PMC

SUBJECTS

Follow-up colonoscopie is nodig omdat het risico op colorectale kanker na polypectomie hoger is dan dat bij patiënten zonder poliepen . Een geschikt interval voor follow-up colonoscopie werd aanbevolen in Korea in 2012, gebaseerd op kenmerken van poliepen gedetecteerd door colonoscopie en het risico van progressie naar een gevorderd neoplasma tijdens dit interval. Het is bekend dat het aantal, de grootte en de histologische kenmerken van adenomen in aanmerking moeten worden genomen bij de postpolypectomiebewaking. De eerste risicofactor is het aantal adenomen. De kans dat een gevorderd adenoom of tumor wordt ontdekt is groter wanneer het aantal adenomen 3 of meer bedraagt. Volgens eerdere studies die de correlatie tussen het risico van een gevorderd neoplasma en het aantal tijdens de follow-up gevonden adenomen hebben geëvalueerd, neemt het risico toe met het aantal adenomen: gecombineerde odds ratio (OR) 1,93 (95% betrouwbaarheidsinterval , 1,51 tot 2,45) en gecombineerde hazard ratio (HR) 2,20 (95% CI, 1,49 tot 2,90). Het risico op de ontwikkeling van een neoplasma is vooral verhoogd bij patiënten met drie of meer adenomen: gecombineerde OR 2,84 (95% CI, 1,26 tot 6,39) en gecombineerde HR 2,20 (95% CI, 1,40-3,46). De gevestigde internationale richtlijnen bevelen dus een follow-up na 3 jaar aan bij patiënten met drie of meer adenomen. Verschillende andere richtlijnen bevelen een vroege follow-up aan voor gevallen met meerdere adenomen. De richtlijnen van de British Society of Gastroenterology-Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland definiëren gevallen met vijf of meer adenomen, of drie of meer adenomen waaronder een adenoom van meer dan 1 cm groot, als gevallen met een hoog risico, en bevelen een follow-up na 1 jaar aan. De US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer-American Cancer Society richtlijnen bevelen een follow-up na 3 jaar aan, en het overwegen van familiaire polyposis in gevallen met 10 of meer adenomen . Bovendien bevelen verscheidene richtlijnen een follow-up na 1 jaar aan voor gevallen met vijf of meer adenomen of met drie of meer poliepen met inbegrip van adenomen van meer dan 1 cm groot. In gevallen waarin 10 of meer poliepen worden ontdekt en verwijderd, moet familiaire polyposis worden overwogen en moet onderzoek van familieleden worden aanbevolen. Poliepen worden gecategoriseerd op basis van grootte. Diminutieve poliepen zijn <5 mm groot, kleine poliepen zijn tussen 6 en 9 mm groot, en grote poliepen zijn groter dan 10 mm. Volgens studies die het risico op de ontwikkeling van een gevorderd gezwel op basis van de grootte van een bestaand adenoom evalueren, is het risico niet significant verhoogd voor adenomen tussen 5 en 10 mm in vergelijking met het risico voor adenomen kleiner dan 5 mm. Het risico op de ontwikkeling van een gevorderd neoplasma is echter verhoogd voor adenomen van meer dan 10 mm, met een percentage dat twee keer hoger is dan in gevallen met adenomen van minder dan 10 mm. Grotere adenomen omvatten meer cilous componenten en hebben meer kans op gevorderde pathologie; daarom wordt gemeld dat maximaal 32% van de poliepen van meer dan 20 mm kwaadaardige gedeelten bevat. Het is belangrijk om pathologische volledigheid te beoordelen wanneer grotere sessiele poliepen worden verwijderd, maar sessiele poliepen van meer dan 20 mm zijn moeilijk te verwijderen met conventionele snare polypectomie, en de meeste worden verwijderd door fragmentarische resectie. Follow-up na 1 jaar is niet verplicht voor poliepen van 1 tot 2 cm, maar moet wel na 1 jaar plaatsvinden in geval van onvolledige verwijdering. Bepaling van de volledigheid is belangrijk voor sessiele poliepen van meer dan 2 cm, en vervolgonderzoek na 6 tot 12 maanden is vereist indien de volledigheid niet wordt bevestigd. De definitie van een poliep als tubulair of cilous adenoom is controversieel geweest. Echter, gevallen met meer dan 20% tot 25% cilous componenten in een reeds bestaand adenoom worden gedefinieerd als tubulovillous of villous adenomen; verscheidene studies hebben gerapporteerd dat het risico van ontwikkeling van een gevorderd neoplasma significant verhoogd is bij patiënten met tubulovillous of villous adenomen, vergeleken met patiënten met tubular adenoma alleen: gecombineerde OR 1,51 (95% CI, 1,16 tot 1,97) en gecombineerde HR 1,83 (95% CI, 1,15 tot 2,89) . Een Koreaanse studie meldde dat het risico van de ontwikkeling van een gevorderd adenoom niet verhoogd is voor de villous adenoom component in een reeds bestaand adenoom (HR, 1,48; 95% CI, 0,74 tot 2,95) . Yang et al. rapporteerden echter dat het risico op de ontwikkeling van een gevorderd adenoom significant verhoogd is met tubulovillaire of villiare pathologie (OR, 8,1; 95% CI, 4,2 tot 15,6), in een 16 jaar durende follow-up studie na verwijdering van een adenoom door sigmoidoscopie, en suggereerden dat tubulovillaire of villiare pathologie de belangrijkste voorspellende factor is voor het risico van een gevorderd neoplasma na polypectomie, samen met dysplasie van hoge graad. Een stijgende trend voor het risico van gevorderde neoplasma werd waargenomen in gevallen met hooggradige dysplasie gedetecteerd door colonoscopie, vergeleken met gevallen met laaggradige dysplasie: gecombineerde OR 1,33 (95% CI, 0,85 tot 2,09) en gecombineerde HR 1,69 (95% CI, 1,14 tot 2,50) . Stadiumaanpassing bij follow-up is vereist voor dergelijke gevallen, maar Martínez et al. meldden dat het risico niet hoog is. Een meta-analyse van Saini et al. beveelt follow-up na 3 jaar aan, omdat dysplasie van hoge graad en het aantal adenomen de meest significante factoren zijn bij de voorspelling van een verhoogd risico op gevorderd adenoom: gecombineerd relatief risico 1,84 (95% CI, 0,53 tot 8,93). Onlangs werd gerapporteerd dat gekartelde poliepen tot colorectale kanker evolueren via een andere weg dan de adenoom-carcinoom sequentie. Sessiele gekartelde adenomen omvatten hyperplastische poliepen, traditionele gekartelde adenomen, en gemengde adenomateuze en hyperplastische poliepen, die een gekartelde pathologische architectuur hebben. Gekartelde poliepen komen meestal voor in het rechter colon, en de meeste zijn geassocieerd met BRAF en/of MSI-hoge mutaties, en er wordt voorspeld dat ze snel tot colorectale kanker zullen evolueren. De gecombineerde OR in gevallen van getande poliepen met een risico voor de ontwikkeling van een gevorderd neoplasma was 1,98 (95% CI, 1,24 tot 3,15); bovendien verhoogt de aanwezigheid van een getande poliep van meer dan 10 mm naar verluidt het risico op de ontwikkeling van een gevorderd neoplasma . De correlatie tussen de lokalisatie en het risico van een neoplasma is onlangs bestudeerd. Het risico van een gevorderd neoplasma heeft een gecombineerde OR van 1,73 (95% CI, 1,48 tot 2,01) wanneer het adenoom wordt aangetroffen in het rechter colon, gedefinieerd als het colon van de blindedarm tot het transversale colon of de miltaire flexuur, in vergelijking met adenomen die zich in het linker colon bevinden . Verder onderzoek is nodig om te bepalen of een adenoom in het rechter colon een risicofactor is voor gevorderde neoplasma omdat colonoscopie een tumor kan missen vanwege de anatomische kenmerken van het rechter colon, dat scherpe bochten en duidelijke haustra heeft; bovendien kan kanker in het rechter colon worden veroorzaakt door het gekartelde traject en kan het worden beïnvloed door individuele patiëntkenmerken en omgevingsfactoren. In de Koreaanse richtsnoeren van 2012 wordt surveillance aanbevolen 5 jaar na polypectomie voor groepen die geen hoog risico lopen op de ontwikkeling van gevorderde neoplasma’s; minder frequente follow-up wordt aanbevolen voor gevallen met eerdere colonoscopiebevindingen die verband houden met een verhoogd risico, zelfs als de bevindingen van de huidige colonoscopie geen verhoogd risico suggereren. Follow-up colonoscopie 3 jaar na polypectomie wordt aanbevolen voor gevallen met een hoog risico op carcinogenese. Het follow-upinterval moet echter worden verkort als niet aan de bekende voorwaarden wordt voldaan, of op basis van eerdere colonoscopiebevindingen, volledigheid van de verwijdering, gezondheidsstatus, familieanamnese en medische voorgeschiedenis (tabel 1).