Treatment / Management
Management van ASMI is niet anders dan elk MI/acuut coronair syndroom in het algemeen. De doelen van de behandeling bij MI zijn onmiddellijke verlichting van de ischemie, preventie van de progressie van het MI en de dood. De nadruk ligt op een vroege diagnose, pijnbestrijding, het starten van een antiplaatjestherapie en intraveneuze antistolling samen met het herstellen van een vroege reperfusie. In het geval van STEMI is vroege reperfusie de sleutel tot het voorkomen van weefseldood, levensbedreigende aritmieën en het verbeteren van de prognose en de mortaliteit op lange termijn.
Aanvullende zuurstoftoediening is noodzakelijk voor patiënten met ASMI met een arteriële zuurstofverzadiging van minder dan 90%, hoog-risico kenmerken van hypoxemie, en de aanwezigheid van verhoogde ademhalingsarbeid of klinische ademhalingsnood. Bij patiënten met aanhoudende ischemische pijn op de borst moet sublinguale nitroglycerine (0,3 mg tot 0,4 mg) om de 5 minuten worden toegediend gedurende maximaal 3 doses. Daarna kan het gebruik van intraveneuze nitroglycerine worden overwogen als er geen contra-indicatie is. Patiënten kunnen intraveneus morfinesulfaat toegediend krijgen als de ischemische pijnverschijnselen aanhouden ondanks behandeling met maximaal verdraagbare nitraattherapie. Orale bètablokkertherapie moet binnen de eerste 24 uur worden gegeven bij alle patiënten zonder contra-indicatie voor het gebruik ervan, zoals een lage uitgangstoestand, aanwezigheid van cardiogene shock, gedecompenseerd hartfalen of aanwezigheid van een actief hartblok. Bij patiënten met contra-indicatie voor het gebruik van bètablokkers en met aanhoudend of recidiverend ischemisch ongemak kan het gebruik van een niet-dihydropyridine calciumkanaalblokker zoals diltiazem een optie zijn als initiële therapie. Alle patiënten moeten een zeer intensieve statinetherapie krijgen. Intra-aortale ballonpomp-tegenpulsatietherapie kan worden toegepast bij patiënten met ernstige persisterende of recidiverende ischemie ondanks intensieve medische therapie, terwijl zij wachten op invasieve angiografie en revascularisatie. Bij gebrek aan een specifieke contra-indicatie moet met ACE-remmers worden begonnen bij alle patiënten met een LV systolische functie van minder dan 40% en bij patiënten met diabetes mellitus, hypertensie of een stabiele chronische nierziekte. Aldosteronreceptorblokkers kunnen worden gebruikt in plaats van ACE-remmers, bij patiënten die ACE-remmers niet verdragen. Bij patiënten met ASMI en een LVEF van minder dan 40% met of zonder HF bieden selectieve aldosteronblokkers zoals eplerenon als aanvulling op ACE-remmers en bètablokkers een mortaliteitsvoordeel op lange termijn.
Prompt starten met een antiplatelettherapie is gunstig bij patiënten met acute ASMI. Bij alle patiënten met het acute coronaire syndroom moet zo vroeg mogelijk na de eerste presentatie aspirine met een niet-enterische coating (dosis van 162 mg tot 325 mg) worden toegediend. Een onderhoudsdosis aspirine (81 mg/dag tot 325 mg/dag) wordt dan voor onbepaalde tijd voortgezet. Een P2Y-remmer zoals clopidogrel of ticagrelor of prasugrel moet naast aspirine worden gegeven, gewoonlijk gedurende maximaal 1 jaar aan alle patiënten na het MI. Contra-indicaties voor prasugrel zijn onder meer patiënten met een eerdere beroerte. Bij patiënten die een vroege invasieve strategie nodig hebben en een intermediair tot hoog risico hebben (zoals positieve cardiale biomarkers), kan de toevoeging van een GP IIb/IIIa-remmer (zoals eptifibatide of tirofiban) naast de dubbele antiplatelettherapie worden overwogen als onderdeel van een initieel antiplateletregime.
Antistolling is de aanbeveling voor alle patiënten, ongeacht de behandelingsstrategie. Behandelingsopties voor antistolling omvatten enoxaparine, ongefractioneerde intraveneuze heparine, fondaparinux of bivalirudine. Argatroban is een directe trombineremmer die kan worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van door heparine geïnduceerde trombocytopenie, hetzij voor profylaxe hetzij voor de behandeling van trombose, met inbegrip van patiënten die een PCI moeten ondergaan.
Enoxaparine wordt gegeven als een initiële intraveneuze dosis van 30 mg bij alle patiënten, gevolgd door een subcutane dosis van 1 mg/kg om de 12 uur (kan worden gebruikt als een eenmaal daagse dosis van 1 mg/kg SC als de creatinineklaring minder dan 30 mL/min bedraagt). Het wordt toegediend voor de duur van de ziekenhuisopname of totdat PCI is voltooid. Ongefractioneerde heparine wordt gedoseerd in een initiële laaddosis van 60 IE/kg (maximaal 4000 IE) gevolgd door een infusie van 12 IE/kg per uur (maximaal 1000 IE/u) met nauwgezette controle van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd, voortgezet gedurende 48 uur of totdat PCI is uitgevoerd. De toediening van fondaparinux is een dagelijkse dosis van 2,5 mg SQ, die gewoonlijk wordt gehandhaafd voor de duur van de ziekenhuisopname of tot PCI. Fondaparinux moet altijd gebruikt worden naast een ander anticoagulans zoals intraveneuze heparine of bivalirudine om het risico op cathetertrombose te verminderen. Bivalirudine wordt toegediend als initiële laaddosis van 0,10 mg/kg, gevolgd door 0,25 mg/kg per uur (alleen te gebruiken bij patiënten die worden behandeld met een vroege invasieve strategie) en wordt voortgezet tot diagnostische angiografie of PCI. Het antistollingseffect van bivalirudine wordt gecontroleerd door de geactiveerde stollingstijd te meten.
Eindelijk ligt de nadruk op het herstellen van de myocardperfusie door revascularisatie. Een urgente invasieve strategie (coronaire angiografie met revascularisatie-intentie op basis van coronaire anatomie binnen 24 uur) is geïndiceerd bij alle patiënten met het acute coronaire syndroom die refractaire angina of elektrische of hemodynamische instabiliteit hebben of bij patiënten met een verhoogd risico op harde klinische gebeurtenissen. Een vertraagde invasieve benadering (binnen 24 tot 72 uur) is redelijk voor patiënten met een laag tot gemiddeld klinisch risico. De ischemie-geleide strategie is erop gericht het routinematige gebruik van vroege invasieve procedures te vermijden. Ischemie-geleide therapie is gericht op de optimalisering van medische therapie en behandelt op basis van risicostratificatie of ischemische belasting zoals bepaald door het gebruik van initiële niet-invasieve strategieën zoals myocardperfusiebeeldvorming. Ischemie-geleide therapie is redelijk voor patiënten met een laag risico, zoals patiënten met een lage risicoscore ( TIMI-score van 0 of 1, GRACE-score<109) en laag-risico Troponine-negatieve vrouwelijke patiënten.
Het doel van de therapie na een MI is de patiënt te herstellen in normale activiteiten met een focus op agressieve leefstijl en risicofactor modificatie. Het doel voor medische therapie op lange termijn houdt verband met de potentiële prognostische voordelen die uit studies zijn gebleken in verband met het gebruik van bloedplaatjesremmers, bètablokkers, statines en remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, vooral voor patiënten met een LVEF van minder dan 40%. Behandeling van belangrijke risicofactoren zoals roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, zwaarlijvigheid en gebrek aan lichaamsbeweging. Patiënten moeten na ontslag ook een hartrevalidatieprogramma volgen.
In samenvatting,
-
Vroegtijdige diagnose – voorgeschiedenis, EKG, cardiale troponines
-
Pijnbestrijding – nitroglycerine
-
Hemodynamische stabiliteit – luchtwegen, ademhaling, circulatie
-
Reperfusie- PCI vs. fibrinolyse
-
Preventie van rethrombose: aspirine plus P2Y12-remmer – clopidogrel vs. ticagrelor afhankelijk van de keuze van de reperfusie
-
Voorkomen van levensbedreigende aritmieën – behandeling met bètablokkers
-
Verbeteren van prognose en mortaliteit op lange termijn – statines, aspirine, clopidogrel, bètablokkers, ACE-remmers, revascularisatie, hartrevalidatie en agressieve aanpassing van levensstijl/gedrag