Quando la terapia farmacologica per la prevenzione primaria è una considerazione, la terza visita di terapia dietetica (vedi Figura 1) sarà tipicamente la visita per iniziare il trattamento farmacologico. Anche se il trattamento farmacologico è iniziato, il TLC dovrebbe essere continuato. Come per le TLC, la prima priorità della terapia farmacologica è quella di raggiungere l’obiettivo del colesterolo LDL. Per questo motivo, dovrebbe essere iniziato un farmaco che abbassa le LDL. Il farmaco usuale sarà una statina, ma le alternative sono un sequestrante degli acidi biliari o l’acido nicotinico. Nella maggior parte dei casi, la statina dovrebbe essere iniziata ad un dosaggio moderato. In molti pazienti, l’obiettivo del colesterolo LDL sarà raggiunto e non saranno necessarie dosi elevate. La risposta del paziente deve essere controllata circa 6 settimane dopo l’inizio della terapia. Se l’obiettivo della terapia è stato raggiunto, la dose attuale può essere mantenuta. Tuttavia, se l’obiettivo non è stato raggiunto, la terapia di riduzione delle LDL può essere intensificata, aumentando la dose di statina o combinando una statina con un sequestrante di acido biliare o acido nicotinico.
Dopo 12 settimane di terapia farmacologica, la risposta alla terapia dovrebbe essere nuovamente valutata. Se l’obiettivo del colesterolo LDL non è ancora raggiunto, si può prendere in considerazione un’ulteriore intensificazione della terapia farmacologica. Se l’obiettivo LDL non può essere raggiunto con la terapia standard di riduzione dei lipidi, si dovrebbe prendere in considerazione la consultazione di uno specialista lipidico. Una volta raggiunto l’obiettivo del colesterolo LDL, l’attenzione può essere rivolta ad altri fattori di rischio lipidici e non lipidici. In seguito, i pazienti possono essere monitorati per la risposta alla terapia ogni 4-6 mesi, o più spesso se ritenuto necessario.
Si stanno accumulando prove che il rischio di CHD può essere ridotto oltre la terapia di abbassamento del LDL modificando altri fattori di rischio. Un potenziale obiettivo secondario della terapia è la sindrome metabolica, che rappresenta una costellazione di fattori di rischio lipidici e non lipidici di origine metabolica. Questa sindrome è strettamente legata a un disordine metabolico generalizzato chiamato insulino-resistenza in cui le normali azioni dell’insulina sono compromesse. L’eccesso di grasso corporeo (in particolare l’obesità addominale) e l’inattività fisica promuovono lo sviluppo della resistenza all’insulina, ma alcuni individui sono anche geneticamente predisposti all’insulino-resistenza.
I fattori di rischio della sindrome metabolica sono altamente concordanti; inaggregati aumentano il rischio di CHD a qualsiasi dato livello di colesterolo LDL.Ai fini di ATP III, la diagnosi della sindrome metabolica è fatta quando sono presenti tre o più dei determinanti di rischio indicati nella tabella 8. Questi determinanti includono una combinazione di fattori di rischio categorici e borderline che possono essere facilmente misurati nella pratica clinica.
* Il sovrappeso e l’obesità sono associati alla resistenza all’insulina e alla sindrome metabolica. Tuttavia, la presenza di obesità addominale è più altamente correlata con i fattori di rischio metabolico che un elevato indice di massa corporea (BMI). Pertanto, la semplice misura della circonferenza della vita è raccomandata per identificare la componente del peso corporeo della sindrome metabolica.
† Alcuni pazienti maschi possono sviluppare più fattori di rischio metabolico quando la circonferenza della vita è onlymarginally aumentato, ad esempio, 94-102 cm (37-39 in). Tali pazienti possono avere un forte contributo genetico all’insulino-resistenza. Essi dovrebbero beneficiare di cambiamenti nelle abitudini di vita, in modo simile agli uomini con categorico increasesin circonferenza vita.
Management della sindrome metabolica ha un duplice obiettivo: (1) ridurre le cause sottostanti (cioè, l’obesità e l’inattività fisica), e (2) totreat associato non lipidi e lipidi fattori di rischio.
Terapie di prima linea per tutti i lipidi e non lipidi fattori di rischio associati con loro sindrome metabolica sono la riduzione del peso e una maggiore attività fisica, che sarà effettivamente ridurre tutti questi fattori di rischio. Pertanto, dopo un adeguato controllo del colesterolo LDL, il TLC dovrebbe sottolineare la riduzione del peso e l’attività fisica se la sindrome metabolica è presente.
Controllo del peso. In ATP III il sovrappeso e l’obesità sono riconosciuti come principali, fattori di rischio di base per CHD e identificati come obiettivi diretti di intervento – la riduzione del peso migliorerà l’abbassamento delle LDL e ridurre tutti i fattori di rischio della sindrome metabolica. Gli approcci raccomandati per ridurre il sovrappeso e l’obesità sono contenuti nelle linee guida cliniche della NHLBI Obesity Education Initiative.
Attività fisica. L’inattività fisica è anche un importante fattore di rischio sottostante per CHD. Aumenta i fattori di rischio lipidici e non lipidici della sindrome meta-bolica. Inoltre può aumentare il rischio compromettendo cardiovascolare fit-nessand flusso di sangue coronarico. L’attività fisica regolare riduce i livelli di lipoproteine a bassissima densità (VLDL), aumenta il colesterolo HDL e, in alcune persone, abbassa i livelli di LDL. Può anche abbassare la pressione sanguigna, ridurre l’insulino-resistenza e influenzare favorevolmente la funzione cardiovascolare. Così, ATP III raccomanda che l’attività fisica regolare diventi una gestione di routine del colesterolo sierico alto. La base di prove per questa raccomandazione è contenuta nella relazione del Surgeon General degli Stati Uniti sul rapporto Activity.
Physical oltre i fattori di rischio sottostanti, terapie dirette contro i fattori di rischio lipidici e non lipidici della sindrome metabolica ridurrà il rischio CHD.Questi includono il trattamento dell’ipertensione, l’uso di aspirina in pazienti conCHD per ridurre lo stato protrombotico (linee guida per l’uso di aspirina inprimary prevenzione non sono stati stabiliti con fermezza), e il trattamento dei trigliceridi elevati e basso colesterolo HDL come discusso di seguito underManagement of Specific Dyslipidemias.
Colesterolo LDL molto alto (
190 mg/dL). Le persone con colesterolo LDL molto alto di solito hanno forme genetiche di ipercolesterolemia: ipercolesterolemia monogenica familiare, apolipoproteina B difettosa familiare e ipercolesterolemia poligenica. L’individuazione precoce di questi disturbi attraverso il test del colesterolo nei giovani adulti è necessario per prevenire prematura CHD.Family test è importante per identificare i parenti affetti in modo simile. Thesedisorders spesso richiedono una terapia farmacologica combinata (statina + acido bile seques-trant) per raggiungere gli obiettivi della terapia LDL-abbassamento.
Trigliceridi sierici elevati. Recenti meta-analisi di studi prospettici indicano che i trigliceridi elevati sono anche un fattore di rischio indipendente perCHD. I fattori che contribuiscono a trigliceridi elevati (più alti del normale) nella popolazione generale includono: obesità e sovrappeso, inattività fisica, fumo di sigaretta, assunzione di alcol in eccesso, diete ad alto contenuto di carboidrati (>60% dell’assunzione di energia), diverse malattie (ad esempio, il diabete di tipo 2, insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica), alcuni farmaci (ad esempio, corticosteroidi, estrogeni, retinoidi, dosi più elevate di agenti bloccanti beta-adrenergici) e disturbi genetici (iperlipidemia familiare combinata, ipertrigliceridemia familiare e disbetalipoproteinemia familiare).
Nella pratica clinica, trigliceridi sierici elevati sono più spesso osservati inpersone con la sindrome metabolica, anche se fattori secondari o genetici possono aumentare i livelli di trigliceridi. ATP III adotta il seguente classificationof trigliceridi sierici:
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Trigliceridi normali: | |
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Trigliceridi borderline-alti: | 150-199 mg/dL |
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Trigliceridi alti: | 200-499 mg/dL |
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Trigliceridi molto alti: |
500 mg/dL |
La scoperta che i trigliceridi elevati sono un fattore di rischio indipendente CHD suggerisce che alcune lipoproteine ricche di trigliceridi sono aterogene. Questi ultimi sono parzialmente degradati VLDL, comunemente chiamato lipoproteine residue. Nella pratica clinica, il colesterolo VLDL è la misura più facilmente disponibile delle lipoproteine residue aterogene. Pertanto, il colesterolo VLDL può essere un obiettivo della terapia ipocolesterolemizzante. ATP III identifica la somma di LDL+VLDL colesterolo come obiettivo secondario della terapia nelle persone con altirigliceridi (
200 mg/dL). L’obiettivo per il colesterolo non-HDL in persone con trigliceridi sierici elevati può essere fissato a 30 mg/dL più alto di quello per il colesteroloLDL (Tabella 9) sulla premessa che un livello di colesterolo VLDL
30mg/dL è normale.
La strategia di trattamento per trigliceridi elevati dipende dalle cause dell’aumento e dalla sua gravità. Per tutte le persone con trigliceridi elevati, lo scopo principale della terapia è quello di raggiungere l’obiettivo del colesterolo LDL. Quando i trigliceridi sono borderline alti (150-199 mg/dL), l’enfasi dovrebbe essere posta anche sulla riduzione del peso e su una maggiore attività fisica. Per i trigliceridi alti (200-499 mg/dL), il colesterolo non-HDL diventa un
obiettivo secondario della terapia. Oltre alla riduzione del peso e all’aumento dell’attività fisica, la terapia farmacologica può essere considerata nelle persone ad alto rischio per raggiungere l’obiettivo del colesterolo non-HDL. Ci sono due approcci alla terapia farmacologica. In primo luogo, l’obiettivo del colesterolo non-HDL può essere raggiunto intensificando la terapia con un farmaco che abbassa le LDL; o in secondo luogo, l’acido nicotinico o il fibrato possono essere aggiunti, se usati con la dovuta cautela, per raggiungere l’obiettivo del colesterolo non-HDL abbassando ulteriormente il colesterolo VLDL. Nei rari casi in cui i trigliceridi sono molto alti (500 mg/dL), l’obiettivo iniziale della terapia è quello di prevenire l’acutopancreatite attraverso l’abbassamento dei trigliceridi. Questo approccio richiede diete a bassissimo contenuto di grassi (15% dell’apporto calorico), riduzione del peso, aumento dell’attività fisica, e di solito un farmaco che abbassa i trigliceridi (fibrato o acido nicotinico).Solo dopo che i livelli di trigliceridi sono stati abbassati a
Colesterolo HDL basso. Il colesterolo HDL basso è un forte predittore indipendente di CHD. In ATP III, colesterolo HDL basso è definito categoricamente come un livello
Bassi livelli di colesterolo HDL hanno diverse cause, molte delle quali sono associate con l’insulino-resistenza, cioè, trigliceridi elevati, sovrappeso e obesità, inattività fisica e diabete di tipo 2. Altre cause sono il fumo di sigaretta, il fumo di sigaretta e il diabete. Altre cause sono il fumo di sigaretta, l’assunzione di carboidrati molto alti (>60% delle calorie), e alcuni farmaci (ad esempio, beta-bloccanti, steroidi anabolizzanti, agenti progestativi)
ATP III non specifica un obiettivo per l’aumento delle HDL. Anche se i risultati degli studi clinici suggeriscono che l’aumento delle HDL ridurrà il rischio, le prove sono insufficienti per specificare un obiettivo della terapia. Inoltre, i farmaci attualmente disponibili non aumentano efficacemente il colesterolo HDL. Tuttavia, un HDL basso dovrebbe ricevere attenzione clinica e gestione secondo la seguente sequenza. In tutte le persone con colesterolo HDL basso, l’obiettivo primario della terapia è il colesterolo LDL; le linee guida ATP III dovrebbero essere seguite per raggiungere l’obiettivo del colesterolo LDL. In secondo luogo, dopo che l’obiettivo LDL è stato raggiunto, l’enfasi si sposta sulla riduzione del peso e sull’aumento dell’attività fisica (quando è presente la sindrome metabolica). Quando un basso colesterolo HDL è associato ad altirigliceridi (200-499 mg/dL), la priorità secondaria va al raggiungimento dell’obiettivo del colesterolo non-HDL, come indicato prima. Inoltre, se i trigliceridi sono
Dislipidemia diabetica. Questo disturbo è essenzialmente dislipidemia aterogenica (trigliceridi alti, HDL basso e piccolo denso LDL) in persone con tipo 2diabete. Anche se i trigliceridi elevati e/o il colesterolo HDL basso sono comuni nelle persone con diabete, i risultati degli studi clinici supportano l’identificazione del colesterolo LDL come obiettivo primario della terapia, come in quelli senza diabete. Poiché il diabete è designato un equivalente di rischio CHD in ATPIII, l’obiettivo di colesterolo LDL della terapia per la maggior parte delle persone con diabete sarà 130 mg/dL, la maggior parte delle persone con diabete richiederà l’inizio dei farmaci per abbassare le LDL simultaneamente con TLC per raggiungere l’obiettivo LDL. Quando i livelli di colesterolo LDL sono nell’intervallo di 100-129 mg/dL al basale o durante il trattamento, sono disponibili diverse opzioni terapeutiche: aumento dell’intensità della terapia di riduzione delle LDL, aggiunta di un farmaco per modificare la dislipidemia aterogenica (fibrato o acido nicotinico), o intensificazione del controllo di altri fattori di rischio tra cui l’iperglicemia. Quando i livelli di rigliceridi sono200 mg/dL, il colesterolo non-HDL diventa un obiettivo secondario della terapia ipocolesterolemizzante. Diversi studi clinici in corso (ad esempio, Antihypertensive and Lipid Lowering Heart Attack Trial) quantificheranno meglio l’entità del beneficio del trattamento per la riduzione delle LDL negli anziani con diabete. Nelle persone anziane (65 anni di età) con diabete, ma senza ulteriori fattori di rischio CHD oltre all’età, è necessario un giudizio clinico su quanto intensamente applicare queste linee guida; una varietà di fattori, tra cui malattie concomitanti, stato di salute generale e problemi sociali possono influenzare le decisioni di trattamento e possono suggerire un approccio più conservativo.
Uomini di mezza età (35-65 anni). In generale, gli uomini hanno un rischio maggiore per CHDthan fare le donne. Gli uomini di mezza età in particolare hanno un’alta prevalenza dei principali fattori di rischio e sono predisposti all’obesità addominale e alla sindrome metabolica. Una frazione considerevole di tutti i CHD negli uomini si verifica nella mezza età. Quindi, molti uomini di mezza età hanno un rischio relativamente alto di CHD, e per quelli che lo fanno, è necessaria una terapia intensiva di abbassamento delle LDL. Donne (età 45-75 anni). Nelle donne, l’insorgenza di CHD generalmente è ritardata di circa 10-15 anni rispetto a quella negli uomini; così la maggior parte CHD inwomen si verifica dopo l’età 65. Tutti i fattori di rischio contribuiscono a CHD nelle donne, e la maggior parte prematura CHD nelle donne (
Adulti più anziani (uomini65 anni e donne75 anni). Nel complesso, la maggior parte dei nuovi eventi CHD e la maggior parte delle morti coronariche si verificano in persone anziane (65 anni). Un alto livello di colesterolo LDL e basso colesterolo HDL ancora portare predictivepower per lo sviluppo di CHD in persone anziane. Tuttavia, l’individuazione di aterosclerosi subclinica avanzata da test non invasivi può essere utile per confermare la presenza di alto rischio nelle persone anziane. Gli studi di prevenzione secondaria con le statine hanno incluso un numero considerevole di persone anziane, soprattutto nell’intervallo di età tra i 65 e i 75 anni. In questi studi, gli anziani hanno mostrato una significativa riduzione del rischio con la terapia con le statine. Pertanto, non sembrano necessarie restrizioni rigide quando si selezionano persone con CHD accertato per la terapia di riduzione delle LDL. Per la prevenzione primaria, il TLC è la prima linea di terapia per le persone anziane. Tuttavia, i farmaci per abbassare le LDL possono anche essere considerati quando le persone anziane sono a più alto rischio a causa di fattori di rischio multiplerisk o avanzata aterosclerosi subclinica.
Giovani adulti (uomini 20-35 anni; donne 20-45 anni). CHD è raro tranne in quelli con gravi fattori di rischio, ad esempio, ipercolesterolemia familiare, fumo di sigaretta pesante, o il diabete. Anche se CHD clinica è relativamente raro in giovani adulti, aterosclerosi coronarica nelle sue prime fasi può progressrapidly. Il tasso di sviluppo di aterosclerosi coronarica all’inizio della vita correla con i principali fattori di rischio. In particolare, studi prospettici a lungo termine rivelano che il colesterolo sierico elevato rilevato in giovane età adultapredice un tasso più elevato di CHD prematuro nella mezza età. Pertanto, l’identificazione del fattore di rischio nei giovani adulti è un obiettivo importante per la prevenzione a lungo termine. La combinazione di rilevamento precoce e intervento precoce sul colesterolo LDL elevato con cambiamenti di vita offre l’opportunità di ritardare o prevenire l’insorgenza di CHD più tardi nella vita. Per i giovani adulti con livelli di colesterolo LDL130 mg/dL, TLC dovrebbe essere istituito e sottolineato.Particolare attenzione dovrebbe essere data ai giovani uomini che fumano e hanno un alto colesterolo LDL (160-189 mg/dL); essi possono essere candidati perLDL-riduzione dei farmaci. Quando i giovani adulti hanno livelli di colesterolo LDL molto alti (
190 mg/dL), la terapia farmacologica dovrebbe essere considerata, come in altri adulti.Quelli con gravi forme genetiche di ipercolesterolemia possono richiedere farmaci che abbassano le LDL in combinazione (ad esempio, statina + sequestrante degli acidi biliari).
Gruppi razziali ed etnici. Gli afroamericani hanno il più alto tasso complessivo di mortalità per CHD e il più alto tasso di morte coronarica fuori dall’ospedale di qualsiasi gruppo etnico negli Stati Uniti, in particolare nelle età più giovani. Anche se le ragioni per l’eccesso di mortalità CHD tra gli afroamericani non sono state completamente chiarite, può essere spiegato, almeno in parte, dall’alta prevalenza di fattori di rischio coronarico. Ipertensione, ipertrofia ventricolare sinistra, diabete mellito, fumo di sigaretta, obesità, inattività fisica, andmultiple CHD fattori di rischio tutti si verificano più frequentemente in African Americansthan nei bianchi. Altri gruppi etnici e popolazioni minoritarie negli Stati Uniti includono ispanici, nativi americani, asiatici e isolani del Pacifico, andSouth asiatici. Anche se i dati limitati suggeriscono che i gruppi razziali ed etnici variano un po’ nel rischio di base per CHD, questa prova non sembrava sufficiente per portare il pannello ATP III a modificare le raccomandazioni generali per la gestione del colesterolo in queste popolazioni.
Aderenza alle linee guida ATP III sia dai pazienti che dai fornitori è una chiave per approssimare la grandezza dei benefici dimostrati in studi clinici di abbassamento del colesterolo. I problemi di aderenza devono essere affrontati per raggiungere i più alti livelli possibili di riduzione del rischio di CHD. Pertanto, l’ATP III raccomanda l’uso di metodi multidisciplinari all’avanguardia rivolti al paziente, ai fornitori e ai sistemi sanitari per raggiungere l’efficacia totale sulla popolazione delle linee guida per la prevenzione primaria e secondaria (Tabella 10).
ATP III condivide una serie di caratteristiche fondamentali con ATP III. Queste sono mostrate nella Tabella A.
* Un equivalente di rischio CHD è una condizione che comporta un rischio assoluto di sviluppare nuovi CHD uguale al rischio di avere eventi CHD ricorrenti in persone con CHD accertato.
† I fattori di rischio che continuano a modificare l’obiettivo LDL includono il fumo di sigaretta, l’ipertensione, il colesterolo HDL basso, la storia familiare di CHD prematura, l’età (maschile >45 anni e femminile >55 anni), e il diabete (in ATP III il diabete è considerato un equivalente di rischio CHD). La valutazione del rischio per determinare il rischio a 10 anni di sviluppare CHD viene effettuata utilizzando il Framingham risk scoring (Tabella B1 per gli uomini e Tabella B2 per le donne). I fattori di rischio inclusi nel calcolo Framingham del rischio a 10 anni sono: età, colesterolo totale, colesterolo HDL, pressione sanguigna sistolica, trattamento per l’ipertensione e fumo di sigaretta. Il primo passo è calcolare il numero di punti per ogni fattore di rischio. Per la valutazione iniziale, i valori per il colesterolo totale e il colesterolo HDL sono necessari. A causa di un database più ampio, le stime Framingham sono più robuste per il colesterolo totale che per il colesterolo LDL. Si noti, tuttavia, che il livello di colesterolo LDL rimane l’obiettivo primario della terapia. I valori del colesterolo totale e del colesterolo HDL dovrebbero essere la media di almeno due misurazioni ottenute dall’analisi delle lipoproteine. Il valore della pressione sanguigna utilizzato è quello ottenuto al momento della valutazione, indipendentemente dal fatto che la persona sia in terapia antipertensiva. Tuttavia, se la persona è in trattamento antipertensivo, un punto in più viene aggiunto oltre i punti per la lettura della pressione sanguigna perché l’ipertensione trattata porta rischio residuo (vedi Tabelle B1 andB2). La media di diverse misurazioni della pressione sanguigna, come raccomandato dal Joint National Committee (JNC), è necessaria per una misura accurata della pressione sanguigna di base. La designazione “fumatore” indica qualsiasi fumatore di sigarette nell’ultimo mese. Il punteggio di rischio totale somma i punti per ogni fattore di rischio. Il rischio a 10 anni per infarto del miocardio e morte coronarica (CHD duro) è stimato dai punti totali, e la persona è categorizzata secondo il rischio assoluto a 10 anni come indicato sopra (vedi Tabella 5).
La sezione dei ringraziamenti è stata modificata in una pagina separata ( Ringraziamenti). U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
Public Health Service
National Institutes of Health
National Heart, Lung, and Blood Institute
NIH Publication No. 01-3670
May 2001
Avviso importante: Questa pagina presenta la versione esatta (testo, tabelle, figure) del NIH Publication No. 01-3670.Third Report of the NCEP ATP III (formato PDF -adobe acrobat 113KB-). Sono inclusi i numeri di pagina come nel documento originale. Alcune formattazioni sono state adattate all’HTML (incluse ancore e collegamenti ipertestuali per facilitare la navigazione).