lesioni sono una causa più comune.2 Con una circolazione assente, l’unghia muore come il resto del tessuto.
Neuropatia
I danni ai nervi possono compromettere la crescita delle unghie. Un uomo con diabete di lunga data e complicazioni multiple aveva una mononucleosi multipla, compreso il coinvolgimento bilaterale dell’ulna. Le unghie dell’anulare e del mignolo di entrambe le mani erano accorciate, giallastre e fragili.9
Una postura anomala del piede e un’andatura secondaria alla neuropatia o a un precedente intervento chirurgico possono far sì che le dita e le unghie dei piedi si incastrino contro le scarpe o tra loro e si danneggino o si deformino. Nelle persone con neuropatia sensoriale, le dita dei piedi possono essere ferite durante il taglio delle unghie, o successivamente se vengono lasciati angoli o bordi taglienti. Le unghie incarnite possono anche causare lesioni e infezioni insospettate.
Le unghie di Terry
“Le unghie bianche completamente sviluppate presentano un’opacità simile al vetro smerigliato di quasi tutto il letto ungueale. Si estende dalla base dell’unghia, dove la lunula è indistinguibile, fino a uno o due millimetri dal bordo distale del letto ungueale, lasciando una zona distale di rosa normale. La condizione è bilateralmente simmetrica, con una tendenza ad essere più marcata nel pollice e nell’indice. “10
Tra i pazienti americani ricoverati in ospedale, 129/512 (25,2%) avevano le unghie di Terry: Il 45% di quelli con diabete ‘adult-onset’; il 75% di quelli con cirrosi e il 44,7% di quelli con insufficienza cardiaca congestizia. I pazienti più anziani avevano più probabilità di avere le unghie di Terry, ma “il rischio di cirrosi, insufficienza cardiaca congestizia o diabete era ancora 2,69 volte maggiore nei pazienti di qualsiasi età con le unghie di Terry che in quelli senza. Il rischio relativo saliva al 5,28% per i pazienti di 50 anni o più giovani”. Le biopsie longitudinali delle unghie in tre pazienti hanno mostrato telangiectasie nel derma superiore nel sito della banda distale.11 È difficile distinguere gli effetti del diabete e le sue complicazioni circolatorie, renali ed epatiche.
Altri cambiamenti delle unghie
Le linee di Beau sono creste orizzontali nelle unghie che si pensa siano dovute a disturbi temporanei della matrice ungueale – che possono includere lesioni, un episodio di paronichia o malattie sistemiche, come infezioni, e molte malattie croniche, compreso il diabete. Possono apparire per la prima volta circa un mese dopo un evento acuto e rimanere visibili per cinque o sei mesi nelle unghie dei pollici e due anni nelle unghie dei piedi grandi.
È stato suggerito che i prodotti finali della glicosilazione avanzata sono responsabili dell’ingiallimento delle unghie che a volte si osserva nelle persone con diabete. Molte altre condizioni possono causare unghie gialle, compresa la sindrome delle unghie gialle che non è collegata al diabete.12
La koilonychia o le unghie a cucchiaio sono solitamente ritenute un segno di anemia da carenza di ferro. Tuttavia, possono essere trovate precocemente nell’emocromatosi – in cui si verifica anche il diabete – e nell’insufficienza vascolare (vedi sopra).13
Lune rosse possono essere trovate in alcune o tutte le unghie delle mani e dei piedi nelle persone con diabete, e in molte altre condizioni come malattie cardiovascolari e problemi alla tiroide. La causa non è chiara.2
Misurazioni biochimiche nelle unghie
Glicosilazione
Un primo studio ha trovato una maggiore glicosilazione delle proteine delle unghie nelle persone con diabete rispetto a quelle senza. Tra le persone con diabete, c’era una correlazione significativa tra la proteina ungueale glicosilata e l’emoglobina glicosilata; e anche tra la glicosilazione della proteina ungueale e la glicemia a digiuno.14 La glicosilazione della proteina ungueale può durare da sei a nove mesi. L’analisi della fruttosamina delle unghie (utilizzando un metodo adattato per le unghie) ha mostrato che i livelli più alti si trovavano negli strati profondi dei ritagli di unghie, non in quelli superficiali. La fruttosamina delle unghie era correlata alla proteina glicata del cristallino e all’emoglobina glicosilata.15 Gli autori suggeriscono che la proteina glicata delle unghie potrebbe essere un modo per diagnosticare il diabete in aree in cui ottenere e trasportare campioni di sangue è molto difficile, poiché i campioni di unghie sono più semplici da raccogliere e più robusti.16
Livelli di mercurio e selenio
E’ stato suggerito che l’esposizione al metilmercurio (per esempio accumulata mangiando pesce) potrebbe causare disfunzioni delle ß-cellule pancreatiche. Americani di età compresa tra 20 e 32 anni senza diabete sono stati seguiti tra il 1987 e il 2005. Sono stati misurati i livelli di mercurio al basale e all’intervallo delle unghie dei piedi. Durante questo periodo 288/3875 sono stati diagnosticati con il diabete. In complessa analisi multivariata (compreso il selenio) più alte concentrazioni di mercurio nelle unghie dei piedi sono stati associati con un maggiore rischio di diabete (più alto vs quintili più bassi hazard ratio 1.65). Le persone con maggiori livelli di mercurio sulle unghie dei piedi avevano una ridotta funzione delle cellule beta, come calcolato dal modello di valutazione dell’omeostasi (HOMA).17
Un altro studio ha incluso 142 550 anni-persona di follow-up con 780 nuove diagnosi di diabete di tipo 2 e ha scoperto che il rischio di svilupparlo era inferiore con livelli più alti di selenio sulle unghie dei piedi.18
Sommario
Le persone con diabete sono vulnerabili alle infezioni dentro e intorno alle unghie, compresi i batteri Gram-negativi o i funghi. La neuropatia e la glicemia aumentano il rischio, così come i danni all’unghia o alla pelle adiacente, per esempio le unghie distorte o con bordi taglienti. È vitale avere una buona cura delle unghie sia nelle mani che nei piedi.
Le unghie sono indicatori della salute generale o digitale. La matrice ungueale ha bisogno di un buon apporto di sangue contenente ossigeno e altri nutrienti, e di un normale apporto nervoso. Le interruzioni di questo, per esempio a causa di una malattia vascolare, possono causare cambiamenti temporanei o permanenti nella forma, nel contorno o nel colore dell’unghia. Tali cambiamenti sono più frequenti nel diabete di quanto si riconosca. I pazienti possono ritrovarsi con unghie mancanti o grossolanamente distorte.
Le proteine delle unghie sono glicosilate e questo è correlato alla glicemia. Il taglio delle unghie potrebbe essere un modo per diagnosticare il diabete in luoghi senza un accesso rapido alle strutture di laboratorio o al personale.
Guarda le unghie dei tuoi pazienti – potresti essere sorpreso da quello che trovi!
Dr Rowan Hillson, MBE,
Direttore Clinico Nazionale per il Diabete, Inghilterra 2008-2013
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Le unghie nel diabete