Discussione
Questo studio dimostra che un’analisi quantitativa della pulsossimetria può aiutare nella diagnosi di SAHS e questo approccio può ridurre il numero di PSG in paesi con risorse limitate. La sensibilità di NO a diversi cut off point variava tra l’82% (ODI-5) e il 62% (ODI-15), mentre la specificità variava tra il 76% (ODI-5) e il 93% (ODI-15). L’accuratezza per ogni ODI era 0,81, 0,75, e 0,69, rispettivamente, che non cambiava (0,81, 0,75, e 0,70) dopo il ritiro dei pazienti con valori spirometrici anormali.
Questi risultati differiscono da quelli di altri studi.7-10Sono possibili ragioni per spiegare queste discrepanze. Quando la popolazione studiata ha un’alta prevalenza di SAHS, la sensibilità e la specificità del NO possono migliorare perché l’accuratezza del NO risiede nel rilevamento delle apnee mentre le ipopnee sono sottodiagnosticate. In questo studio 216 su 275 pazienti avevano una diagnosi di SAHS tramite PSG, una prevalenza del 78% che è più alta di quella di qualsiasi studio precedente.7-10 Le unità del sonno nei paesi con copertura sanitaria universale hanno un pregiudizio verso lo studio dei pazienti che hanno maggiori probabilità di avere test positivi (pazienti con un alto sospetto clinico di SAHS). Inoltre, poiché la nostra unità ha un profilo specifico nei disturbi respiratori del sonno e il 60% dei riferimenti sono stati fatti da medici polmonari, questa alta prevalenza può essere giustificata.
Un’altra spiegazione per la disparità dei risultati è il metodo di quantificazione della desaturazione notturna.9 Gli ossimetri hanno risposte temporali diverse e, a seconda delle impostazioni, possono sottostimare il numero di desaturazioni. La modifica del tempo medio del pulsossimetro spiegherebbe fino al 60% delle desaturazioni sottostimate.16
Pépin et al hanno utilizzato un indice matematico per rilevare i cambiamenti di Sao2 associati alle apnee del sonno con una sensibilità del 75% e una specificità dell’86%.17 Nonostante un piccolo numero di pazienti con diversi disturbi (SAHS, BPCO e malattie polmonari restrittive), i loro risultati non differiscono significativamente dai nostri quando si utilizza un punto intermedio tra ODI-5 e ODI-10.
Williams et al7 hanno utilizzato un’analisi visiva dei tracciati ossimetrici senza tener conto delle desaturazioni di ⩾4% quando si verificavano a livelli di saturazione superiori al 90%. Hanno ottenuto una sensibilità del 75% e una specificità del 100% in un piccolo numero di pazienti.
Sériès et al18 hanno usato l’ossimetria come strumento diagnostico ma l’alto numero di falsi positivi ha negato il suo uso come strumento di selezione dei casi per rilevare la SAHS in pazienti sospetti. Non hanno definito le desaturazioni con un criterio numerico fisso, contando come anormali i pazienti che avevano più di 10 desaturazioni transitorie per ora seguite da un rapido ritorno al livello basale. Inoltre, non hanno mostrato dati di funzionalità polmonare in pazienti con polisonnografia normale e più di 10 desaturazioni all’ora.
Gyulay et al19 hanno identificato i pazienti con SAHS usando la valutazione clinica e l’ossimetria domiciliare. Più di 15 desaturazioni/ora di ⩾4% davano una sensibilità del 40% e una specificità del 98%. Hanno concluso che i pazienti con ossimetria positiva dovrebbero iniziare il trattamento con la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP). Questi risultati con ODI-15 potrebbero essere migliorati se le impostazioni dell’ossimetro fossero state messe a sei secondi come nel nostro studio. D’altra parte, la popolazione che hanno studiato aveva una bassa prevalenza di SAHS.
Epstein et al10 hanno confrontato il costo dell’ossimetria notturna come strumento di selezione dei casi con il costo della PSG standard per il rilevamento della SAHS. Hanno concluso che l’uso di NO come strumento diagnostico era limitato a causa dell’alto tasso di risultati falsi positivi. I loro alberi decisionali diagnostici li hanno portati a concludere che l’uso di NO come strumento di selezione dei casi non è giustificato sulla base del rapporto costo-efficacia, ma non hanno dato alcuna spiegazione per l’alto numero di falsi positivi.
Nel presente studio i pazienti con un falso positivo NO avevano valori di funzione polmonare significativamente inferiori al gruppo dei veri positivi. Grieset al20 hanno studiato Sao2 durante il sonno in 350 soggetti con risultati PSG negativi (AHI <5). I pazienti con disturbi respiratori noti o sospetti sono stati esclusi. Hanno ottenuto i valori della saturazione più bassa durante la notte, la saturazione sotto la quale il paziente ha trascorso il 10% del tempo (Sat 10), e la saturazione mediana (Sat 50). Questa popolazione apparentemente sana non ha desaturato durante il sonno e solo i soggetti con più di 60 anni avevano una saturazione significativamente più bassa di Sat 50 e Sat 10. I loro dati sono coerenti con i nostri risultati e mostrano che solo i pazienti con un disturbo polmonare, principalmente la BPCO, hanno risultati PSG normali (AHI ⩽15) e ossimetria notturna anormale.
Nel nostro studio NO ha classificato male i pazienti (falsi negativi) con malattia meno grave, come evidenziato da un tempo più breve con i sintomi, indice di massa corporea più basso, meno sonnolenza, circonferenza del collo più piccola, AHI più basso, e più alto basale e Sao2 minimo. Inoltre, le ipopnee sono state considerate su PSG in assenza di una caduta di Sao2 quando è stato rilevato un microarousal. Questi pazienti potrebbero anche aver avuto apnee più brevi, essendo meno probabile che siano seguite da una caduta di Sao2. Tuttavia, non mancheremmo questi pazienti se tutti i pazienti con NO negativo fossero sottoposti a PSG completa. Alcuni di questi pazienti, probabilmente a causa della loro malattia lieve, potrebbero non ricevere un trattamento specifico come la CPAP nasale.
Nel nostro studio il PPV di NO è molto alto (dal 93% per ODI-5 al 97% per ODI-15), permettendoci di iniziare il trattamento nei pazienti senza disturbi respiratori ma con NO anormale, come raccomandato dalla British Thoracic Society.6
Alcune delle critiche all’uso di NO come test diagnostico si basano sulla preoccupazione che i pazienti possano non dormire. Tuttavia, i pazienti senza disturbi cardiopolmonari non tendono a desaturare.20 Inoltre, è stato riportato che i parametri neurofisiologici possono giocare un ruolo meno significativo degli eventi respiratori.21
Uno scopo di questo studio era quello di determinare il numero di PSG che sarebbe stato risparmiato se avessimo usato il NO come test diagnostico, utilizzando la PSG completa solo nei pazienti con un NO negativo e in quelli con un NO positivo e funzione polmonare anormale. Con questo approccio avremmo risparmiato 140, 119 e 105 PSG, rispettivamente, ai tre diversi cut off point (ODI-5, ODI-10 e ODI-15). Utilizzando cut off point più alti (cioè ODI ⩾15) il PPV di NO raggiunge quasi il 100%; tuttavia, la diminuzione della sensibilità avrebbe generato più PSG completi. Non abbiamo analizzato il risparmio sui costi utilizzando questo approccio, ma se avessimo usato NO come primo test diagnostico avremmo risparmiato un numero significativo di PSG.
I nostri risultati sono stati ottenuti utilizzando l’ossimetria in ambiente ospedaliero. A nostra conoscenza non sono state riportate differenze tra l’ossimetria domiciliare e quella ospedaliera ma, se esistono, la probabilità di ottenere un risultato positivo con l’ossimetria sarebbe probabilmente ancora più alta a casa, rendendo questo test più utile.
Concludiamo che iniziare il trattamento nei pazienti con risultati di NO suggestivi di SAHS e valori spirometrici normali è un modo di diminuire la necessità di PSG e di aiutare a gestire questi pazienti clinicamente. Questo sarebbe un modo per dare priorità alla PSG diagnostica o terapeutica. Nel frattempo, è necessario determinare se un’efficace titolazione della CPAP può essere condotta con NO, almeno in alcuni pazienti con SAHS, per contribuire a ridurre il numero di PSG eseguite per la titolazione della CPAP.