Caso 1. PROLASSO DEGLI ORGANI PELVICI IN PRIMA FASE
AC è una donna bianca di 64 anni con prolasso degli organi pelvici (POP) anteriore e apicale in terza fase. Il prolasso sta ora influenzando la sua capacità di fare alcune delle cose che le piacciono, come il giardinaggio e il golf.
Ha l’ipertensione controllata con i farmaci e nessun altro problema medico significativo tranne lievi cambiamenti artritici alle mani e alle anche. Riferisce di essere sessualmente attiva con suo marito più o meno settimanalmente.
All’esame, il bordo anteriore del suo prolasso è la parete vaginale anteriore, che sporge di 1 cm oltre l’introito, e la cervice è sull’anello imenale. Non c’è un prolasso significativo della parete posteriore.
Dopo essere stata consigliata su tutti i possibili approcci di trattamento per il suo POP allo stadio iniziale, la paziente sceglie di provare il pessario vaginale. Ora, il vostro compito è quello di determinare il pessario ottimale in base all’estensione della sua condizione e di educarla sui potenziali effetti collaterali e sulle migliori pratiche per il suo uso continuo.
Il pessario vaginale è una componente importante dell’armamentario di un ginecologo. Si tratta di un’opzione di trattamento non chirurgico, a basso rischio ed economico, per la gestione del POP e dell’incontinenza urinaria da stress (SUI).1,2 È un peccato che la formazione in Nord America fornisca tipicamente ai medici solo un’esperienza sommaria con la selezione e la cura del pessario, riducendo al minimo l’importanza del dispositivo come strumento valido nella pratica corrente del medico. Infatti, la maggior parte dei medici tende a considerare il pessario con un misto di riluttanza e disinteresse.
Questo è deplorevole, poiché la maggior parte (89%) delle pazienti può essere trattata con successo con un pessario,3 indipendentemente dallo stadio o dalla sede del prolasso.4 Sebbene il prolasso di stadio elevato non predica il fallimento, i pessari ad anello sono utilizzati con maggior successo con il prolasso di stadio II (100%) e III (71%), mentre i pessari di Gellhorn hanno maggior successo con il prolasso di stadio IV (64%).5
In questo articolo esaminiamo le diverse opzioni di pessari disponibili per i medici, così come le modalità di inserimento e i migliori scenari per il loro utilizzo. Discutiamo anche i requisiti chiave per la valutazione del paziente e l’adattamento in ufficio (inteso a ottimizzare l’adattamento e, quindi, il successo dell’uso), i possibili effetti collaterali dell’uso del pessario di cui i pazienti devono essere consapevoli e il follow-up appropriato.
QUANDO UN PESSARIO È IL MIGLIORE APPROCCIO DI GESTIONE?
Ci sono diverse indicazioni per l’uso del pessario,6 in particolare quando:
- la paziente ha significativi fattori di rischio in comorbilità per la chirurgia
- la paziente preferisce un’alternativa non chirurgica
- l’obiettivo è quello di evitare un nuovo intervento
- POP o insufficienza cervicale è presente durante la gravidanza
- la paziente desidera la fertilità futura
- l’intervento chirurgico deve essere ritardato a causa del trattamento delle ulcerazioni vaginali
- il pessario sarà utilizzato come coadiuvante post-operatorio alla riparazione basata sulla rete.a base di rete.
I pessari hanno pochissime controindicazioni (TABELLA). Tuttavia, i fattori che influenzano negativamente il successo dell’applicazione includono:
- prima chirurgia pelvica
- multiparità
- obesità
- SUI
- lunghezza vaginale ridotta (<7 cm)
- introito vaginale largo (>4 dita)
- difetto significativo della parete vaginale posteriore.5,7-9
Ci sono due categorie principali di pessari vaginali: supporto e riempimento dello spazio. Tutti i pessari sono disponibili in diverse dimensioni e forme. La maggior parte è fatta di silicone di grado medico, che li rende durevoli e autoclavabili, nonché resistenti all’assorbimento delle perdite vaginali e degli odori. Il pessario ad anello con supporto è il pessario di supporto più comunemente usato. Il pessario di Gellhorn è il pessario di riempimento dello spazio più comunemente usato. Viene utilizzato come trattamento di seconda linea per le pazienti che non riescono a trattenere il pessario ad anello con supporto.
Articolo correlato: Pessario ed esercizi del pavimento pelvico per l’incontinenza – due sono meglio di uno? G. Willy Davila, MD (Examining the Evidence, maggio 2010)
OPZIONI DI PESSARIO DI SOSTEGNO
I pessari di sostegno sono usati per trattare la SUI e il POP. Questi pessari sono in genere i tipi più facili da usare per i pazienti perché sono più comodi e più semplici da rimuovere e inserire rispetto ai pessari riempitivi. Per esempio, un pessario ad anello è bidimensionale e si trova perpendicolare all’asse lungo della vagina, permettendo alle pazienti di avere rapporti sessuali con esso in posizione. I pessari di supporto includono l’anello, Gehrung, Shaatz e la leva.
Anello
Questo è il pessario più comunemente usato perché si adatta alla maggior parte delle donne. Ci sono quattro tipi di pessari ad anello: l’anello (FIGURA 1A), l’anello con supporto (FIGURA 1B), l’anello per incontinenza e l’anello per incontinenza con supporto. Il pessario ad anello è appropriato per tutti gli stadi di POP. L’anello con supporto ha un diaframma che è utile nelle donne che hanno un prolasso uterino con o senza cistocele. L’anello per incontinenza ha una manopola che viene posizionata sotto l’uretra per aumentare la pressione uretrale ed è utile nei casi di SUI.
Inserimento. Piegare il pessario avvicinando i due piccoli fori e lubrificare il bordo anteriore. Inserirlo oltre l’introito con il bordo piegato rivolto verso il basso. Lasciate che il pessario si riapra e dirigetelo dietro la cervice nel fornice posteriore (FIGURA 2). Dare una leggera torsione con l’indice per evitare l’espulsione.
