MENOPUR è una potente sostanza gonadotropica in grado di causare reazioni avverse da lievi a gravi e deve essere utilizzata solo da medici che hanno una profonda conoscenza dei problemi di infertilità e della loro gestione.
La terapia con gonadotropine richiede un certo impegno di tempo da parte dei medici e degli operatori sanitari di supporto e richiede il monitoraggio della risposta ovarica con gli ultrasuoni, da soli o in combinazione con la misurazione dei livelli di estradiolo nel siero, su base regolare. C’è una notevole variabilità tra le pazienti nella risposta alla somministrazione di menotrofina, con una scarsa risposta alla menotrofina in alcune pazienti. La prima iniezione di MENOPUR deve essere effettuata sotto diretto controllo medico.
Prima di iniziare il trattamento, deve essere valutata l’infertilità della coppia e devono essere valutate le possibili controindicazioni alla gravidanza. In particolare, i pazienti devono essere valutati per l’ipotiroidismo, il deficit adrenocorticale, l’iperprolattinemia e i tumori ipofisari o ipotalamici, e deve essere somministrato un trattamento specifico appropriato.
I pazienti sottoposti a stimolazione della crescita follicolare, sia nel quadro di un trattamento per l’infertilità anovulatoria o di procedure ART, possono sperimentare un ingrossamento delle ovaie o sviluppare un’iperstimolazione. L’aderenza al dosaggio e al regime di somministrazione raccomandato di MENOPUR e un attento monitoraggio della terapia ridurranno al minimo l’incidenza di tali eventi. L’interpretazione acuta degli indici di sviluppo e maturazione dei follicoli richiede un medico esperto nell’interpretazione dei relativi test.
Sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS)
OHSS è un evento medico distinto dall’ingrandimento ovarico non complicato. OHSS è una sindrome che può manifestarsi con gradi crescenti di gravità. Comprende un marcato ingrossamento delle ovaie, elevati steroidi sessuali nel siero e un aumento della permeabilità vascolare che può provocare un accumulo di liquido nelle cavità peritoneale, pleurica e, raramente, pericardica.
I seguenti sintomi possono essere osservati nei casi di OHSS: dolore addominale, distensione addominale, grave ingrossamento delle ovaie, aumento di peso, dispnea, oliguria e sintomi gastrointestinali tra cui nausea, vomito e diarrea. La valutazione clinica può rivelare ipovolemia, emoconcentrazione, squilibri elettrolitici, ascite, emoperitoneo, versamenti pleurici, idrotorace, distress polmonare acuto ed eventi tromboembolici.
Se i livelli di estrogeni urinari superano 540 nmol (150 microgrammi)/24 ore, o se i livelli plasmatici di 17 beta-estradiolo superano 3000 pmol/L (800 picogrammi/ml), o se c’è un qualsiasi brusco aumento dei valori, c’è un aumentato rischio di iperstimolazione e il trattamento con MENOPUR deve essere immediatamente interrotto e la gonadotropina corionica umana sospesa. L’ecografia rivelerà qualsiasi sviluppo follicolare eccessivo e l’iperstimolazione involontaria.
La forma grave OHSS può essere pericolosa per la vita ed è caratterizzata da grandi cisti ovariche (soggette a rottura), dolore addominale acuto, ascite, molto spesso idrotorace e occasionalmente fenomeni tromboembolici. Altri sintomi che possono essere osservati sono: distensione addominale, grave ingrandimento ovarico, aumento di peso, dispnea, oliguria e sintomi gastrointestinali tra cui nausea, vomito e diarrea. La valutazione clinica può rivelare ipovolemia, emoconcentrazione, squilibri elettrolitici, emoperitoneo, versamenti pleurici e distress polmonare acuto. Pertanto, nei casi di iperstimolazione ovarica è prudente sospendere l’hCG e consigliare alla paziente di astenersi dal coito o di usare metodi di barriera per almeno 4 giorni. L’OHSS può progredire rapidamente (da 24 ore a diversi giorni) fino a diventare un evento medico grave, pertanto le pazienti devono essere seguite per almeno due settimane dopo la somministrazione di hCG.
Il rispetto del dosaggio raccomandato di MENOPUR, del regime di somministrazione e un attento monitoraggio della terapia ridurranno al minimo l’incidenza di iperstimolazione ovarica e di gravidanza multipla (vedere paragrafi 4.2 e 4.8). Le pazienti sottoposte a iperstimolazione ovarica controllata possono essere a maggior rischio di sviluppare iperstimolazione a causa dell’eccessiva risposta estrogenica e dello sviluppo follicolare multiplo. Nella ART, l’aspirazione di tutti i follicoli prima dell’ovulazione può ridurre il verificarsi dell’iperstimolazione.
OHSS può essere più grave e più prolungato se si verifica una gravidanza. Il più delle volte, l’OHSS si verifica dopo che il trattamento ormonale è stato interrotto e raggiunge la sua massima gravità a circa sette-dieci giorni dopo il trattamento. Di solito, l’OHSS si risolve spontaneamente con la comparsa delle mestruazioni.
In caso di OHSS grave, il trattamento con gonadotropina deve essere interrotto se ancora in corso, la paziente deve essere ricoverata in ospedale e deve essere iniziata una terapia specifica per l’OHSS.
Questa sindrome si verifica con maggiore incidenza nelle pazienti con malattia policistica delle ovaie.
Gravidanza multipla
La gravidanza multipla, specialmente di alto ordine, comporta un rischio aumentato di esiti materni e perinatali avversi.
Nelle pazienti sottoposte a induzione dell’ovulazione con gonadotropine, l’incidenza di gravidanze multiple è aumentata rispetto al concepimento naturale. La maggior parte dei concepimenti multipli sono gemelli. Per minimizzare il rischio di gravidanza multipla, si raccomanda un attento monitoraggio della risposta ovarica.
Nelle pazienti sottoposte a procedure ART il rischio di gravidanza multipla è legato principalmente al numero di embrioni sostituiti, alla loro qualità e all’età della paziente.
La paziente deve essere informata del potenziale rischio di nascite multiple prima di iniziare il trattamento.
Mancanza di gravidanza
L’incidenza della perdita di gravidanza per aborto spontaneo o per abbandono è maggiore nelle pazienti sottoposte a stimolazione della crescita follicolare per procedure ART rispetto alla popolazione normale.
Gravidanza ectopica
Le donne con una storia di malattia tubarica sono a rischio di gravidanza ectopica, sia che la gravidanza sia ottenuta per concepimento spontaneo o con trattamento di fertilità. La prevalenza di gravidanza ectopica dopo la FIV è stata riportata dal 2 al 5%, rispetto all’1-1,5% nella popolazione generale.
Neoplasie del sistema riproduttivo
Sono stati riportati casi di neoplasie ovariche e di altri sistemi riproduttivi, sia benigni che maligni, in donne che sono state sottoposte a regimi multipli di farmaci per il trattamento dell’infertilità. Non è ancora stato stabilito se il trattamento con gonadotropine aumenta il rischio di base di questi tumori nelle donne infertili.
Malformazione congenita
La prevalenza di malformazioni congenite dopo ART può essere leggermente più alta che dopo concepimenti spontanei. Si pensa che ciò sia dovuto alle differenze nelle caratteristiche dei genitori (per esempio l’età materna, le caratteristiche dello sperma) e le gravidanze multiple.
Eventi tromboembolici
Le donne con fattori di rischio generalmente riconosciuti per eventi tromboembolici, come storia personale o familiare, grave obesità (Body Mass Index > 30kg/m2) o trombofilia possono avere un aumentato rischio di eventi tromboembolici venosi o arteriosi, durante o dopo il trattamento con gonadotropine. In queste donne, i benefici della somministrazione di gonadotropine devono essere valutati rispetto ai rischi. Va notato, tuttavia, che anche la gravidanza stessa comporta un aumento del rischio di eventi tromboembolici.