Ossificazione Eterotopica

Definizione/Descrizione

L’ossificazione eterotopica (HO) si riferisce alla formazione di osso lamellare all’interno di strutture di tessuto molle dove l’osso non dovrebbe esistere. Lo sviluppo di HO è extra-articolare e si verifica al di fuori della capsula articolare. Il nuovo osso generalmente non coinvolge il periostio. L’HO può anche attaccarsi alla corteccia dell’osso adiacente, con possibile rottura corticale. Questo processo può verificarsi in strutture come la pelle, il tessuto sottocutaneo, il muscolo scheletrico e il tessuto fibroso adiacente all’osso. In forme più rare, l’HO è stato descritto nelle pareti dei vasi sanguigni e in siti intra-addominali come il mesentere. Il principale fattore di rischio per l’HO è il trauma incitante. Inoltre, è stato dimostrato che l’infiammazione gioca un ruolo nella formazione di HO a causa delle cellule osteoprogenitrici stimolate a proliferare in quell’ambiente. Ulteriori fattori sono descritti più in dettaglio nella sezione Eziologia. Anche se l’HO può essere trovato in qualsiasi sito, è più prevalente nelle articolazioni principali come l’anca, il gomito, la spalla e il ginocchio.

Radiografia che mostra l’ossificazione eterotopica dell’anca grazie a LearningRadiology.com

HO è stato descritto per la prima volta da Patin nel 1692 mentre lavorava con bambini con diagnosi di miosite ossificante progressiva. Nel 1918, Dejerine & Ceillier descrisse in dettaglio le caratteristiche anatomiche, cliniche e istologiche della formazione di osso ectopico nei soldati che avevano subito lesioni spinali durante la prima guerra mondiale.

Seguendo il lavoro di Dejerine & Ceillier, Marshall Urist descrisse le proprietà osteoinducibili della proteina morfogenica ossea in aree ectopiche come i muscoli. Questa era, ed è ancora considerata una “scoperta storica” nella ricerca ortopedica. Due degli articoli di ricerca originali di Urist possono essere trovati qui sotto:

• Osso: Formazione per Autoinduzione
• Proteina Morfogenica Ossea

Eziologia/Cause

L’esatta fisiopatologia dell’HO è sconosciuta. La trasformazione delle cellule mesenchimali primitive del tessuto connettivo in tessuto osteoblastico e osteoide coinvolge cause diverse e poco conosciute. Questi inneschi includono lesioni genetiche, post-traumatiche, neurogeniche, post-chirurgiche e reattive di mani e piedi.

Le forme genetiche comprendono due tipi: Fibrodisplasia Ossificans Progressiva (FOP) e Eteroplasia Ossea Progressiva (POH). Questi tipi sono descritti come massicci depositi di osso eterotopico intorno a più articolazioni in assenza di un evento incitante (cioè un trauma). Questo è il tipo più grave di HO, che si forma progressivamente per tutta la vita e influisce gravemente sulla salute, sull’aspettativa di vita e sulla qualità della vita. Entro 1-2 settimane si sviluppa l’osteoide primitivo. Dopo la seconda settimana, si possono vedere cartilagine primitiva e osso intrecciato. L’osso trabecolare si forma 2-5 settimane dopo il trauma. Il fosfato di calcio amorfo viene gradualmente sostituito da cristalli di idrossiapatite man mano che la mineralizzazione procede. Dopo circa 6 mesi, c’è una comparsa di vero osso nel tessuto connettivo tra i piani muscolari.

L’ossificazione eterotopica neurogena si verifica dopo l’anemia falciforme, l’emofilia, il tetano, la poliomielite, la sclerosi multipla e la necrolisi epidermica tossica. La HO neurogena si sviluppa solo in siti distali al livello della lesione del midollo spinale. Le aree colpite dall’OHO sono quasi sempre sul lato interessato dalla lesione cerebrale o dall’ictus.

L’OHO post-chirurgica si sviluppa più comunemente dopo procedure che richiedono riduzione aperta, fissazione interna e interventi di sostituzione delle articolazioni, con la PTA che è la più comune.

Le lesioni reattive delle mani e dei piedi sono solitamente associate al periostio o al tessuto fibroso periarticolare, che differenzia la categoria dalla miosite ossificante. Queste lesioni si presentano in tre contesti clinico-radiologici: osteocondroma parosteo bizzare

tous, periosite reattiva florida, ed esostosi subungueali.

Prevalenza

– In seguito ad amputazione degli arti inferiori: 7%
– A seguito di TBI: 11% (intervalli riportati dal 10-20%)
L’anca più comune, seguita dal gomito
– A seguito di SCI: 20% (intervalli riportati dal 20-40%)
– A seguito di PTA: 55%
– A seguito di frattura e/o lussazione del gomito: 90%
A seguito di frattura dell’avambraccio: 20%

In un recente studio, Foruria et al. hanno esaminato la prevalenza dell’ossificazione eterotopica in tutte le patologie del gomito che entrano in un pronto soccorso in un periodo di 5 anni. Hanno scoperto che la più alta prevalenza di HO si è verificata nelle terribili lesioni della triade, fratture-dislocazioni transolecraniche e una frattura omerale distale associata. La posizione dell’ossificazione è stata trovata più comunemente sull’aspetto posteriore dell’ulna. I fattori di rischio per l’HO includono la dislocazione o la sublussazione al momento della lesione, la lesione aperta e una grave lesione al torace. Quando una patologia è stata trattata chirurgicamente, il 37% dei partecipanti ha sviluppato un’ossificazione.

Diagnosi clinica

I segni e i sintomi clinici dell’HO possono comparire già dopo 3 settimane o fino a 12 settimane dopo un trauma muscoloscheletrico iniziale, una lesione spinale o altri eventi precipitanti. Il primo segno di HO è generalmente la perdita di mobilità articolare e successivamente la perdita di funzionalità. Altri risultati che possono suggerire la presenza di HO includono gonfiore, eritema, calore, dolore locale, massa palpabile e formazione di contratture. In alcuni casi, può essere presente la febbre.

Progressione dell’ossificazione eterotopica dell’anca

Diagnosi differenziale: La fase infiammatoria iniziale di HO può simulare altre patologie come la cellulite, la tromboflebite, l’osteomielite o un processo tumorale. Altre diagnosi differenziali includono DVT, artrite settica, ematoma o frattura. DVT e HO sono stati associati positivamente. Si pensa che ciò sia dovuto all’effetto di massa e all’infiammazione locale dell’HO, che incoraggia la formazione di trombi. La formazione del trombo è causata dalla compressione venosa e dalla flebite.

Sistemi di classificazione

Classificazione di Brooker dell’ossificazione eterotopica (in seguito a PTA)

Classe 1: Isola di osso all’interno di un tessuto molle intorno all’anca
Classe 2: Speroni ossei provenienti dal bacino dell’estremità prossimale del femore che lasciano almeno 1 cm tra le superfici ossee opposte
Classe 3: Speroni ossei originati dal bacino o dal femore prossimale che lasciano <1 cm tra le superfici ossee opposte
Classe 4: Anchilosi dell’anca

Brooker non ha descritto una classe 0 ma studi successivi che utilizzano la classificazione di Brooker hanno definito la classe 0 come assenza di HO radiografico.

Classificazione di Schmidt e Hackenbrock dell’ossificazione eterotopica (in seguito a PTA)

Regione 1: Ossificazione eterotopica strettamente al di sotto della punta del grande trocantere
Regione 2: Ossificazione eterotopica sotto e sopra la punta del grande trocantere
Regione 3: Ossificazione eterotopica strettamente sopra la punta del grande trocantere

Grado A: Ossificazione eterotopica singola o multipla <10 mm in estensione massima senza contatto con il bacino o il femore
Grado B: Ossificazione eterotopica >10 mm senza contatto con il bacino ma con possibile contatto con il femore; nessun ponte dal femore alla parte prossimale del grande trocantere; nessuna evidenza di anchilosi
Grado C: Anchilosi per mezzo di un solido ponte dal femore al bacino

Classificazione di McAfee dell’ossificazione eterotopica (in seguito ad artroplastica totale del disco)

0: Nessun HO
1: Isole di osso che non rientrano nei margini del disco e non interferiscono con il movimento
2: Osso all’interno dei margini del disco ma che non blocca il movimento
3: Osso all’interno dei margini del disco e che interferisce con il movimento della protesi
4: Anchilosi ossea

Stadi di sviluppo

Cronologia dello sviluppo dell’ossificazione eterotopica

• 0 giorni: +/- eritema, gonfiore, tenerezza
• 7 giorni: massa clinicamente palpabile
• 7-14 giorni: ombra poco definita sulla radiografia
• 14-21 giorni: deposizione osteoidea, ombre radiografiche
• 21-35 giorni: radiodensità vaporose; effetto “velo punteggiato”
• 24 giorni: evidenza radiografica definitiva
• 30 giorni: la mineralizzazione mostra un modello zonale (meglio visto sulla TAC)
• 45 giorni: modello istologico “zonale” evidente, che riflette una mineralizzazione ben formata alla periferia
• 180-365 giorni: sviluppo dell’osso maturo

Test diagnostici e di laboratorio

Ultrasonografia

Scansione ossea che mostra HO dell’anca

– Rilevamento di HO 2 settimane prima rispetto alla radiografia
– Più accurata di qualsiasi test di laboratorio
– Aiuta i medici a promuovere una terapia fisica tempestiva/aggressiva
– Elimina l’alto tasso di falsi positivi del solo esame fisico
Scintigrafia ossea trifasica
– Scopi diagnostici e terapeutici di follow-up
– Le fasi 1 e 2 sono indicative di iperemia e accumulo di sangue (precursori del processo di HO)
– Di solito positiva dopo 24 settimane
– Scansioni ossee seriali utilizzate per monitorare l’attività metabolica di HO per determinare il momento ottimale per la resezione chirurgica e per prevedere la comparsa post-operatoria
Radiografia
– La massa di tessuto molle è il primo reperto radiografico
– HO visto su radiografie 4-6 settimane dopo l’infortunio ha un aspetto tipico di ossificazione circonferenziale con un centro luminoso
– Non è possibile rilevare la mineralizzazione dell’OHO durante le prime settimane dopo il trauma/insorgenza
– Spesso usato per classificare l’OHO dopo la PTA
– Diagnosi differenziale: frammenti di frattura da avulsione, corpi osteocondrali, calcificazione nonossea dei tessuti molli e osteosarcoma
Radiografia e TAC

Scansione TAC che mostra ossificazione eterotopica del femore prossimale

– La risonanza magnetica non è utilizzata di routine per la valutazione dell’HO
– La TC può rilevare l’ossificazione dei tessuti molli in fasi più precoci rispetto alla radiografia standard
Tre fasi difase di tecnezio-99m (99mTc) metilene difosfonato osseo

– La modalità di imaging più sensibile per la diagnosi precoce e la valutazione della maturità dell’HO
– Può essere utilizzato per monitorare l’attività metabolica dell’HO e determinare il momento opportuno per l’intervento chirurgico e prevedere la recidiva post-operatoria
– Solitamente positivo >2 settimane prima dell’evidenza radiografica di HO

Prostaglandina E2: (PGE2)
– Monitorare l’escrezione di PGE2 nell’analisi delle 24 ore
– La PGE2 è considerata un marcatore osseo affidabile per la diagnosi precoce e la determinazione dell’efficacia del trattamento
– Un aumento improvviso è un’indicazione alla scintigrafia ossea

Fosfatasi alcalina: (ALP)
– Frequentemente utilizzato nella diagnosi precoce di HO
– I valori di ALP sono aumentati nelle prime fasi dell’HO e si stabilizzano a circa 4 settimane
– Non può essere utilizzato per trarre conclusioni cliniche sulla maturità o la ricorrenza dell’HO
– Le fratture acute spesso hanno valori ALP simili, limitando l’utilità dei valori ALP nella diagnosi di HO

Livelli elevati di creatinchinasi
– Correlano con il coinvolgimento istologico del muscolo e la gravità della malattia
– Non sono specifici per l’HO
– Possono predire un rischio maggiore per lo sviluppo e la gravità dell’HO
– Possono essere utili nella pianificazione e nella valutazione della risposta al trattamento

Matrix Metalloproteinase-9
– Modelli animali marini suggeriscono che questo potrebbe essere un biomarcatore precoce per la formazione di HO

Nota clinica: la mancanza di semplici misure oggettive nel rilevare la formazione di osso eterotopico fa sì che l’HO venga diagnosticato in modo errato nelle fasi iniziali, portando a un trattamento ritardato.

Involuzione sistemica

Le prove dimostrano che non ci sono effetti sistemici secondari alla formazione di ossificazione eterotopica. I siti più comuni in cui si presenta questa condizione sono le anche, le ginocchia, la colonna vertebrale, il gomito, i polsi, le mani e qualsiasi sito coinvolto in un evento traumatico.

Co-morbilità associate

Le condizioni più comuni trovate insieme all’ossificazione eterotopica:

• Spondilite anchilosante
• artrite romboidale
• osteoartrite ipertrofica
• Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa
• Malattia di Paget
• Quadriplegia e paraplegia

Medical Management (Current Best Evidence)

CT Scan che mostra ossificazione eterotopica della spalla (Chao et al.)

Il trattamento dell’ossificazione eterotopica dipende in gran parte dalla quantità di formazione ossea ectopica, dalla posizione e dalle limitazioni funzionali associate del paziente.

Il primo obiettivo della gestione medica è quello di identificare i pazienti a rischio di sviluppare HO e trattarli in modo profilattico. La ricerca supporta altri due approcci per la gestione medica dell’HO: 1) escissione chirurgica e 2) radioterapia.

Trattamento profilattico:

Oltre ricerche devono essere fatte in questo settore, tuttavia ci sono attualmente opzioni sperimentali. Queste includono:

Radioterapia locale

• Riduzione dell’incidenza di tutte le classi di Brooker di HO dopo la PTA, ma ha un effetto maggiore sulla prevenzione della classificazione 3 e 4 di Brooker rispetto ai NSAIDS
• Post-operatorio meglio che pre-operatorio
• L’uso della radioterapia come trattamento profilattico proviene principalmente dalla letteratura riguardante l’artroplastica totale dell’anca.
• La radioterapia delle cellule mesenchimali pluripotenti può prevenire efficacemente lo sviluppo dell’HO.
• Una dose di 700-800 cGy di radiazioni locali nei primi quattro giorni post-operatori ha dimostrato di prevenire la formazione di HO in pazienti che sono ad alto rischio.

Indomentacina orale

Medicazioni:

I farmaci sono prescritti ai pazienti che sono a rischio di sviluppare l’ossificazione eterotopica per misure preventive e per aiutare nel trattamento dopo la formazione di lesioni eterotopiche. I due tipi di farmaci che hanno dimostrato di avere benefici sia profilattici che di trattamento sono i seguenti:

Farmaci antinfiammatori non steroidei: NSAIDS
Indometacina (doppia azione)
1. Inibizione della differenziazione delle cellule mesenchimali in cellule osteogeniche (diretta)
2. Inibizione del rimodellamento osseo post-traumatico attraverso la soppressione della risposta mediata dalle prostaglandine (indiretta) e proprietà antinfiammatorie

radiografiaAP della stessa spalla come sopra (Chao et al.)

Bifosfonati:
Tre azioni
1. Inibizione della precipitazione del fosfato di calcio
2. Rallentamento dell’aggregazione dei cristalli di idrossiapatite
3. Inibizione della trasformazione del fosfato di calcio in idrossiapatite

Nota clinica: I medici devono essere consapevoli delle potenziali complicazioni (principalmente legate al tratto gastrointestinale) nei pazienti che assumono NSAIDS su base regolare.

Intervento chirurgico:

I due obiettivi principali dell’intervento chirurgico sono di modificare la posizione dell’articolazione colpita o migliorare il suo range di movimento (ROM). Attraverso il suo lavoro, Garland ha creato un calendario raccomandato per l’intervento chirurgico:

• 6 mesi dopo lo sviluppo traumatico di HO
• 1 anno dopo lo sviluppo di HO secondario a una lesione del midollo spinale
• 18 mesi dopo lo sviluppo di HO secondario a un trauma cranico

I calendari di cui sopra sono stati stabiliti per determinare il momento più ottimale dell’intervento chirurgico. I medici devono determinare se la lesione ha raggiunto la maturazione prima dell’escissione chirurgica per diminuire il rischio di complicazioni intraoperatorie come l’emorragia, e la ricomparsa della lesione ectopica. L’uso di scansioni ossee per determinare l’attività metabolica della lesione e i livelli sierici di ALP sono aiuti comuni in questo processo decisionale.

Ricostruzione CT 3D della stessa spalla (Chao et al.)

Shehab et al. descrivono i criteri per raccomandare la rimozione chirurgica dell’ossificazione eterotopica. I criteri sono i seguenti:

1. Room significativamente limitato dell’articolazione coinvolta (ad esempio, l’anca dovrebbe avere < 50 gradi di ROM) per la maggior parte dei pazienti, la progressione verso l’anchilosi articolare è la complicazione più grave dell’ossificazione eterotopica.
2. Assenza di febbre locale, gonfiore, eritema o altri risultati clinici di ossificazione eterotopica acuta.
3. Livelli sierici di fosfato alcalino normali.
4. Ritorno dei risultati della scansione ossea alla normalità o quasi; se si ottengono scansioni ossee quantitative seriali, ci deve essere una tendenza nettamente decrescente seguita da uno stato costante per 2-3 mesi.

Riabilitazione post-operatoria

Si raccomanda di iniziare un programma di riabilitazione entro le prime 24 ore dall’intervento. Il programma dovrebbe durare 3 settimane per prevenire le aderenze.

Gestione della terapia fisica

La terapia fisica ha dimostrato di beneficiare i pazienti che soffrono di ossificazione eterotopica. Il PT pre-operatorio può essere utilizzato per aiutare a prevenire le strutture intorno alla lesione. Gli esercizi di ROM (PROM, AAROM, AROM) e il rafforzamento aiuteranno a prevenire l’atrofia muscolare e a preservare il movimento articolare.

Nota clinica: bisogna fare attenzione quando si lavora con pazienti con lesioni eterotopiche note. Una terapia troppo aggressiva può aggravare la condizione e portare a infiammazione, eritema, emorragia e aumento del dolore.

La riabilitazione post-operatoria ha anche dimostrato di beneficiare i pazienti con recente resezione chirurgica dell’ossificazione eterotopica. La gestione post-operatoria dell’HO è simile al trattamento pre-operatorio, ma viene data molta più enfasi al controllo dell’edema, alla gestione della cicatrice e alla prevenzione delle infezioni. Calandruccio et al. hanno delineato un protocollo di riabilitazione per i pazienti che hanno subito l’escissione chirurgica dell’ossificazione eterotopica del gomito. Le fasi della riabilitazione e gli obiettivi per ogni fase sono i seguenti:

Fase I (Settimana 1)

Ossificazione eterotopica del gomito

Obiettivi:

1. Prevenire l’infezione
2. Proteggere e diminuire lo stress sul sito chirurgico
3. Ridurre il dolore
4. Controllare e diminuire l’edema
5. ROM all’80% dell’articolazione interessata
6. Mantenere ROM dell’articolazione prossimale e distale al sito chirurgico

Fase II (2-8 settimane)

Obiettivi:

1. Ridurre il dolore
2. Gestire l’edema
3. Favorire le prestazioni ADL limitate
4. Promuovere la mobilità della cicatrice e il corretto rimodellamento
5. Promuovere la piena ROM dell’articolazione interessata
6. Favorire contrazioni muscolari di qualità
   

   Foto per gentile concessione di prosportscare.com

Fase III (9-24 settimane)

Obiettivi:

1. Autogestire il dolore
2. Prevenire le ricadutecon attività funzionali
3. Migliorare la forza
4. Migliorare il ROM (se ancora limitato)
5. Ritornare ai precedenti livelli di attività

Casavant e Hastings forniscono anche un grande approfondimento sulla valutazione e gestione dell’ossificazione eterotopica nel loro articolo intitolato Heterotopic Ossification about the Elbow: A Therapist’s Guide to Evaluation and Management.

Nota clinica: I due studi utilizzati sopra erano principalmente focalizzati sulla riabilitazione del gomito secondaria all’ossificazione eterotopica. Tuttavia, gli obiettivi e le fasi del processo di riabilitazione possono essere utilizzati come guida per il trattamento in altre sedi.

Case Report

Titolo: Ossificazione Eterotopica Causante Radicolopatia dopo Artroplastica Discale Totale Lombare

Parole Chiave: Ossificazione Eterotopica, terapia fisica, artroplastica totale del disco, radicolopatia

Conteggio delle parole: 520

Autori: Keith L. Jackson, Justin M. Hire, Jeremy M. Jacobs, Charles C. Key e John G. DeVine (modificato da Morgan Blake e Hannah McCabe)

Abstract:

Questo caso descrive in dettaglio le complicazioni subite da un uomo a causa dello sviluppo di un’ossificazione eterotopica post-operatoria nella colonna lombare.

Introduzione:

L’artroplastica discale totale è una strategia di trattamento relativamente nuova per il mal di schiena discogenico lombare che ha mostrato risultati promettenti a breve e medio termine. Le complicazioni specifiche che possono accompagnare l’artroplastica discale totale includono la frattura del corpo vertebrale, l’ossificazione eterotopica (HO), la malposizione dell’impianto e l’estrusione precoce o tardiva della componente. Questo caso descrive in dettaglio un posizionamento posteriore della componente che ha contribuito alla crescita eterotopica dell’osso all’interno del canale spinale, causando impingement neurale e radicolopatia e richiedendo infine l’estrazione della componente, la decompressione e l’artrodesi lombare.

Presentazione del caso:

• Soggettivo: un uomo di 45 anni si presenta alla clinica con un dolore alla gamba R di nuova insorgenza. Nega parestesie o la perdita della funzione motoria, e nega anche una storia precedente di formazione di HO, trauma o artrite infiammatoria. Il suo PMH include l’artroplastica discale totale lombare L5/S1 2 anni fa per dolore discogeno alla schiena. Riferisce che dopo l’intervento ha avuto una significativa riduzione dei suoi sintomi, ma ha sviluppato questo nuovo dolore circa 6 mesi fa.

• Informazioni demografiche: 45 anni, maschio, lavora per UPS come postino

• Diagnosi medica: sospetto di HO

• Co-morbidità: HTN, DM

• Cura/trattamento precedente: terapia fisica (sono stati notati miglioramenti minimi)

• Risultati auto-riferiti: Oswestry: 46% (grave disabilità)

• Obiettivo: L’esame fisico ha rivelato un ROM lombare limitato nella flessione in avanti a causa del dolore alla gamba R, test di sollevamento della gamba singola positivo, la forza era 5/5 per tutti i principali gruppi muscolari, sensazione intatta e riflessi normali (2+).

Il paziente è stato inviato al suo medico di base che ha eseguito ulteriori test. I risultati dei test supplementari sono stati:

• Le radiografie hanno dimostrato lo sconfinamento dell’impianto nel canale spinale con formazione di osso eterotopico al di fuori dei margini del disco.

• Il mielogramma della tomografia computerizzata ha rivelato una compressione della radice del nervo traversale secondaria all’endplate inferiore dell’impianto che risiedeva posteriormente al margine dell’endplate vertebrale, nonché una crescita ossea posteriore associata più all’interno del canale.

Impressione clinica:

Il paziente dimostra una diminuzione del ROM lombare, con una storia di trauma alla colonna lombare dovuta all’artroplastica discale lombare. Questi fattori e l’imaging positivo hanno portato alla diagnosi di HO per il paziente.

Intervento:

Il paziente ha scelto di sottoporsi alla rimozione chirurgica della sua artroplastica lombare con fusione di L5/S1 e decompressione HO. Il paziente è tornato alla terapia fisica post operatoria per il recupero.

Risultati:

6 settimane dopo l’intervento il paziente riferisce un completo sollievo dal dolore radicolare alle gambe. Le radiografie dimostrano una fusione solida senza recidiva della formazione di HO.

Discussione:

Come fisioterapista è importante considerare l’HO nella diagnosi differenziale quando si trattano pazienti con una storia di trauma o chirurgia. È particolarmente importante ricordare i segni e i sintomi di HO quando si trattano pazienti con ROM limitato. Potremmo essere i primi professionisti della salute a riconoscere lo sviluppo dell’HO.

Riconoscimenti:

Caso adattato da “Heterotopic Ossification Causing Radiculopathy after Lumbar Total Disc Arthroplasty”

Case Studies

Sindesmosi tibiofibulare e ossificazione. Rapporto di caso: Sequele di distorsioni della caviglia in un giocatore di calcio adolescente.

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Ossificazione mesenterica eterotopica (“intraabdominal myositis ossificans): A Case Report.

• Bovo G, Romano F, Perego E, Franciosi C et al. Ossificazione mesenterica eterotopica (“intraabdominal myositis ossificans”): un case report. International Journal of Surgical Pathology 2004; 12: 407-409.

Un caso di ossificazione dello psoas da uso di BMP-2 per fusione posterolaterale a L4-L5.

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  for posterolateral fusion at L4-L5.Spine 2008; 18: 653-655.<span />

Ossificazione eterotopica infrapatellare dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore.

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Ossificazione eterotopica del legamento collaterale ulnare: Descrizione di un caso in un atleta di sollevamento pesi di alto livello.

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Risorse

Il mistero dell’ossificazione eterotopica e come ha influenzato la mia vita

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