Malattia di Pott

Definizione/Descrizione

La malattia di Pott, conosciuta anche come spondilite tubercolare, è una rara malattia infettiva della spina dorsale che è tipicamente causata da un’infezione extraspinale. La malattia di Pott è una combinazione di osteomielite e artrite che coinvolge più vertebre. Il sito tipico di coinvolgimento è l’aspetto anteriore del corpo vertebrale adiacente al piatto subcondrale e si verifica più frequentemente nelle vertebre toraciche inferiori. Un possibile effetto di questa malattia è il collasso vertebrale e quando questo si verifica anteriormente, si verifica un cuneo anteriore che porta alla deformità cifotica della colonna vertebrale. Altri possibili effetti possono includere fratture da compressione, deformità spinali e insulti neurologici, inclusa la paraplegia.

Prevalenza

Incidenza
Nel 2005, c’erano 8,8 milioni di nuovi pazienti con tubercolosi (TB) in tutto il mondo, e di questi, 7,4 milioni erano in Asia e Africa sub-sahariana. Il coinvolgimento della colonna vertebrale si verifica in meno dell’1-2% dei pazienti che contraggono la TB. Anche se l’incidenza della tubercolosi è aumentata tra la fine degli anni ’80 e l’inizio degli anni ’90, il numero totale dei casi è diminuito negli ultimi anni. Negli Stati Uniti, la tubercolosi delle ossa e dei tessuti molli rappresenta circa il 10% dei casi di TB extrapolmonare e tra l’1% e il 2% dei casi totali. Di questi casi, la malattia di Pott è la manifestazione più comune della tubercolosi muscolo-scheletrica, che rappresenta circa il 40-50%. A livello internazionale, circa l’1-2% dei casi totali di tubercolosi sono attribuibili alla malattia di Pott.

Etnia
I dati degli Stati Uniti mostrano che la tubercolosi muscoloscheletrica colpisce principalmente gli afroamericani, gli ispanoamericani, gli asiatici americani e gli individui nati all’estero. Anche il numero di pazienti con spondilite tubercolare in Giappone è sceso a 233 nel 2005 da 734 nel 1978 e 276 nel 2001.

Gender
Anche se alcuni studi hanno trovato che la malattia di Pott non ha predilezione sessuale, la malattia è più comune nei maschi. Il rapporto maschi/femmine è riferito a 1,5-2:1.

Età
Negli Stati Uniti e in altri paesi sviluppati, la malattia di Pott si verifica principalmente negli adulti. Nei paesi sottosviluppati, che hanno tassi più alti di malattia di Pott, predomina il coinvolgimento nei giovani adulti e nei bambini più grandi.

Caratteristiche/Presentazione clinica

Involgimento della colonna vertebrale

• Le vertebre toraciche inferiori sono l’area più comune di coinvolgimento (40-50%), seguite dalla colonna lombare (35-45%)
• Circa il 10% dei casi di malattia di Pott coinvolgono la colonna cervicale.
• La colonna toracica è coinvolta in circa il 65% dei casi, e la colonna lombare, cervicale e toracolombare in circa il 20%, 10% e 5%, rispettivamente
• L’atlanto-assiale può anche essere coinvolta in meno dell’1% dei casi

Riscontri fisici

• Tenerezza localizzata
• Spasmi muscolari
• Movimento spinale limitato
• Deformità spinale
• Deficit neurologici

Dolore alla schiena

Il dolore alla schiena è il sintomo più precoce e comune. I pazienti con la malattia di Pott di solito sperimentano il mal di schiena per settimane prima di cercare un trattamento e il dolore causato dalla TBC spinale può presentarsi come spinale o radicolare. Anche se entrambi i segmenti spinali toracici e lombari sono quasi ugualmente colpiti, la colonna toracica è spesso riportata come il sito più comune di coinvolgimento. Insieme, il coinvolgimento toracico e lombare comprende l’80-90% dei siti di TBC spinale.

Segni neurologici

Anomalie neurologiche si verificano nel 50% dei casi e possono includere la compressione del midollo spinale con quanto segue:

• Paraplegia
• Paresi
• Impoverimento della sensibilità
• Dolore alle radici dei nervi
• Sindrome della cauda equina

Deformità spinali

Quasi tutti i pazienti con la malattia di Pott hanno un certo grado di deformità della colonna vertebrale con la cifosi toracica che è la più comune.

Sintomi costituzionali

• Febbre
• Sudori notturni
• Perdita di peso
• Malessere

TBC spinale cervicale

La TB spinale cervicale è una presentazione meno comune che si verifica in circa il 10% dei casi, ma è potenzialmente più grave perché sono più probabili gravi complicazioni neurologiche. Questa condizione è caratterizzata da dolore e rigidità cervicale e i sintomi possono anche includere torcicollo, raucedine e deficit neurologici. Il coinvolgimento della colonna cervicale superiore può causare sintomi rapidamente progressivi e le manifestazioni neurologiche si verificano presto, da una paralisi di un singolo nervo all’emiparesi o tetraplegia. Gli ascessi retrofaringei si verificano in quasi tutti i casi. Negli insulti della colonna cervicale inferiore, il paziente può presentarsi con disfagia o stridore.

Presentazione nelle persone infettate dall’HIV

La presentazione clinica della tubercolosi spinale nei pazienti infettati dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è simile a quella dei pazienti che sono HIV negativi; tuttavia, la TB spinale sembra essere più comune nelle persone infettate dall’HIV.

Presentazione asintomatica

Il 62-90% dei pazienti con malattia di Pott non ha evidenza di tubercolosi extraspinale, complicando ulteriormente una diagnosi tempestiva.

Morbosità Co-morbosità

• Disturbi immunosoppressivi
• HIV/AIDS
• TB
• Gastrectomia
• Ulcera peptica
• Dipendenza da droghe
• Alcolismo
• Malnutrizione
• Basso stato socio-economico

Medicazioni

La durata del trattamento è alquanto controversa. Anche se alcuni studi favoriscono un corso da 6 a 9 mesi, i corsi tradizionali vanno da 9 mesi a più di 1 anno. La durata della terapia deve essere individualizzata e basata sulla risoluzione dei sintomi attivi e sulla stabilità clinica del paziente.

La principale classe di farmaci è costituita da agenti che inibiscono la crescita e la proliferazione dei batteri causali. L’isoniazide e la rifampicina devono essere somministrati durante tutto il corso della terapia. Altri farmaci vengono somministrati durante i primi due mesi di terapia e questi sono generalmente scelti tra i farmaci di prima linea che includono pirazinamide, etambutolo e streptomicina. L’uso di farmaci di seconda linea è indicato nei casi di resistenza ai farmaci.

Isoniazid (Laniazid, Nydrazid)
Vedi informazioni complete sul farmaco: http://reference.medscape.com/drug/isoniazid-342564
Altamente attivo contro il Mycobacterium tuberculosis. Ha un buon assorbimento GI e penetra bene in tutti i fluidi e cavità del corpo.

Rifampin (Rifadin, Rimactane)
Vedi informazioni complete sul farmaco: http://reference.medscape.com/drug/rifadin-rimactane-rifampin-342570
Da usare in combinazione con almeno un altro farmaco antitubercolare; inibisce la RNA polimerasi batterica dipendente dal DNA ma non quella dei mammiferi. Può verificarsi una resistenza incrociata.

Pirazinamide
Vedi informazioni complete sul farmaco: http://reference.medscape.com/drug/pyrazinamide-342678
Battericida contro M tuberculosis in un ambiente acido (macrofagi). Ha un buon assorbimento dal tratto GI e penetra bene nella maggior parte dei tessuti, compreso il CSF.

Ethambutol (Myambutol)
Vedi informazioni complete sul farmaco: http://reference.medscape.com/drug/myambutol-ethambutol-342677
Ha attività batteriostatica contro M tuberculosis. Ha un buon assorbimento GI. Le concentrazioni nel CSF rimangono basse, anche in presenza di infiammazione meningea.

Streptomicina
Vedi informazioni complete sul farmaco: http://reference.medscape.com/drug/streptomycin-342682
Battericida in ambiente alcalino. Poiché non viene assorbito dal tratto GI, deve essere somministrato per via parenterale. Esercita un’azione principalmente sui bacilli tubercolari extracellulari. Solo il 10% circa del farmaco penetra nelle cellule che ospitano gli organismi. Entra nel CSF solo in presenza di infiammazione meningea. L’escrezione è quasi interamente renale. (3)

Test diagnostici/Test di laboratorio/Valori di laboratorio

Il test di Mantoux (Tuberculin Skin Test)
Iniezione di un derivato proteico purificato (PPD). I risultati sono positivi nell’84-95% dei pazienti con malattia di Pott che non sono infettati dall’HIV.

Velocità di eritrosedimentazione (VES)
La VES può essere marcatamente elevata (>100 mm/h)

Studi microbiologici
Sono utilizzati per confermare la diagnosi. Si ottengono campioni di tessuto osseo o di ascesso per colorare i bacilli acido-resistenti (AFB), e si isolano gli organismi per la coltura e la suscettibilità. Le procedure guidate dalla TAC possono essere utilizzate per guidare il campionamento percutaneo delle strutture ossee o dei tessuti molli interessati; tuttavia, questi risultati dello studio sono positivi solo nel 50% circa dei casi.

Radiografia
I cambiamenti radiografici associati alla malattia di Pott si presentano relativamente tardi. I seguenti sono cambiamenti radiografici caratteristici della tubercolosi spinale sulla radiografia semplice:

• Distruzione litica della porzione anteriore del corpo vertebrale
• Aumento dell’incuneamento anteriore
• Collasso del corpo vertebrale
• Reactive sclerosi su un processo litico progressivo
• Ombra psoas allargata con o senza calcificazione
• Le piastre terminali vertebrali possono essere osteoporotiche
• I dischi intervertebrali possono essere rimpiccioliti o distrutti
• I corpi vertebrali mostrano gradi variabili di distruzione
• Ombre paravertebrali fusiformi suggeriscono la formazione di un ascesso
• Le lesioni ossee possono verificarsi a più di un livello

Scansione TC
La scansione TC fornisce dettagli ossei molto migliori delle lesioni litiche irregolari, sclerosi, collasso del disco e rottura della circonferenza ossea. La risoluzione a basso contrasto fornisce una migliore valutazione dei tessuti molli, in particolare nelle aree epidurali e paraspinali. La TAC rivela le lesioni precoci ed è più efficace per definire la forma e la calcificazione degli ascessi dei tessuti molli che è comune nelle lesioni da TBC.

RM
La risonanza magnetica è il criterio gold standard per valutare l’infezione dello spazio del disco e l’osteomielite della colonna vertebrale ed è più efficace per dimostrare l’estensione della malattia nei tessuti molli e la diffusione dei detriti tubercolari sotto i legamenti longitudinali anteriori e posteriori. La risonanza magnetica è anche definita lo studio di imaging più efficace per dimostrare la compressione neurale. I risultati della risonanza magnetica utili per differenziare la spondilite tubercolare dalla spondilite piogenica includono un aumento sottile e liscio della parete dell’ascesso e un segnale anomalo paraspinale ben definito, mentre un aumento spesso e irregolare della parete dell’ascesso e un segnale anomalo paraspinale mal definito suggeriscono la spondilite piogenica. Quindi, la risonanza magnetica con contrasto sembra essere importante nella differenziazione di questi due tipi di spondilite.

RM della colonna vertebrale toracica (T2 pesata, ricostruzione sagittale). La raccolta di fluido dorsale suggerisce un

ascesso paravertebrale (freccia grande) appena sopra la terza vertebra toracica fratturata e operata (freccia piccola)

Biopsia
L’uso di un ago biopsia percutanea TC-guidata delle lesioni ossee può essere usato per ottenere campioni di tessuto. Si tratta di una procedura sicura che permette anche il drenaggio terapeutico di grandi ascessi paraspinali.

Reazione a catena della polimerasi (PCR)
Le tecniche PCR amplificano sequenze di DNA specie-specifiche che sono in grado di rilevare e diagnosticare rapidamente diversi ceppi di micobatterio senza la necessità di una coltura prolungata. Sono state anche utilizzate per identificare discrete mutazioni genetiche nelle sequenze di DNA associate alla resistenza ai farmaci.

Eziologia/Cause

I quattro modelli primari di involuzione negli adulti sono i seguenti:

1. Paradiscale

• Più comune, comprende il 50% di tutti i casi
• Focus primario dell’infezione nella metafisi vertebrale
• Il granuloma erode l’endplate cartilagineo e restringe lo spazio del disco

2. Granuloma anteriore

• I granulomi si sviluppano sotto il legamento longitudinale anteriore
• Meno distruzione ossea ma maggiore devascolarizzazione dell’osso
• Sviluppo ulteriore di ascesso, necrosi e deformità

3. Lesioni centrali

• Involge l’intero corpo vertebrale
• 2-3 vertebre sono spesso colpite
• Risulta in deformità significative e fratture patologiche

4. Lesioni di tipo appendicolare

• Lamina, pedicelli, faccette articolari e processi spinosi
• Espansione iniziale seguita da rottura e fallimento

L’organismo che è stato identificato come causa della malattia di Pott è il mycobacterium tuberculosis. La modalità primaria di trasmissione del batterio viaggia verso la spina dorsale è ematogena da un sito extraspinale di infezione. È comune viaggiare dai polmoni negli adulti, ma il sito primario di infezione è spesso sconosciuto nei bambini. L’infezione è stata anche trovata per diffondersi attraverso il sistema linfatico. Una volta diffusa, l’infezione può colpire le vertebre, i dischi intervertebrali, lo spazio epidurale o intradurale all’interno del canale spinale e i tessuti molli adiacenti. Quando l’infezione si sviluppa, può diffondersi su e giù per la colonna vertebrale, spogliando i legamenti longitudinali anteriori e posteriori e il periostio dalla parte anteriore e dai lati dei corpi vertebrali. Questo comporta la perdita dell’apporto di sangue periosteo e la distrazione della superficie anterolaterale delle vertebre.

Se una singola vertebra è colpita, i dischi intervertebrali circostanti rimangono normali. Tuttavia, se due vertebre adiacenti sono colpite, anche il disco intervertebrale tra di esse collasserà e diventerà avascolare. A causa della vascolarizzazione dei dischi intervertebrali nei bambini, i dischi possono diventare un sito primario di infezione piuttosto che diffondersi dalle vertebre.

La compressione del midollo spinale nella malattia di Pott è solitamente causata da ascessi paravertebrali che possono anche sviluppare calcificazioni o sequestri al loro interno. Se l’infezione raggiunge i legamenti e i tessuti molli adiacenti, può formarsi anche un ascesso freddo. Gli ascessi nella regione lombare possono scendere lungo la guaina dello psoas fino alla regione del trigono femorale e alla fine erodere nella pelle. Altre cause di coinvolgimento neurologico includono l’invasione durale da tessuto di granulazione, osso sequestrato, collasso del disco intervertebrale o una vertebra dislocata. I sintomi neurologici possono verificarsi in qualsiasi momento, anche anni dopo, come risultato dello stiramento del midollo spinale all’interno del forame vertebrale della colonna vertebrale deformata.

Involgimento sistemico

La gravità della malattia di Pott varia da una persona all’altra, con conseguente diversa presentazione clinica. I possibili segni e sintomi che possono presentarsi sono rappresentati nella tabella 1 per sistema.

Tabella 1. Segni e sintomi sistemici della malattia di Pott

Muscoloscheletrico	Neurologico	Cardiovascolare	Integumentario	Urogenitale	Sintomi costituzionali
Fratture vertebrali	Parestesia	Infarto dell’arteria spinale	Ulcere da pressione (secondarie)	Disfunzione intestinale	Febbre
Collasso vertebrale	Paralisi	Avascolarizzazione dei dischi intervertebrali	Sinus (Secondaria alla rottura dell’ascesso)	Disfunzione della vescica	Sudori notturni
Distruzione del legamento spinale	Paralisi	Trombosi	Infezioni fungine cutanee		Malessere
Distruzione del disco intervertebrale distruzione del disco	tono muscolare anormale				perdita di peso
ascesso paravertebrale Ascesso	Riflessi anomali
Osteopenia/Osteoporosi	Sindrome della Cauda Equina
Sequestri ossei	Mielomalacia
Vertebre dislocate	Gliosi
Deformità cifotica	Siringomielia
Atrofia muscolare
Torticollis

Medical Management (current best evidence)

Obiettivi del trattamento

• Confermare la diagnosi
• Eliminare l’infezione
• Identificare e rimuovere l’agente patogeno causale
• Recuperare/mantenere Funzione neurologica
• Recuperare/mantenere la stabilità meccanica della colonna vertebrale
• Correggere o prevenire la deformità spinale e le possibili sequele
• Ritorno funzionale alle attività della vita quotidiana

Tecniche di trattamento

• Anti-Tubercolosi
• Drenaggio chirurgico dell’ascesso
• Decompressione chirurgica del midollo spinale
• Fusione spinale
• Immobilizzazione spinale

Predittori di buona prognosi

• Compressione parziale del midollo
• Breve durata delle complicazioni neurali
• Involuzione cordale precoce con complicazioni neurali ritardate
• Giovane età
• Buone condizioni generali

La chemioterapia efficace per la malattia di Pott è il gold standard e deve essere iniziata nelle prime fasi della malattia. Lo sbrigliamento radicale ventrale, la fusione e la ricostruzione della colonna vertebrale rimangono il gold standard del trattamento chirurgico per la spondilite tubercolare.

Molti approcci chirurgici sono stati condotti per correggere la deformità spinale vista nella malattia di Pott con risultati variabili. La laminectomia non è riuscita ad affrontare la componente anteriore del processo patologico e l’instabilità spinale. La fusione posteriore ha avuto successo nel ridurre la cifosi, ma l’infezione preoperatoria e gli alti livelli di cifosi hanno portato a molti fallimenti della fusione. Un approccio anteriore, utilizzato da Hodgson e Stock, è stato anche utilizzato con grande successo.

Varie tecniche chirurgiche sono utilizzate in base a quale area della colonna vertebrale è interessata. Nel rachide cervicale superiore, viene adottato un approccio transorale o laterale estremo che richiede tipicamente una fusione occipito-cervicale concomitante per prevenire il collasso, l’instabilità e la deformità ritardata. Le lesioni cervicali medie sono spesso trattate con approcci cervicali anteriori standard e ottengono risultati eccellenti. Gli approcci trans-sternali, transmanubriali o extracavitari laterali sono condotti in pazienti con coinvolgimento della colonna cervicale inferiore/toracica superiore. Nella colonna toracica i chirurghi fanno uso di approcci transtoracici, anterolaterali extraplurali o posterolaterali estesi. Il metodo posterolaterale è più spesso utilizzato nei casi gravi di cifosi a causa della natura della deformità spinale e della facilità di accesso alla colonna. Tuttavia, la correzione chirurgica di una grave deformità cifotica (>30 gradi) richiede spesso una tecnica posteriore complessa e tecnicamente impegnativa. La morbilità e la mortalità chirurgica possono essere significative per queste procedure tecnicamente impegnative, con un’incidenza dell’8-10% di complicazioni neurologiche post-correzione. Le procedure chirurgiche nella colonna lombare sono tipicamente eseguite attraverso un approccio retroperitoneale laterale, che è il metodo preferito rispetto a una procedura anteriore o retroperitoneale.

L’intervento chirurgico fatto durante il corso attivo della malattia è molto più sicuro con una risposta migliore e più veloce. Inoltre, l’importanza della diagnosi precoce, l’inizio di un trattamento appropriato e la sua continuazione per una durata adeguata insieme alla corretta consulenza del paziente e dei membri della famiglia con il tempestivo intervento chirurgico è la chiave per il successo nel raggiungimento di un buon risultato.

Gestione della terapia fisica (attuale migliore evidenza)

I pazienti con la malattia di Pott sono spesso sottoposti a fusione spinale o a interventi di decompressione spinale per correggere la loro deformità strutturale e prevenire ulteriori complicazioni neurologiche. Non ci sono linee guida stabilite che dettino i trattamenti che daranno risultati positivi in questi pazienti. Tuttavia, i regimi di trattamento dovrebbero rivolgersi a ciascun paziente individualmente, concentrandosi su qualsiasi menomazione, limitazione funzionale e/o disabilità con cui si presentano.

Gestione della PTT dopo la chirurgia di decompressione spinale

• Esercizi di stabilizzazione spinale
• Maitland
• Back School
• Esercizio e rafforzamento

Secondo il confronto con altri trattamenti di terapia fisica e autogestione, gli esercizi di stabilizzazione spinale hanno prodotto valutazioni significativamente più positive nei risultati globali. Il dolore e la disabilità, tuttavia, non hanno mostrato un miglioramento significativo rispetto alle altre due opzioni di trattamento.

Gestione del PTT dopoChirurgia di fusione spinale

• TENS (Stimolazione elettrica transcutanea neuromuscolare)
• Terapia acquatica
• Allenamento a terra (programma di marcia)
• Esercizio aerobico
• Rafforzamento del tronco

Studi che esaminano l’uso della TENS hanno dimostrato che le frequenze più alte sono più efficaci nel diminuire il dolore neuropatico. L’esercizio aerobico, il PT e gli interventi di rafforzamento del tronco hanno tutti ottenuto una significativa diminuzione del dolore, del disagio psicologico e della disabilità.

Diagnosi differenziale

• Actinomicosi
• Blastomicosi
• Brucellosi
• Candidiasi
• Criptococcosi
• Histoplasmosi
• Cancro metastatico, Sito primario sconosciuto
• Tubercolosi biliare
• Mieloma multiplo
• Mycobacterium Avium-Intracellulare
• Mycobacterium Kansasii
• Nocardiosi
• Paracoccidioidomicosi
• Sarcoidosi
• Artrite settica
• Ascesso midollare Ascesso
• Stenosi spinale
• Spondilolistesi
• Tubercolosi
• Osteomielite Vertebrale

Case Reports

Sarangapani A, Fallah A, Provias J, Jha NK. Presentazione atipica della tubercolosi spinale. Giornale canadese di chirurgia. 2008 dicembre; 51(6): E121.

Un uomo di 26 anni si è presentato con una storia di 4 mesi di dolore alla spalla destra e alle costole, intorpidimento e debolezza degli arti inferiori e toracici. Tutte le caratteristiche erano coerenti con una neoplasia, ma alla fine è stata identificata come TBC spinale.

Ringshausen FC, Tannapfel A, Nicolas V, Weber A, Duchna H, Schultze-Werninghaus G, et al. Un caso fatale di tubercolosi spinale scambiato per cancro polmonare metastatico: ricordando l’antica malattia di Pott. Annali di microbiologia clinica e antimicrobici. 2009; 8: 32.

Un uomo di 67 anni di origine germanica si è presentato al pronto soccorso con lamentele per un forte dolore alla parte centrale della schiena e nessuna storia precedente di TBC. È stato originariamente trattato per cancro ai polmoni metastatico basato su un singolo nodulo polmonare, ma la diagnosi era errata. Poco dopo che la diagnosi è stata identificata correttamente, il paziente è deceduto.

Un uomo di 44 anni, che aveva una storia di completa guarigione dalla tubercolosi polmonare 20 anni prima, è stato sottoposto a fusione interbody posteriore con strumentazione per un’ernia del disco intervertebrale a livello L4-L5. Ha sviluppato una febbre e un dolore lombare a tre settimane dopo l’intervento. Non sono state fatte analisi e dopo 3 mesi di antibiotici, gli è stata diagnosticata una tubercolosi spinale.

Adegboye OA.Linfoma non Hodgkin “mascherato” da malattia di Pott in un ragazzo di 13 anni. Indian Journal of Medical and Paediatric Oncology. 2011 Apr-Jun; 32(2): 101-104.

Un ragazzo di 13 anni che presenta un’infiammazione alla schiena, paralisi degli arti inferiori, incontinenza intestinale e vescicale, perdita progressiva di peso, intorpidimento sotto la T10 e febbre di basso grado. Le radiografie effettuate sono indicative della malattia di Pott.

Wong NM, Sun LK, Lau P.Spinal infection caused by Mycobacterium avium complex in a patient with no acquired immune deficiency syndrome: a case report. Giornale di chirurgia ortopedica. 2008; 16(3): 359-63.

Un uomo di 60 anni si presenta con 6 mesi di dolore alla schiena senza alcun trauma riportato. Ha ipertensione e gotta, ma non è diabetico, immunocompromesso o usa steroidi. Tenderness diffuso nella regione lombare media e nessun segno di coinvolgimento neurologico ed è afebrile. I comuni valori di laboratorio e l’imaging hanno confermato la diagnosi di TBC spinale.

Lotfinia I, Vahedi P. Insorgenza tardiva di tubercolosi post-diskectomia allo stesso livello lombare operato: rapporto di caso e revisione della letteratura. European Spine Journal. 2010 July; 19(Suppl 2): 226-232.

Un uomo di 43 anni presenta un dolore lombare cronico da 4 mesi con drenaggio intermittente di pus dalla sua cicatrice post discectomia lombare 8 anni prima. Il paziente non ha riferito alcuna storia di TBC ma ha lavorato per anni come segretario in un ospedale.

Risorse

Informazioni generali sulla tubercolosi

• Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/226141-overview#a0104

Informazioni sulla tubercolosi

• Drugs.com:<span />http://www.drugs.com/search.php?searchterm=tuberculosis+drugs