De behandeling van pancreatitis

De pancreas, gelegen onder de maag, is zowel een endocrien als een exocrien orgaan. De endocriene functie omvat de productie van insuline en glucagon, terwijl de exocriene functie belangrijk is voor de vertering van eiwitten, zetmeel en vetten via de productie van enzymen.

In een normaal functionerende alvleesklier voorkomt een beschermend systeem dat spijsverteringsenzymen worden geactiveerd totdat zij de darmen bereiken. Pancreatitis, acuut of chronisch, treedt op wanneer de pancreasenzymen worden geactiveerd terwijl ze zich nog in de pancreas bevinden, wat resulteert in de vernietiging van pancreascellen, ductale structuren en ander omliggend weefsel – en daaropvolgende ontsteking.

Verschijnselen en sterfte

De aandoening treft vooral mannen tussen de 40 en 50 jaar. Patiënten die lijden aan gevorderde chronische pancreatitis hebben een verkorte levensverwachting van 10-20 jaar (Bornman en Beckingham, 2001). Nauwkeurige ramingen van de incidentie van acute pancreatitis zijn moeilijk te verkrijgen wegens geografische, etiologische en diagnostische variaties. Rapporten over de incidentie in het VK variëren van 21-283 gevallen per miljoen mensen, terwijl het sterftecijfer van duidelijk gediagnosticeerde gevallen de afgelopen twintig jaar op 10-15 procent is blijven steken (BSG-werkgroep, 1998).

Oorzaken en complicaties

Van de vele oorzaken van acute pancreatitis in het VK, komen galstenen het meest voor (kader 1). Acute pancreatitis is een plotselinge ernstige aanval op de alvleesklier, die meestal vanzelf oplost en geen langdurige problemen veroorzaakt en niet terugkomt als de oorzaak wordt weggenomen. Sommige mensen kunnen meer dan een aanval krijgen en na elke aanval volledig herstellen.

De belangrijkste oorzaken van complicaties zijn infectie door bacteriën in het darmkanaal en ernstige bloedingen uit de ontstoken alvleesklier. Andere complicaties zijn shock, ademhalingsproblemen, necrose, pseudocyst, elektrolytische afwijkingen, pleurale effusie en diep-veneuze trombose (DVT).

De belangrijkste oorzaak van chronische pancreatitis in het Verenigd Koninkrijk is alcoholmisbruik, hoewel er ook andere redenen zijn waarom deze aandoening zich kan ontwikkelen, waaronder dieet, acute pancreatitis, cystische fibrose, erfelijkheid en idiopathie.

Chronische pancreatitis leidt in de loop der tijd tot een progressieve vernietiging van de alvleesklier, die gepaard gaat met herhaalde pijnaanvallen als gevolg van littekenvorming in het weefsel. Chronische pancreatitis lost zichzelf niet op. Het resulteert in de langzame vernietiging van de alvleesklier, wat gepaard kan gaan met complicaties zoals diabetes mellitus, malabsorptie, obstructie van de galwegen of de twaalfvingerige darm en in sommige gevallen alvleesklierkanker.

Acute pancreatitis wordt meestal geen chronische pancreatitis tenzij er complicaties optreden die het gevolg zijn van littekenvorming. Mensen met chronische pancreatitis hebben echter vaak acute opflakkeringen.

Tekenen, symptomen en diagnose

Het belangrijkste symptoom van chronische pancreatitis is ernstige, doffe, naar de rug uitstralende, epigastrische pijn, die vaak gepaard gaat met misselijkheid en braken. Epigastrische gevoeligheid komt ook vaak voor. Ernstig gewichtsverlies kan optreden omdat eten meestal pijn veroorzaakt. Als de onderliggende oorzaak alcoholmisbruik is, kunnen patiënten al ondervoed zijn. Er kan sprake zijn van steatorroe – bleke, losse, onaangename ontlasting die moeilijk weg te spoelen is. Dit treedt op wanneer meer dan 90 procent van het exocriene weefsel van de alvleesklier vernietigd is. De vroege diagnose van chronische pancreatitis kan moeilijk zijn en wordt meestal gesteld door uitsluiting op basis van typische symptomen en een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik (Bornman en Beckingham, 2001).

Acute pancreatitis presenteert zich meestal ook met pijn in de bovenbuik; deze kan hevig of constant zijn en tot in de rug reiken. De symptomen kunnen ook verergeren als de patiënt eet, gaat liggen of alcohol drinkt. In milde gevallen duurt de pijn een paar dagen; dit is 80 procent van alle aanvallen en minder dan 5 procent van de sterfgevallen (BSG-werkgroep, 1998).

In ernstiger gevallen kunnen patiënten een gezwollen, gevoelige buik, hypotensie, tachycardie, koorts, geelzucht en donker schuimende urine hebben. Systemische tekenen van acute pancreatitis – hyperglykemie, hypocalkemie, verhoogd aantal witte bloedcellen en een verhoogd serum amylase (>200 eenheden/l) treden op gedurende de eerste 24-72 uur (Schlapman, 2001). Als acute pancreatitis niet wordt behandeld, kunnen zich andere levensbedreigende complicaties ontwikkelen. Ongeveer 20 procent van de patiënten krijgt een aanval die als ernstig wordt beoordeeld en 95 procent van de sterfgevallen vindt plaats in deze subgroep (BSG-werkgroep, 1998).

De juiste diagnose van acute pancreatitis is essentieel voor een volledig herstel. Röntgenfoto’s van borst en buik, klinische anamnese, serum amylase en een echografie moeten worden uitgevoerd. Als deze echter geen uitsluitsel geven, kan een CT-scan (computergestuurde tomografie) aangewezen zijn.

Volgens de richtlijnen van het VK (BSG-werkgroep, 1998) moet de ernst van de pancreatitis bij alle patiënten binnen 48 uur na opname worden beoordeeld met behulp van een multi-factorscoresysteem dat de nauwkeurigheid van de diagnose tot 70-80 procent zal verbeteren. De Glasgow score, CRP (bloed C-reactief proteïne) en de acute fysiologie en chronische gezondheidsevaluatie (APACHE 11) scores worden aanbevolen. Deze moeten worden uitgevoerd door medisch personeel.

Behandeling

Behandeling van chronische pancreatitis omvat effectieve pijnbestrijding, een evenwichtig dieet en enzymsupplementen. Chirurgie is geïndiceerd bij patiënten als pijnbestrijding niet effectief is of als zich complicaties van chronische pancreatitis ontwikkelen. De Britse richtlijnen voor acute pancreatitis (BSG werkgroep, 1998) bevelen aan dat patiënten die zich met een milde aanval presenteren op een afdeling worden behandeld met basismonitoring, perifere intraveneuze therapie (IVT) en beperking van de voedselvoorziening. Bij afwezigheid van darmgeluiden moet een nasogastrische tube worden overwogen om de pancreas te laten rusten.

Endoscopische retrograde cholangio pantografie (ERCP) moet worden uitgevoerd om galstenen, afwijkingen of tumoren op te sporen. Bij patiënten met galsteenpancreatitis zonder complicaties moet binnen twee tot vier weken een cholecystectomie en een galwegverwijdering worden uitgevoerd. Patiënten die echter een ernstige acute pancreatitis ontwikkelen, moeten volledig worden gereanimeerd met behulp van een multidisciplinaire aanpak.

Deze complexe groep patiënten moet worden behandeld in een hoge-afhankelijkheids- of intensive care-afdeling met volledige bewaking en systeemondersteuning. Binnen drie tot tien dagen na opname moet een CT-scan worden gemaakt om de omvang en ernst van de necrose te beoordelen en een chirurgische strategie op te stellen, met vervolgscans om de ontwikkeling van lokale complicaties op te sporen.

Profylactische antibiotica moeten worden gegeven om septische complicaties te voorkomen. ERCP moet worden uitgevoerd bij patiënten met ernstige pancreatitis als er binnen 48 uur geen reactie is op behandeling; zij kunnen ook baat hebben bij ERCP met ductdrainage en klaring als ascenderende colangitis ontstaat. Een CT-scan met naaldaspiratie kan nuttig zijn voor de vroege opsporing van geïnfecteerde necrose. Magnetic resonance imaging (MRI) kan ook worden gebruikt om onderscheid te maken tussen vaste en vloeibare ontstekingscollecties, soms doeltreffender dan CT. Behandeling in, of verwijzing naar, een gespecialiseerde afdeling is noodzakelijk voor patiënten met uitgebreide necrotiserende pancreatitis of andere complicaties, die IC-zorg, interventieradiologische, endoscopische of chirurgische procedures kunnen vereisen (BSG-werkgroep, 1998).

Verpleegkundige zorg

Patiënten worden gewoonlijk nil by mouth aangewezen en krijgen een nasogastrische buis ingebracht om de productie van pancreasenzymen te verminderen, dus het is belangrijk dat verpleegkundigen patiënten regelmatig mondverzorging geven. De verpleegkundige en diëtist moeten samenwerken om de voedingsbehoeften van de patiënt te bepalen. Totale ouderlijke voeding (TPN) wordt vaak gebruikt wanneer de voedselinname gedurende lange perioden beperkt is. Recente studies hebben echter aangetoond dat enterale voeding goed wordt verdragen, zonder nadelige klinische effecten en met aanzienlijk minder complicaties dan TPN (Schlapman, 2001). Verpleegkundigen moeten het lokale beleid volgen bij het toedienen van TPN en ervoor zorgen dat patiënten een goed uitgebalanceerd dieet eten zodra hun toestand dit toelaat, gewoonlijk wanneer de buikpijn is verdwenen en op aanwijzing van de arts.

De verpleegkundige moet patiënten regelmatig controleren op tekenen van tachycardie, pyrexie, hypotensie, en een strikte vochtbalans bijhouden en de urineproductie per uur registreren (het optimum is op of boven 30ml/uur) om de hemodynamische status te observeren, aangezien zich hypovolemie, shock, sepsis of nierfalen kunnen ontwikkelen. Op verzoek van de patiënt moeten ook anti-emetica worden toegediend om misselijkheid en braken te verminderen. De patiënt moet worden geobserveerd op tekenen van spiertrekkingen, tremor en prikkelbaarheid die verband houden met alcoholontwenning of elektrolytenonevenwichtigheid. Patiënten moeten ook worden geobserveerd op tekenen van roodheid en zwelling in hun benen, gezien het risico op het ontwikkelen van DVT. Daarom moet het verplegend personeel ervoor zorgen dat antitrombuskousen worden gedragen en dat de patiënten regelmatig worden gemobiliseerd.

De zuurstofsaturatie moet om de vier uur worden gecontroleerd, omdat de ademhaling oppervlakkig kan worden als gevolg van pijn of ascites veroorzaakt door de pancreatitis. Een lage zuurstofsaturatie (minder dan 95 procent) kan erop wijzen dat de patiënt extra zuurstoftherapie nodig heeft of dat de ademhalingsfunctie afneemt. De fysiotherapeut moet de patiënt het belang van hoesten en diepe ademhalingsoefeningen bijbrengen.

De verpleegkundigen moeten een effectieve pijnschaal gebruiken om de patiënt te beoordelen en contact houden met het pijnteam. In de acute fase hebben de meeste patiënten morfine analgesie met patiëntcontrole nodig: sommige patiënten gebruiken opiaat analgesie gedurende lange perioden en hebben ondersteuning en voorlichting nodig. Controle van de bloedsuikerspiegel is van vitaal belang omdat zich hyperglykemie kan ontwikkelen; indien nodig moet insuline worden toegediend. Patiënten met ernstige pancreatitis hebben uitgebreide emotionele steun nodig vanwege het vaak langdurige verloop van de ziekenhuisopname en de pijn en onzekerheid over herstel (Aronson, 1999). Verpleegkundigen dienen patiënten indien nodig door te verwijzen naar een klinisch psycholoog voor verdere ondersteuning.

Gezondheidsbevordering

Bij ontslag uit het ziekenhuis dienen patiënten voorgelicht te worden over tekenen en symptomen die kunnen wijzen op herhaling of complicaties van pancreatitis. Patiënten moet worden geadviseerd te stoppen met het drinken van alcohol, zelfs als dit niet de oorzaak van hun pancreatitis is, omdat het de productie van pancreassap stimuleert. Patiënten moeten ook worden aangemoedigd om te stoppen met roken, aangezien dit het natuurlijke afweermechanisme van het lichaam tegen ontstekingen belast en kan bijdragen tot pancreatitis. De patiënt moet worden voorgelicht over een evenwichtige voeding en, indien diabetes is ontwikkeld, moet hem worden geleerd insuline te injecteren en de bloedglucosespiegel te controleren.