PE o non PE? Diagnosi alternative sulla CTA

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L’embolia polmonare acuta (PE) è la terza causa più comune di morte cardiovascolare negli Stati Uniti, superata solo dall’infarto del miocardio e dall’ictus.1 Purtroppo, i sintomi delle embolie polmonari sono aspecifici e spesso causano un dilemma diagnostico, in particolare nei pazienti che hanno una storia povera o che hanno comorbidità multiple. Il tasso di mortalità a 30 giorni per i pazienti con embolia polmonare acuta varia dal 10 al 30% se non trattata.2 L’angiografia polmonare con tomografia computerizzata (CTA) è la modalità di imaging più utilizzata per valutare i pazienti per l’embolia polmonare, data la sua alta sensibilità e specificità per la condizione.3

Tuttavia, la maggior parte dei pazienti che si sottopongono alla CTA non risulterà avere l’EP, che ha un tasso di positività del 10% circa negli Stati Uniti.4-5 Questo articolo esaminerà la varietà di anomalie che possono essere osservate nei pazienti che si sottopongono alla valutazione per la possibilità di EP quando non c’è evidenza di PE.

Anche se sono stati sviluppati strumenti di decisione clinica per determinare la probabilità pre-test di PE in ogni dato paziente, può verificarsi un’aderenza incompleta o non aderenza a questi criteri. Anche quando le linee guida sono seguite, la maggior parte degli studi saranno negativi per l’EP. Pertanto, i radiologi devono cercare diligentemente diagnosi alternative che potrebbero altrimenti spiegare i sintomi del paziente. Questo permette un trattamento tempestivo e aumenta la certezza del medico che il paziente può essere dimesso in sicurezza.

In uno studio retrospettivo eseguito da Perelas et al, il 18% di 641 pazienti che si sono sottoposti a CTA per la possibilità di EP sono stati invece trovati ad avere altre condizioni che richiedono un trattamento. Queste includevano polmonite, edema polmonare, malignità, grande versamento pleurico o pericardico, insufficienza cardiaca e patologia addominale acuta.4 Anche se alcune di queste diagnosi alternative possono essere evidenti su una radiografia del torace, un esame con molte meno radiazioni e costi di una CTA, in uno studio di Ferriera et al, fino al 33% dei pazienti sottoposti a CTA sono stati trovati ad avere una patologia significativa come causa dei loro sintomi che non è stata identificata su una radiografia del torace ottenuta nello stesso momento.6 Oltre ai risultati direttamente correlati ai sintomi presentati dal paziente, possono essere identificati anche significativi risultati incidentali.4-11

Non sorprende che siano state trovate diagnosi alternative e significativi risultati incidentali anche in pazienti sottoposti ad angiografia a risonanza magnetica (MRA) per la valutazione di una possibile EP. In uno studio retrospettivo condotto da Schiebler et al, l’8% di 580 pazienti sottoposti a MRA per una possibile EP è risultato avere l’EP, e circa il 17% di quelli senza EP aveva altri risultati perseguibili.12

In una serie di studi, la causa più comunemente citata dei sintomi di un paziente quando la CTA o la MRA erano negative per l’EP era la polmonite.4-12 Altre eziologie comunemente citate comprendevano l’edema polmonare, la neoplasia, il versamento pleurico e la sindrome aortica acuta.4-12 Inoltre, la patologia intra-addominale è stata trovata essere la causa dei sintomi in molti pazienti.4-6,10-12

Anomalie polmonari

La polmonite è stata la diagnosi alternativa più comune all’EP in diversi studi che hanno esaminato ulteriori risultati in pazienti senza EP (Figura 1).4-12 I pazienti con polmonite si presentano tipicamente con febbre e tosse produttiva. Il consolidamento che aderisce alla superficie pleurica, una caratteristica comune della polmonite lobare, può causare dolore al petto. Anche se la polmonite è comunemente diagnosticata dalla radiografia del torace, se l’area coinvolta del polmone è piccola, potrebbe non essere rilevata. Inoltre, la polmonite può non essere rilevata se il paziente ha avuto una radiografia del torace portatile, piuttosto che una PA e laterale, nel qual caso l’area del polmone coinvolto può non essere apprezzata. L’ipoinflazione del polmone, in un paziente che non è in grado di fare un respiro profondo a causa del dolore toracico, così come l’obesità possono anche essere fattori limitanti per l’efficacia diagnostica delle radiografie. Se c’è un’area focale di consolidamento alla base del polmone che aderisce alla pleura, includere la possibilità di un infarto polmonare così come la polmonite nella diagnosi differenziale è ragionevole.

In TC, la polmonite ha l’aspetto di una malattia dello spazio aereo che si manifesta come aree di consolidamento con broncogrammi aerei, noduli centrilobulari mal definiti e opacità adiacenti di vetro smerigliato. È più probabile che aree di consolidamento più grandi siano apprezzate sulle radiografie del torace. Tuttavia, all’inizio del processo della malattia, i noduli centrilobulari mal definiti possono non essere apprezzati sulle radiografie. Inoltre, il modello “tree-in-bud”, che può essere visto in pazienti con infezione batterica, micobatterica, fungina o virale, può non essere visibile sulla radiografia del torace. I pazienti con bronchite acuta o cronica possono sviluppare intasamento di muco o occlusione dei bronchi a causa delle secrezioni infette, che possono causare dispnea, in particolare nei pazienti con scarsa riserva polmonare (Figura 2). Secrezioni a bassa attenuazione all’interno dei bronchi possono anche essere erroneamente interpretate come emboli polmonari sulla CTA quando si visualizzano immagini con finestre mediastiniche.

Malattia pleurica

Il versamento pleurico ha una varietà di cause e può causare dolore al petto e mancanza di respiro se il volume del liquido è grande (Figura 3). Il versamento pleurico viene identificato alla radiografia del torace quando causa l’offuscamento dell’angolo costofrenico normalmente acuto. I pazienti con pneumotorace possono anche presentare dolore toracico e respiro corto acuto. Lo pneumotorace spontaneo primario si verifica tipicamente in pazienti relativamente più giovani ed è facilmente rilevato dalla radiografia del torace. Tuttavia, se il paziente non è in posizione eretta, le raccolte d’aria pleuriche più piccole possono non essere apprezzate.

Malattia cardiovascolare

La diagnosi di infarto miocardico è solitamente fatta clinicamente, con cambiamenti caratteristici dell’elettrocardiogramma (ECG) e un livello elevato di troponina. Se la presentazione non è chiara o se ci sono informazioni confondenti, come un elevato livello di d-dimero, i pazienti possono essere sottoposti a CTA durante la valutazione. Sebbene le aree di ridotta valorizzazione subendocardica del miocardio possano essere viste negli esami CTA, questi risultati possono non essere apprezzati a seconda dei tempi del bolo di contrasto e della mancanza di ECG-gating.13,14 Tuttavia, la presenza di edema polmonare, dovuto a insufficienza cardiaca acuta o cronica, è facilmente identificata sulla TC (Figura 4). La presenza di un edema interstiziale causa un ispessimento liscio dei setti interlobulari e un ispessimento dei fasci broncovascolari. Quando l’edema progredisce fino a coinvolgere gli alveoli, si sviluppano opacità dipendenti del vetro smerigliato o dello spazio aereo. Anche le pazienti incinte con pre-eclampsia possono presentare un edema polmonare. Questi casi si verificano tipicamente prima del parto, ma possono anche verificarsi nel periodo post-partum. Le pazienti incinte sono più predisposte all’edema polmonare rispetto alle pazienti non incinte a causa della presenza di una sovracircolazione fisiologica e dell’anemia, nonché di una bassa pressione osmotica dei colloidi.15

Inoltre, il sovraccarico di liquidi può verificarsi nel periodo peripartum. I pazienti che ricevono tocolitici sono anche più inclini a sviluppare un edema polmonare. In uno studio su 92 pazienti con pre-eclampsia, i fattori di rischio per le pazienti che hanno sviluppato un edema polmonare comprendevano sia la nulliparità che la somministrazione di solfato di magnesio.16 Si noti che in questo studio, metà delle pazienti ha sviluppato un edema polmonare prima del parto e metà ha sviluppato un edema polmonare nel periodo postpartum. L’edema polmonare può verificarsi anche in pazienti non gravide in caso di eccessiva idratazione e in pazienti con insufficienza renale.

I pazienti con patologia aortica acuta, compresa la dissezione aortica o la rottura, possono avere una presentazione che induce il medico di riferimento a considerare l’EP come diagnosi differenziale primaria. Poiché i protocolli CTA e la fisiologia del paziente, rispettivamente, differiscono, l’opacizzazione dell’aorta può o non può essere adeguata per valutare la dissezione. Anche se l’opacizzazione del lume aortico è subottimale, la presenza di calcificazione intima spostata indica la presenza di una dissezione aortica. Un contorno anormale della parete esterna dell’aorta, un trombo e sangue extravasato con mezzo di contrasto possono essere visti in caso di rottura aortica contenuta (Figura 5).

Malattia del pericardio

I pazienti con pericardite presentano classicamente un dolore al petto che aumenta con l’inspirazione profonda, che può simulare i sintomi dell’embolia polmonare. La maggior parte dei casi di pericardite sono dovuti a un’infezione virale o sono idiopatici e la diagnosi può essere difficile da stabilire clinicamente se non si apprezza la caratteristica scoperta all’esame fisico di uno sfregamento pericardico. Alla TAC, i pazienti con pericardite avranno di solito una quantità variabile di liquido pericardico così come un ispessimento e un miglioramento del pericardio viscerale e parietale (Figura 6). L’irritazione pericardica dovuta all’emopericardio può verificarsi anche in pazienti con perforazione di un conduttore di pacemaker o in pazienti post-chirurgici. Tali pazienti avranno sintomi simili di dolore toracico con o senza la presenza di uno sfregamento pericardico.

Anche se una causa insolita di dolore toracico aspecifico, i pazienti con difetti pericardici congeniti possono essere valutati per la possibilità di PE. In caso di assenza completa del pericardio sinistro, il legamento sternopericardico sarà assente, permettendo al cuore di essere spostato in modo dipendente. L’apice del cuore sarà anche caratteristicamente esteso alla parete laterale sinistra del torace. Ulteriori risultati dell’assenza pericardica congenita includono l’interposizione del polmone tra l’aorta ascendente e l’arteria polmonare principale a causa della mancanza del recesso pericardico aortico superiore (Figura 7). Il grasso mediastinico adiacente al pericardio può andare incontro a necrosi, causando dolore al petto. Le caratteristiche CT della necrosi del grasso mediastinico sono simili ai risultati della necrosi del grasso nell’addome, mostrata come un’area di incrostazioni e infiltrazioni di grasso con o senza un’area di lucidità centrale del grasso (Figura 8).

Fratture muscoloscheletriche

Anche se le fratture post-traumatiche delle costole, della colonna vertebrale e dello sterno sono spesso sospettate clinicamente in base al meccanismo e alla forza della lesione con potenziale punto di tensione all’esame fisico, nel contesto dell’osteopenia, anche un trauma minore potenzialmente trascurato può portare a una frattura (Figura 9). Le fratture delle costole possono essere radiograficamente occulte, il che è meno problematico quando c’è una chiara storia di trauma poiché le fratture delle costole sono trattate in modo conservativo in assenza di pneumo- o emotorace.17 Quando non c’è una chiara storia di trauma, il dolore associato alla frattura può essere erroneamente interpretato come dolore pleurico al petto dovuto all’EP. Trovare un’area di rottura corticale stabilisce la presenza di una frattura, anche se se la frattura non è dislocata, specialmente in presenza di osteopenia, può essere difficile da identificare – anche alla TAC. Questo è aggravato dal fatto che la posizione esatta del dolore del paziente spesso non è disponibile per il radiologo. I riformati sagittali bidimensionali (2D) sono particolarmente utili per il rilevamento di fratture sternali e vertebrali. La revisione delle immagini assiali e dei riformati 2D sagittali e coronali può essere necessaria per identificare le fratture sottili delle costole. La presenza di un ispessimento pleurico focale dovuto a un ematoma subpleurico può aiutare a focalizzare l’attenzione sulla costola sottostante. Anche le metastasi ossee possono causare dolore. Si raccomanda un attento esame delle strutture ossee, compresi i riformati 2D, in particolare nei pazienti con un’anamnesi di malignità (Figura 10).

Patologia intra-addominale

La patologia intra-addominale può causare sintomi che sembrano essere collegati alla patologia intratoracica, come un’EP. Per esempio, i processi patologici che si verificano vicino al diaframma possono causare sintomi che si trovano sia nella parte inferiore del torace che in quella superiore dell’addome. Tali processi patologici includono infarti splenici (Figura 11) o renali, pielonefrite (Figura 12), ascesso subdiaframmatico o epatico (Figura 13) e pancreatite. Anche se gli esami CTA sono limitati al torace, le strutture addominali incluse dovrebbero essere esaminate per la patologia come causa dei sintomi del paziente, in particolare quando non c’è evidenza di PE o altra patologia intratoracica. L’emoperitoneo da qualsiasi causa può provocare un’irritazione diaframmatica (Figura 14). Pertanto, è importante misurare la densità di qualsiasi fluido intra-addominale poiché la percezione di emoperitoneo ad alta attenuazione può non essere apprezzata su una scansione con contrasto.

Conclusione

I pazienti sottoposti a CTA per la valutazione di una possibile EP si presentano con una varietà di sintomi e patologie coesistenti. Poiché la maggior parte dei pazienti che si sottopongono alla CTA non hanno un’EP, una piena comprensione dell’ampia varietà di patologie che possono essere presenti permetterà al radiologo di cercare e riconoscere adeguatamente diagnosi alternative.

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