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SOGGETTI

La colonscopia di follow-up è necessaria perché il rischio di cancro colorettale dopo la polipectomia è superiore a quello nei pazienti senza polipi. Un intervallo appropriato per la colonscopia di follow-up è stato raccomandato in Corea nel 2012, sulla base delle caratteristiche dei polipi rilevati dalla colonscopia e il rischio di progressione verso una neoplasia avanzata durante questo intervallo. È noto che il numero, le dimensioni e le caratteristiche istologiche degli adenomi dovrebbero essere considerati nella sorveglianza post-polipectomia. Il primo fattore di rischio è il numero di adenomi. La probabilità di rilevare un adenoma o un tumore avanzato aumenta quando il numero di adenomi è pari o superiore a 3. Secondo studi precedenti che hanno valutato la correlazione tra il rischio di neoplasia avanzata e il numero di adenomi trovati durante il follow-up, il rischio aumenta con il numero di adenomi: odds ratio (OR) combinato 1,93 (intervallo di confidenza 95%, da 1,51 a 2,45) e hazard ratio (HR) combinato 2,20 (IC 95%, da 1,49 a 2,90). Il rischio di sviluppo della neoplasia è particolarmente aumentato nei pazienti con tre o più adenomi: OR combinato 2,84 (95% CI, 1,26 a 6,39) e HR combinato 2,20 (95% CI, 1,40-3,46). Pertanto, le linee guida internazionali consolidate raccomandano il follow-up in 3 anni nei pazienti con tre o più adenomi. Diverse altre linee guida raccomandano un follow-up precoce per i casi con adenomi multipli. Le linee guida della British Society of Gastroenterology-Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland definiscono i casi con cinque o più adenomi, o tre o più adenomi che includono un adenoma di dimensioni superiori a 1 cm, come ad alto rischio, e raccomandano un follow-up dopo 1 anno. Le linee guida della US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer-American Cancer Society raccomandano un follow-up dopo 3 anni e la considerazione della poliposi familiare nei casi con 10 o più adenomi. Inoltre, diverse linee guida raccomandano il follow-up dopo 1 anno per i casi con cinque o più adenomi o con tre o più polipi compresi gli adenomi di dimensioni superiori a 1 cm. Nei casi con rilevamento e rimozione di 10 o più polipi, si dovrebbe considerare la poliposi familiare e raccomandare l’esame dei membri della famiglia. I polipi sono classificati in base alle dimensioni. I polipi di piccole dimensioni sono < di 5 mm, i polipi piccoli sono tra 6 e 9 mm, e i polipi grandi sono più grandi di 10 mm. Secondo gli studi che valutano il rischio di sviluppo di una neoplasia avanzata in base alle dimensioni di un adenoma preesistente, il rischio non è significativamente aumentato per gli adenomi tra 5 e 10 mm rispetto al rischio per quelli sotto i 5 mm. Tuttavia, il rischio di sviluppo di una neoplasia avanzata è aumentato per gli adenomi di dimensioni superiori a 10 mm, con un tasso due volte superiore rispetto ai casi con adenomi inferiori a 10 mm. Gli adenomi più grandi includono più componenti villose e hanno maggiori probabilità di mostrare una patologia avanzata; pertanto, è stato riportato che un massimo del 32% dei polipi di oltre 20 mm include porzioni maligne. È importante valutare la completezza patologica quando vengono rimossi i polipi sessili più grandi, ma i polipi sessili di oltre 20 mm sono difficili da rimuovere con la polipectomia convenzionale, e la maggior parte viene rimossa mediante resezione frammentaria. Il follow-up dopo 1 anno non è obbligatorio per i polipi di dimensioni comprese tra 1 e 2 cm, ma dovrebbe essere eseguito in 1 anno in caso di rimozione incompleta. La determinazione della completezza è importante per i polipi sessili di dimensioni superiori a 2 cm, e lo studio di follow-up dopo 6-12 mesi è richiesto se la completezza non è confermata. La definizione di un polipo come adenoma tubulare o villoso è stata controversa. Tuttavia, i casi con oltre il 20%-25% di componenti villose in un adenoma preesistente sono definiti come adenomi tubulosi o villosi; diversi studi hanno riportato che il rischio di sviluppo di una neoplasia avanzata è significativamente aumentato nei pazienti con adenomi tubulosi o villosi, rispetto ai pazienti con il solo adenoma tubulare: OR combinato 1,51 (95% CI, 1,16 a 1,97) e HR combinato 1,83 (95% CI, 1,15 a 2,89) . Uno studio coreano ha riportato che il rischio di sviluppo di un adenoma avanzato non è aumentato per la componente di adenoma villoso in un adenoma preesistente (HR, 1,48; 95% CI, 0,74 a 2,95) . Tuttavia, Yang et al. hanno riferito che il rischio di sviluppo di un adenoma avanzato è significativamente aumentato con la patologia tubulovillosa o villosa (OR, 8,1; 95% CI, 4,2 a 15,6), in uno studio di follow-up di 16 anni dopo la rimozione dell’adenoma tramite sigmoidoscopia, e hanno suggerito che la patologia tubulovillosa o villosa è il fattore predittivo più importante per il rischio di neoplasia avanzata dopo la polipectomia, insieme alla displasia di alto grado. Una tendenza crescente per il rischio di neoplasia avanzata è stata osservata nei casi con displasia di alto grado rilevata dalla colonscopia, rispetto ai casi con displasia di basso grado: OR combinato 1,33 (95% CI, da 0,85 a 2,09) e HR combinato 1,69 (95% CI, da 1,14 a 2,50) . L’aggiustamento dello stadio al follow-up è necessario per questi casi, ma Martínez et al. hanno riferito che il rischio non è elevato. Una meta-analisi di Saini et al. raccomanda il follow-up dopo 3 anni, perché la displasia di alto grado e il numero di adenomi sono i fattori più significativi nella previsione di un aumento del rischio di adenoma avanzato: rischio relativo combinato 1,84 (95% CI, da 0,53 a 8,93). È stato recentemente riportato che i polipi seghettati progrediscono verso il cancro colorettale attraverso un percorso diverso dalla sequenza adenoma-carcinoma. Gli adenomi seghettati sessili includono polipi iperplastici, adenomi seghettati tradizionali, e polipi misti adenomatosi e iperplastici, che hanno un’architettura patologica seghettata. I polipi seghettati si verificano per lo più nel colon destro, e la maggior parte sono associati a mutazioni BRAF e/o MSI-alto, e sono destinati a progredire rapidamente verso il cancro colorettale. L’OR combinato nei casi di polipi seghettati a rischio di sviluppo di una neoplasia avanzata era 1,98 (95% CI, da 1,24 a 3,15); inoltre, la presenza di un polipo seghettato di dimensioni superiori a 10 mm aumenta il rischio di sviluppo di una neoplasia avanzata. La correlazione tra localizzazione e rischio di neoplasia è stata recentemente studiata. Il rischio di una neoplasia progressiva ha un OR combinato di 1.73 (95% CI, da 1.48 a 2.01) quando l’adenoma si trova nel colon destro, definito come il colon dal cieco al colon trasverso o alla flessura splenica, rispetto all’adenoma situato nel colon sinistro. Sono necessarie ulteriori indagini per determinare se un adenoma nel colon destro è un fattore di rischio per una neoplasia avanzata perché la colonscopia può mancare un tumore a causa delle caratteristiche anatomiche del colon destro, che ha curve strette e haustra distinte; inoltre, il cancro nel colon destro può essere causato dalla via seghettata e può essere influenzato dalle caratteristiche individuali del paziente e dai fattori ambientali. Le linee guida coreane del 2012 raccomandano la sorveglianza 5 anni dopo la polipectomia per i gruppi che non sono ad alto rischio per lo sviluppo di una neoplasia avanzata; un follow-up meno frequente è raccomandato per i casi con precedenti risultati della colonscopia relativi ad un rischio aumentato, anche se i risultati della colonscopia attuale non suggeriscono un aumento del rischio. La colonscopia di follow-up 3 anni dopo la polipectomia è raccomandata per i casi ad alto rischio di carcinogenesi. Tuttavia, l’intervallo di follow-up dovrebbe essere ridotto quando le condizioni ben note non sono soddisfatte, o in base ai risultati della colonscopia precedente, alla completezza della rimozione, allo stato di salute, alla storia familiare e alla storia medica passata (Tabella 1).