I. Quello che ogni medico deve sapere.
L’osteomielite, un’infezione dell’osso, è solitamente causata da batteri piogeni e micobatteri. I microrganismi possono entrare nell’osso per disseminazione ematogena, per diffusione da un focolaio contiguo di infezione, o da una ferita penetrante. Trauma, ischemia e corpi estranei aumentano la suscettibilità dell’osso all’invasione microbica. Le vertebre sono i siti più comuni di osteomielite ematogena negli adulti. Gli organismi raggiungono il corpo vertebrale ben perforato attraverso le arterie spinali e si diffondono rapidamente dalla piastra terminale nello spazio del disco e poi al corpo vertebrale adiacente. Le fonti di batteriemia includono il tratto urinario, ascessi dentali, infezioni dei tessuti molli e linee IV contaminate.
II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia un’osteomielite vertebrale?
La biopsia ossea con conferma microbiologica e/o patologica è il gold standard. La risonanza magnetica ha il 90% di accuratezza, ma non il 100% di specificità.
A. Anamnesi Parte I: Riconoscimento del modello:
Il mal di schiena è il sintomo iniziale più comune. La febbre è presente solo nel 30%-60% dei casi, forse a causa dell’uso concomitante di analgesici, che hanno proprietà antipiretiche. La localizzazione del dolore è solitamente lombare (60%), toracica (30%), o cervicale (10%). La compromissione neurologica (ad esempio, debolezza, disturbi sensoriali, radicolopatia) si nota in un terzo dei casi. Un dolore particolarmente grave, acuto o lancinante può indicare la presenza di un ascesso epidurale.
B. Storia Parte 2: Prevalenza:
L’incidenza dell’osteomielite vertebrale è stata stimata a 2,4 casi per 100.000 persone, con l’incidenza che aumenta con l’aumentare dell’età (da 0,3 per 100.000 tra le persone di età inferiore ai 20 anni a 6.5 per 100.000 tra le persone di età superiore ai 70 anni).
I fattori di rischio per l’infezione spinale includono il diabete mellito che richiede un’iniezione di insulina, una recente procedura medica invasiva, emodialisi, disturbi immunosoppressivi e uso di droghe per iniezione.
C. Storia Parte 3: diagnosi concorrenti che possono simulare un’osteomielite vertebrale.
“Sindrome virale”
Pancreatite
Pielonefrite
Frattura osteoporotica
Stenosi spinale
Una combinazione di risultati di laboratorio e studi di imaging aiuterà a differenziare l’osteomielite vertebrale dalle altre diagnosi sulla differenziale.
D. Risultati dell’esame fisico.
La perdita sensoriale, la debolezza e la radicolopatia associate alle specifiche vertebre coinvolte si verificano in circa il 30% dei casi.
La tenerezza della colonna vertebrale alla palpazione è stata trovata solo nel 20% dei soggetti in uno studio.
Quali studi di laboratorio (se presenti) devono essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?
Sono da ordinare la velocità di eritrosedimentazione (VES), la proteina C-reattiva (CRP) e le emocolture. Livelli elevati di VES e CRP sono sensibili rispettivamente al 98% e al 100%, che sono molto più sensibili di una conta elevata dei globuli bianchi.
Un’emocoltura positiva preclude la necessità di test più invasivi a meno che l’infezione non sia ritenuta polimicrobica (ad es,
Se le emocolture sono negative in presenza di una storia clinica suggestiva di osteomielite vertebrale e di studi di imaging che indicano la diagnosi, si deve procedere a una biopsia ossea per ottenere colture per batteri aerobi e anaerobi e funghi. Se il paziente ha una storia di soggiorno in una regione in cui i batteri rilevanti sono endemici o se il paziente si presenta subacutamente, allora le colture dovrebbero essere inviate per micobatteri e specie di brucella.
L’uso della biopsia CT-guidata o aperta è determinato dal centro in cui si pratica. Se la biopsia CT-guidata dà risultati negativi, ma il sospetto per la malattia rimane alto, considerare il perseguimento della biopsia aperta.
Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?
La risonanza magnetica con potenziamento di gadolinio è il test di scelta (in particolare nei pazienti con sintomi neurologici), poiché ha una sensibilità del 90% per l’osteomielite vertebrale e può aiutare a identificare la presenza di un ascesso epidurale. La risonanza magnetica mostra tipicamente un’alta intensità di segnale all’interno del disco sulle sequenze pesate in T2 e la perdita della fessura intranucleare. Le piastre terminali vertebrali sono rapidamente distrutte, ed è visibile un edema midollare ad alta intensità di segnale. Tipicamente, lo spazio del disco e due corpi vertebrali adiacenti sono coinvolti.
La radiografia semplice non è così sensibile come la risonanza magnetica, specialmente nella prima osteomielite. Può essere utile per cercare anomalie anatomiche (p.es., fratture) o corpi estranei.
Se la RM non è disponibile o se il paziente non può sottoporsi alla RM (p.es., presenza di un pacemaker o insufficienza renale), allora considerare la scansione tomografica ad emissione di positroni (PET) con 18F-fluorodeossiglucosio ha una precisione diagnostica simile a quella della RM. Anche la scintigrafia Ga-67 con CT a singola emissione di fotone (SPECT) può essere usata con una sensibilità simile a quella della RM, ma è meno sensibile per la diagnosi di ascesso epidurale. La scintigrafia ossea trifasica è altamente sensibile nell’infezione acuta, ma meno sensibile se il flusso sanguigno è scarso e ha una scarsa specificità.
L’osteocondrosi erosiva secondaria a cambiamenti degenerativi è la diagnosi più difficile da differenziare dall’osteomielite vertebrale tramite RM. Se sono disponibili film di confronto da studi precedenti, questo può aiutare a differenziare i due processi patologici.
F. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.
In una serie di pazienti con osteomielite vertebrale stafilococcica, una conta elevata dei globuli bianchi o un aumento della percentuale di neutrofili è stata trovata solo nel 64% e 39% dei casi, rispettivamente. Pertanto, l’emocromo non è un test molto sensibile o specifico.
III. Gestione predefinita.
La determinazione della compromissione neurologica tramite un esame fisico accurato e un’imaging accelerato del midollo spinale determinerà la necessità di interventi più aggressivi che dovrebbero essere completati in modo tempestivo (ad es,
Consultazione neurochirurgica o ortopedica può essere necessaria se c’è evidenza di compromissione del midollo e se una protesi spinale è in sede.
L’uso immediato di antibiotici spesso non è giustificato quando viene fatta la diagnosi di osteomielite vertebrale a meno che il paziente non sia in grave sepsi o shock settico.
B. Consigli per l’esame fisico per guidare la gestione.
Ogni giorno, l’hospitalero deve condurre un esame neurologico approfondito focalizzato sulla localizzazione della malattia; un esame cardiovascolare per ascoltare i soffi che possono indicare la presenza di endocardite in associazione all’osteomielite vertebrale; e un esame della pelle (ad es, per cercare fonti di infezione o per rilevare la presenza di eruzioni petecchiali per suggerire lo sviluppo di CID).
L’iperreflessia può essere vista sotto il livello di compressione. Nel caso della sindrome della cauda equina, tuttavia, l’iporeflessia è il reperto tipico.
Anomalie sensoriali, che si verificano meno comunemente, includono parastesie ascendenti bilaterali, anestesia a sella, e parastesie unilaterali in un modello radicolare. Ogni paziente che riporta anestesia a sella dovrebbe essere considerato come affetto da sindrome della cauda equina fino a prova contraria.
La disfunzione intestinale o vescicale è spesso un riscontro tardivo della compressione midollare. Tuttavia, la ritenzione urinaria acuta con incontinenza da straripamento può essere il reperto iniziale (e unico) della compressione midollare. Qualsiasi segnalazione di ritenzione urinaria richiede il controllo di un residuo post-evacuazione.
E’ essenziale cercare ogni giorno i segni di compressione midollare. I sintomi neurologici predominanti della compressione midollare epidurale sono la debolezza motoria, le parastesie, le disfunzioni intestinali e vescicali e le anomalie dell’andatura. La debolezza motoria, il sintomo più comune, colpisce il 60%-85% dei pazienti al momento della diagnosi ed è solitamente simmetrica.
C. Esami di laboratorio per monitorare la risposta e gli aggiustamenti nella gestione.
Una valutazione clinica dovrebbe essere fatta quattro settimane dopo l’inizio della terapia. La febbre o il dolore continui e una CRP persistentemente elevata (>30 mg/L) predicono il fallimento del trattamento.
La risonanza magnetica di controllo di routine non è indicata e deve essere riservata solo ai pazienti che hanno un peggioramento del dolore o un aumento continuo della CRP (>30 mg/L) a quattro settimane o in qualsiasi momento se emergono nuovi sintomi neurologici che suggeriscono una compressione del midollo.
Se il paziente è in vancomicina, i livelli trough dovrebbero essere controllati prima della quarta dose (con un obiettivo di 15-20 mg/L) e ogni settimana successiva, con i dosaggi regolati di conseguenza. Settimanalmente il pannello metabolico di base (BMP) e l’emocromo completo (CBC) per monitorare la funzione renale e la conta delle piastrine dovrebbero anche essere fatti mentre un paziente è sulla vancomicina.
D. Gestione a lungo termine.
L’ottanta per cento al 90% dei pazienti sono liberi da malattia 1 anno dopo il trattamento. Non c’è bisogno di una gestione a lungo termine se non consigliando al paziente di evitare qualsiasi comportamento ad alto rischio che può essere stato associato allo sviluppo di osteomielite vertebrale (per esempio, IVDA) e il controllo a lungo termine di qualsiasi altra condizione co-morbida (per esempio, il diabete).
E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione
Tutti i trattamenti dovrebbero essere dati per sei settimane. La scelta degli antibiotici deve essere basata sulla sensibilità della coltura.
Per l’osteomielite vertebrale coltura-negativa non associata a una procedura chirurgica, si deve somministrare Cefazolina 1-2 g IV q 8 ore.
Per l’osteomielite vertebrale coltura-negativa associata a una procedura chirurgica, si deve somministrare Vancomicina 1 g IV q 12 ore (obiettivo trough 15-20 mg/L).
Se un impianto spinale è infetto, aggiungere rifampicina 300 mg PO q12 ore al regime.
Quando un organismo è identificato, i regimi suggeriti sono:
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S. aureus o stafilococco coagulasi negativo (meticillina sensibile): Cefazolina 1-2 g IV q 8 ore
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S. aureus o stafilococco coagulasi negativo (resistente alla meticillina): Vancomicina 1 g IV q 12 ore (obiettivo trogolo 15-20 mg/L)
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Streptococco: Penicillina G 5 milioni di unità IV q 6 ore (o Ceftriaxone 2 g IV q giorno) (Se il paziente ha un’allergia alla penicillina, usare la vancomicina.)
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Enterobacteriaceae, chinolone suscettibili: Ciprofloxacina 750 mg PO q 12 ore
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Enterobacteriaceae, resistenti al chinolone o ESBL: Imipenem 500 mg IV q 6 ore
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Pseudomonas aeruginosa: Cefepime 2 g IV q 8 ore × 2-4 settimane seguito da Ciprofloxacina 750 mg PO q 12 ore × 2-4 settimane.
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Anaerobi: Clindamicina 600 mg IV q 8 ore
IV. Gestione con co-morbidità
Il dosaggio renale è disponibile per tutti i farmaci,
B. Insufficienza epatica.
Se il paziente è coagulopatico, soppesare i rischi e i benefici delle procedure diagnostiche invasive.
C. Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica
Nessun cambiamento nella gestione standard.
D. Malattia coronarica o malattia vascolare periferica
Nessun cambiamento nella gestione standard.
E. Diabete o altri problemi endocrini
Mantenere il glucosio <180 mg/dL durante tutto il trattamento per migliorare gli esiti.
F. Malignità
Gli agenti chemioterapici che indeboliscono il sistema immunitario devono essere usati con estrema cautela durante il trattamento dell’osteomielite vertebrale. Coordinarsi con un consulente oncologo.
Se il paziente ha un accesso vascolare per la somministrazione della chemioterapia, questa è la probabile fonte di infezione, e deve essere rimosso senza indugio.
G. Immunosoppressione (HIV, steroidi cronici, ecc).
Nessun cambiamento nella gestione standard.
H. Malattia polmonare primaria (BPCO, asma, ILD)
Nessun cambiamento nella gestione standard.
I. Problemi gastrointestinali o di nutrizione
La guarigione della ferita sarà lenta se le esigenze nutrizionali non sono soddisfatte; considerare la consultazione nutrizionale mentre il paziente è ricoverato.
J. Problemi ematologici o di coagulazione
Pesare i rischi e i benefici del posizionamento di una linea PICC in pazienti che sono ipercoagulabili o che hanno tendenze al sanguinamento.
K. Demenza o malattia/trattamento psichiatrico
Questi pazienti potrebbero non essere in grado di ricevere il trattamento a casa. Coinvolgi presto il case management per assistere nella pianificazione della dimissione.
A. Considerazioni sulla dimissione durante il ricovero.
Fornisci la copertura incrociata con lo stato attuale della funzione neurologica e le tendenze nella curva della febbre, così come lo stato delle colture dal sangue o dalla biopsia.
Istruire la copertura incrociata ad avere una bassa soglia per la risonanza magnetica se i sintomi neurologici peggiorano o se il dolore peggiora, poiché potrebbe essersi formato un ascesso epidurale.
Informare la copertura incrociata di quali consulenti sono sul caso.
B. Durata prevista della degenza.
La durata prevista della degenza va da 5 a 7 giorni.
C. Quando il paziente è pronto per la dimissione?
Quando il paziente mostra un modello di miglioramento dei sintomi e dei marcatori oggettivi (cioè, meno dolore, migliore forza muscolare, curva della febbre in discesa), lui o lei è pronto per la dimissione. Il paziente è anche pronto per la dimissione dopo che il PT/OT fa le raccomandazioni finali su dove la cura può essere meglio fornita (ad esempio, casa, SNF, riabilitazione ospedaliera).
Quando dovrebbe essere organizzato il follow-up clinico e con chi?
Il follow-up dovrebbe essere organizzato con un medico di medicina interna entro una settimana dalla dimissione per garantire la somministrazione tempestiva ed efficace di antibiotici e per ri-valutare lo stato neurologico del paziente. Un internista dovrebbe essere in grado di seguire i laboratori di sicurezza, di monitorare i livelli dei farmaci e di seguire tutte le colture in sospeso dalla visita in ospedale.
Se il paziente ha avuto un intervento chirurgico, allora il follow-up con quella specialità chirurgica dovrebbe essere organizzato dopo una prima visita con un internista.
Quali test dovrebbero essere condotti prima della dimissione per consentire la migliore prima visita clinica?
Se la causa dell’osteomielite vertebrale è un comportamento ad alto rischio (es, IVDA), il test per l’HIV, l’epatite B e l’epatite C prima della dimissione con il follow-up dei risultati prima della dimissione o al momento della prima visita clinica è l’ideale.
Quali test dovrebbero essere ordinati come paziente ambulatoriale prima o il giorno della visita clinica?
ESR e CRP dovrebbero essere controllati a quattro settimane dall’inizio della terapia.
Un insieme di “laboratori di sicurezza” (ad es, BMP, CBC) per monitorare la tossicità di certi trattamenti antibiotici.
E. Considerazioni sul posizionamento.
Il paziente avrà bisogno di una linea PICC per una terapia antibiotica IV estesa. La scelta di un regime con dosaggio una o due volte al giorno è ottimale in modo che un’agenzia sanitaria a domicilio possa coordinare la somministrazione del farmaco.
Se l’assistenza sanitaria a domicilio non è un’opzione a causa della mancanza di benefici sanitari del paziente o della necessità di un regime di trattamento più complesso, controllate con il vostro case manager per vedere se c’è un centro di infusione che il paziente potrebbe frequentare per ricevere la terapia o se un SNF accetterà il paziente.
Ottenere una consultazione PT/OT all’inizio del soggiorno in ospedale per anticipare le esigenze di dimissione, in particolare se ci sono deficit neurologici notati all’ammissione.
F. Prognosi e consulenza al paziente.
C’è un tasso di sopravvivenza dell’80%-90% a 1 anno senza ricaduta con 6 settimane di terapia antibiotica, ma ci sono più possibilità di ricaduta se è presente un’endocardite concomitante. In generale, se un paziente entra in ospedale e la diagnosi non è ritardata, uscirà dall’ospedale.
A. Standard degli indicatori di base e documentazione.
Nessuno identificato.
B. Profilassi appropriata e altre misure per prevenire la riammissione.
Precauzioni per la caduta
Profilassi della TVP
Riabilitazione e astinenza dall’uso di droghe per via endovenosa