Physiological Changes in Pregnancy

Introduzione

La gravidanza e i suoi cambiamenti sono un normale processo fisiologico che avviene in tutti i mammiferi in risposta allo sviluppo del feto. Questi cambiamenti avvengono in risposta a molti fattori: cambiamenti ormonali, aumento del volume totale del sangue, aumento di peso e aumento delle dimensioni del feto. Tutti questi fattori hanno un impatto fisiologico su tutti i sistemi della donna incinta: muscolo-scheletrico, endocrino, sistema riproduttivo, cardiovascolare, respiratorio, gastrointestinale e cambiamenti renali. Il periodo completo della gravidanza è di circa 40 settimane, quando il parto avviene prima di 37 settimane si chiama un bambino prematuro.

Anatomia di base

• Il bacino è la regione che si trova tra il tronco e gli arti inferiori.
• Nelle femmine, il bacino è più largo e più basso di quello della loro controparte maschile, il che lo rende più adatto ad accogliere un feto durante la gravidanza e il parto.
• Protegge e sostiene il contenuto pelvico, fornisce l’attacco muscolare e facilita il trasferimento del peso dal tronco alle gambe in piedi, e alle tuberosità ischiatiche in posizione seduta.
• L’anatomia trasversale del bacino femminile mostra cinque ossa: due ossa dell’anca, sacro, coccige e due femori. Le articolazioni sono sostenute da alcuni dei legamenti più forti del corpo che diventano più lassi durante la gravidanza portando ad un aumento della mobilità articolare e ad un trasferimento meno efficiente del carico attraverso il bacino.
• Lo sbocco pelvico alla base del bacino è più stretto nel suo diametro trasversale rispetto all’ingresso pelvico; comprende l’arco pubico, le spine ischiatiche, i legamenti sacrotuberi e il coccige.
• Quattro paia di muscoli addominali si combinano per formare la parete addominale anteriore e laterale e possono essere definiti il corsetto addominale.
• Il Trasverso addominale si trova in profondità all’obliquo addominale interno e all’obliquo addominale esterno con il retto addominale centrale, l’obliquo addominale anteriore e superficiale, l’obliquo esterno e il trasverso addominale si inseriscono in un’aponeurosi che si unisce sulla linea media alla linea alba. I muscoli addominali profondi, insieme ai muscoli del pavimento pelvico, al multifido e al diaframma, possono essere considerati come un’unità completa e possono essere definiti il cilindro lombopelvico. Questo fornisce supporto al contenuto addominale e mantiene la pressione intra-addominale.
• Gli organi del sistema riproduttivo femminile presenti nella pelvi sono suddivisi in genitali interni ed esterni.
• I genitali interni sono costituiti dall’utero, due tube uterine, due ovaie e la vagina.
• I genitali esterni sono costituiti principalmente dal mons pubis, clitoride, labbra maggiori, labbra minori e ghiandole di Bartholin.

Cambiamenti del sistema endocrino

La gravidanza è un normale processo fisiologico ed è associato a cambiamenti nei livelli di ormoni, uno di questi ormoni chiamati ormoni steroidei tra cui progesterone ed estrogeni sono importanti durante la gravidanza per salvare il parto del feto e il mantenimento della gravidanza stabile. I suoi livelli aumentano gradualmente con la progressione della gravidanza, a differenza della relaxina che raggiunge il livello più alto nel primo trimestre per poi diminuire alla fine della gravidanza. Tutti gli steroidi/ormoni sessuali prodotti dalla placenta durante la gravidanza, ma il progesterone è il principale.

Il progesterone all’inizio è prodotto dal corpo luteo e raggiunge il suo massimo a 10 settimane poi diminuisce gradualmente e la placenta inizia a produrre il progesterone raggiungendo la sua quantità massima a 40 settimane, la produzione placentare di progesterone diminuisce nell’ultimo mese. È importante per prevenire le contrazioni uterine premature, riduce il tono della muscolatura liscia causando stitichezza a causa della ritenzione idrica nel colon, diminuisce il tono dei muscoli uterini e detrusori, partecipa allo sviluppo delle ghiandole mammarie e aumenta lo stoccaggio dei grassi a causa del suo effetto catabolico sul metabolismo.

Estrogeno, come il progesterone, la sua produzione inizia al corpo luteo poi la placenta prende la funzione di produrre estrogeni, raggiungendo il suo massimo alla data della nascita. Gli estrogeni hanno un effetto di vasodilatazione, aumentano il flusso di sangue all’utero-placentare per preparare la contrazione uterina. Oltre al suo effetto catabolico e al suo ruolo per lo sviluppo della ghiandola mammaria, gli estrogeni aumentano la ritenzione idrica e forse un sito recettore per la relaxina.

La relaxina è prodotta nel corpo luteo e successivamente nella decidua e nella placenta, aumenta nel primo trimestre. Ha un forte effetto vasodilatatore, un effetto sull’emodinamica e influisce sulla funzione renale, ed effetti sul rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico.

Cambiamenti del sistema riproduttivo

• Durante la gravidanza, il tratto genitale interno/sistema riproduttivo subisce cambiamenti anatomici e fisiologici per accogliere i cambiamenti e lo sviluppo del feto.
• Questi cambiamenti sono presentati come segue:
  

  Livelli del fondo durante la gravidanza

Utero

• Con la progressione della gravidanza, l’utero lascia il bacino e sale verso la cavità addominale
• Il contenuto addominale spostato in risposta all’aumento delle dimensioni dell’utero che è cinque volte più del normale
• Questo aumento delle dimensioni dell’utero associato ad un aumento dell’apporto di sangue all’utero e l’attività del muscolo uterino,
• L’utero aumenta di dimensioni fino alle 38 settimane dopo che il livello dei fondi inizia a scendere preparandosi al parto.
• Il suo peso aumenta da 50mg a 1000mg dopo di che non diventa più pesante e si allunga solo per accogliere le dimensioni del feto, e associato ad un aumento dello spessore e della lunghezza del fondo.

Cervix

Le ghiandole del muco ingrandite della cervice durante la gravidanza secernono un tappo di muco chiamato “opercolo”, agiscono come un sigillo per l’utero e lo proteggono dalle infezioni ascendenti, e fungono da barriera tra la vagina e la cervice. Più tardi nella gravidanza, prima del parto, c’è un ammorbidimento della cervice in risposta alle crescenti contrazioni uterine.

Vagina

Durante la gravidanza c’è un aumento dell’apporto di sangue alla vagina, il suo colore cambia da rosa a viola, e diventa più elastico nel secondo trimestre.

Cambiamenti muscoloscheletrici

Cambiamenti posturali

• L’equilibrio generale della colonna vertebrale e del bacino si altera con il progredire della gravidanza
• C’è ancora confusione sull’esatta natura di ogni adattamento posturale associato. Con l’aumento di peso, l’aumento del volume del sangue e la crescita ventrale del feto, il centro di gravità non cade più sui piedi, aumenta l’oscillazione anteroposteriore e mediale-laterale e le donne possono avere bisogno di piegarsi all’indietro per ottenere l’equilibrio con conseguente disorganizzazione delle curve spinali.
• Le posture riportate includono una riduzione della lordosi lombare, un aumento sia della lordosi lombare che della cifosi toracica o un appiattimento della curva spinale toracolombare.
• Ci saranno dei cambiamenti compensatori nella postura della colonna vertebrale toracica e cervicale, e questo combinato con il peso extra del seno può risultare in uno spostamento posteriore delle spalle e della colonna vertebrale toracica, aumento dell’inclinazione pelvica anteriore, e aumento della lordosi cervicale.
• Questi cambiamenti possono essere ancora simili per 8 settimane dopo il parto.

Modifiche articolari

• I livelli alterati di relaxina, estrogeni e progesterone durante la gravidanza provocano un’alterazione del metabolismo del collagene, questa lassità è dovuta alla rottura del collagene nel tessuto bersaglio e lo sostituisce con una forma modificata che contiene un maggiore contenuto di acqua.
• Questo aumenta la duttilità e l’estensibilità del tessuto connettivo. Pertanto, i tessuti legamentosi sono predisposti alla lassità con conseguente ridotta stabilità passiva delle articolazioni, la lassità legamentosa raggiunge il suo massimo nel secondo trimestre.
• La sinfisi pubica e le articolazioni sacroiliache sono particolarmente colpite per consentire la nascita del bambino. La lassità legamentosa può continuare per sei mesi dopo il parto. I cambiamenti biomeccanici delle articolazioni spinali e pelviche possono comportare un aumento del promontorio sacrale, un aumento dell’angolo lombosacrale, un movimento rotatorio in avanti delle ossa innominate e una rotazione verso il basso e in avanti della sinfisi pubica.
• Il normale gap sinfisario pubico di 4-5 mm mostra un aumento medio di 3 mm durante la gravidanza
• La mobilizzazione delle articolazioni pelviche inizia intorno alle 10 settimane, con una mobilizzazione massima vicino al termine. Le articolazioni dovrebbero tornare alla normalità a 4-12 settimane dopo il parto.
• Anche le articolazioni sacrococcigee si allentano. Entro l’ultimo trimestre, gli adduttori e gli estensori dell’anca e i flessori plantari della caviglia aumentano la loro potenza netta durante l’andatura e c’è un aumento del carico sulle articolazioni dell’anca di 2,8 volte il valore normale quando si lavora in piedi davanti a un piano di lavoro. Quando l’utero sale nell’addome, la gabbia toracica viene forzata lateralmente e il diametro del torace può aumentare di 10-15 cm.

Cambiamenti neuromuscolari

• Durante la gravidanza, l’utero allargato provoca l’allungamento dei muscoli addominali e la separazione della linea alba.
• L’instabilità passiva delle articolazioni (come si vede in gravidanza) altera l’input afferente dai meccanorecettori articolari e probabilmente influisce sul reclutamento dei motoneuroni.
• Una diminuzione della rigidità muscolare e quindi della stabilità attiva delle articolazioni può derivare da un’alterazione della regolazione del fuso muscolare e questo è applicabile in particolare ai muscoli intorno al cinto pelvico.
• Questi cambiamenti possono portare a un reclutamento insufficiente dei muscoli responsabili della stabilità del cinto pelvico (in particolare il gluteo medio e il massimale) e provocare una diminuzione della tensione di questi muscoli durante la deambulazione, forse con conseguente dolore al cinto pelvico (PGP).

Cambiamenti cardiovascolari

• Il cuore si adatta all’aumento della domanda cardiaca che si verifica durante la gravidanza in molti modi.
• La gittata cardiaca aumenta durante l’inizio della gravidanza, e raggiunge un picco nel terzo trimestre, di solito al 30-50% sopra la linea di base.
• Gli estrogeni mediano questo aumento della gittata cardiaca aumentando il precarico e il volume dell’ictus, principalmente attraverso un maggiore volume di sangue complessivo (che aumenta del 40-50%).
• La frequenza cardiaca aumenta, ma generalmente non oltre i 100 battiti al minuto.
• La resistenza vascolare sistematica totale diminuisce del 20% a causa dell’effetto vasodilatatore del progesterone. Complessivamente, la pressione sanguigna sistolica e diastolica scende di 10-15 mm Hg nel primo trimestre e poi ritorna alla linea di base nella seconda metà della gravidanza.
• Tutti questi adattamenti cardiovascolari possono portare a disturbi comuni, come palpitazioni, diminuzione della tolleranza all’esercizio fisico e vertigini.

Cambiamenti respiratori

• I cambiamenti respiratori durante la gravidanza sono importanti per accogliere e soddisfare le esigenze della madre e del feto, ci sono cambiamenti in tutti i volumi polmonari, cambiamenti nelle vie respiratorie superiori, e il modello di respirazione.
• C’è un crescente edema nelle vie aeree superiori, che in questo caso, tubo endotracheale più piccolo quando l’intubazione è necessario intervento sarà necessario. Elevato diaframma per circa 4cm è una presentazione clinica con le donne incinte a causa dell’utero allargato.
• Legamenti che collegano le costole allo sterno come altri legamenti che influenzano gli ormoni relaxina e progesterone e diventano lassi durante la gravidanza, così l’angelo sottocostale e la circonferenza del torace aumentano da 5-7cm e questo è associato con minore compliance del torace.
• I volumi polmonari cambiano come segue; la capacità funzionale residua diminuisce del 10-25%, il volume di riserva espiratoria del 15-20%, e il volume residuo diminuisce del 20-25%, e la capacità polmonare totale diminuisce. Inoltre, un aumento della capacità respiratoria del 5-10%, la frequenza respiratoria di 1-2 respiri più del normale, e un aumento del volume corrente 30-50%.
• Troveremo un aumento del consumo di ossigeno del 30% e il tasso metabolico del 15% nelle donne incinte, ma hanno ancora una riserva di ossigeno inferiore a causa del tasso inferiore di capacità residua funzionale FRC, e sono più inclini a ipossia, iperventilazione e dispnea sono comuni in gravidanza.
• In aggiunta a questi cambiamenti c’è un aumento della PaO2 per facilitare il trasferimento di ossigeno dalla madre al feto e una PaCo2 più bassa per facilitare i trasferimenti di anidride carbonica dal feto alla madre.

Cambiamenti gastrointestinali

• Il progesterone causa il rilassamento della muscolatura liscia che rallenta la motilità GI e diminuisce il tono dello sfintere esofagale inferiore (LES).
• Il risultante aumento della pressione intragastrica combinato con un tono LES inferiore porta al reflusso gastroesofageo comunemente sperimentato durante la gravidanza.
• Nausea e vomito della gravidanza, comunemente noto come “nausea mattutina”, è uno dei più comuni sintomi GI della gravidanza. Inizia tra le 4 e le 8 settimane di gravidanza e di solito si attenua entro le 14-16 settimane.
• La causa esatta della nausea non è completamente compresa, ma è correlata all’aumento dei livelli di gonadotropina corionica umana, progesterone, e il conseguente rilassamento della muscolatura liscia dello stomaco. Inoltre, stitichezza ed emorroidi possono verificarsi durante la gravidanza.

Modifiche renali

• Una donna incinta può sperimentare un aumento delle dimensioni dei reni e dell’uretere a causa dell’aumento del volume di sangue e della vascolarizzazione.
• Più tardi nella gravidanza, la donna potrebbe sviluppare idronefrosi fisiologica e idroureteronefrosi, che sono normali.
• C’è un aumento della velocità di filtrazione glomerulare associata a un aumento della clearance della creatinina, delle proteine, dell’escrezione di albumina e dell’escrezione urinaria di glucosio.
• C’è anche un aumento della ritenzione di sodio dal tubo renale, quindi l’edema e la ritenzione idrica sono un segno comune nelle donne incinte.
• Nel terzo trimestre, quando il feto inizia a impegnarsi nel bacino, c’è un aumento della frequenza della minzione, incontinenza.

Nutrizione

• Durante la gravidanza, sia il metabolismo delle proteine che quello dei carboidrati sono influenzati.
• Si deposita un chilogrammo di proteine in più, di cui la metà va al feto e alla placenta, e un’altra metà alle proteine contrattili uterine, al tessuto ghiandolare del seno, alle proteine del plasma e all’emoglobina.
• Un aumento del fabbisogno di nutrienti è dato dalla crescita fetale e dalla deposizione di grasso.
• I cambiamenti sono causati dagli ormoni steroidei, dal lattogeno e dal cortisolo.
• Le donne incinte richiedono un aumento calorico. inoltre c’è un aumento di peso da 20 a 30 lb (9,1 a 13,6 kg).

Problemi possono avere durante la gravidanza

1. Disfunzione del pavimento pelvico.
2. Dolore alle costole.
3. Sindromi da compressione dei nervi.
4. Sindrome del tunnel carpale.
5. Crampi muscolari.
6. Disfunzione della sinfisi pubica
7. Nausee mattutine.
8. Edema.
9. Pre-eclampsia
10. Mal di schiena.

Esercizi e controindicazioni

Per chi fa regolarmente esercizio consultare il medico o l’ostetrica prima di iniziare l’esercizio.

Esercitarsi a un livello moderato la maggior parte dei giorni per 30 minuti o più, inoltre interrompere gli sport di contatto e le attività che comportano un alto rischio di caduta o di trauma addominale, evitare le immersioni subacquee.

Autoregolare sia il livello di intensità che la durata dell’esercizio, puntando a mantenere la temperatura interna sotto i 38°C. e puntare su attività a basso impatto. Mantenere un’adeguata assunzione di liquidi per prevenire la disidratazione, ed evitare l’esercizio durante il tempo caldo e umido, o con piressia. Fare riscaldamento e raffreddamento per almeno cinque minuti. Non usare lo stretching per lo sviluppo (a causa degli effetti della relaxina). La camminata veloce ha meno rischi di caduta.

Richiedete un consiglio professionale su esercizi specifici (per esempio per i muscoli del pavimento pelvico). Evitare esercizi balistici, squat bassi, passi incrociati e rapidi cambi di direzione. Non fare esercizi in posizione supina dopo 16 settimane di gestazione, per evitare la compressione aortocavale. Mangiare secondo l’appetito, senza restrizioni caloriche. Lavorare verso il crosstraining per evitare il sovrallenamento, e interrompere l’esercizio prima dell’arrivo della fatica.

In aggiunta a quanto sopra, alle donne che non sono abituate all’esercizio regolare dovrebbe essere consigliato:

di non iniziare un programma di esercizio fino alla >13 settimana di gestazione; di considerare di iniziare con esercizi senza peso, come le lezioni di acquaticità; di progredire da livelli semplici e basilari di esercizio, aumentando gradualmente la tolleranza all’esercizio, sotto la supervisione di un professionista adeguatamente qualificato.

Contraindicazioni :

• Cardiovascolare
• Respiratorio
• Malattie renali o tiroidee
• Diabete (tipo 1, se mal controllato)
• La storia di aborto spontaneo, travaglio prematuro, et al ritardo di crescita,
• Incompetenza cervicale;
• Ipertensione,
• Sanguinamento vaginale,
• Ridotto movimento fetale,
• Anemia,
• Presentazione podalica,
• Placenta praevia.

Tutte le donne dovrebbero interrompere immediatamente l’esercizio fisico e chiedere consiglio a un medico se si verificano: dolore addominale. sanguinamento vaginale.respiro corto, vertigini, svenimenti, persistente mal di testa grave, palpitazioni o tachicardia; PGP, che può anche portare a difficoltà nel camminare.

Vedi anche

Pregnancy Related Pelvic Pain

Low Back Pain and Pregnancy

1. 1.0 1.1 1.2 Kenhub.Bacino femminile.Avalaible da:https://www.kenhub.com/en/start/c/female-pelvis
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Stuart Porter,Tidy’s physiotherapy.1991
3. Brunton PJ, Russell JA. Cambiamenti endocrini indotti nella funzione del cervello durante la gravidanza. Ricerca sul cervello. 2010 Dec 10;1364:198-215.
4. 4.0 4.1 Kohlhepp LM, Hollerich G, Vo L, Hofmann-Kiefer K, Rehm M, Louwen F, Zacharowski K, Weber CF. Cambiamenti fisiologici durante la gravidanza. Der Anaesthesist. 2018 May;67(5):383-96.
5. Cura ostetrica e neonatale.Cambiamenti del sistema riproduttivo durante la gravidanza. Disponibile da:https://brooksidepress.org/ob_newborn_care_1/?page_id=331&cn-reloaded=1
6. Open.edu.Antenatal Care Module: 7. Physiological Changes During Pregnancy.Available from: https://www.open.edu/openlearncreate/mod/oucontent/view.php?id=37&printable=1
7. Inanir A, Cakmak B, Hisim Y, Demirturk F. Evaluation of postural equilibrium and fall risk during pregnancy. Gait & Postura. 2014 Apr 1;39(4):1122-5.
8. Danna-Dos-Santos A, Magalhaes AT, Silva BA, Duarte BS, Barros GL, Maria De Fátima CS, Silva CS, Mohapatra S, Degani AM, Cardoso VS. Strategie di controllo dell’equilibrio in posizione eretta durante la gravidanza. Gait & postura. 2018 Oct 1;66:7-12.
9. Cherni Y, Desseauve D, Decatoire A, Veit-Rubinc N, Begon M, Pierre F, Fradet L. Valutazione della lassità dei legamenti durante la gravidanza. Giornale di ginecologia ostetricia e riproduzione umana. 2019 May 1;48(5):351-7.
10. Sanghavi M, Rutherford JD. Fisiologia cardiovascolare della gravidanza. Circolazione. 2014 Sep 16;130(12):1003-8.
11. 11.0 11.1 Tan EK, Tan EL. Alterazioni della fisiologia e dell’anatomia durante la gravidanza. Best practice & ricerca Ostetricia clinica & ginecologia. 2013 Dec 1;27(6):791-802.
12. Gomes CF, Sousa M, Lourenço I, Martins D, Torres J. Malattie gastrointestinali durante la gravidanza: cosa deve sapere il gastroenterologo? Annali di gastroenterologia. 2018 Jul;31(4):385.
13. Forbes LE, Graham JE, Berglund C, Bell RC. Cambiamento della dieta durante la gravidanza e le ragioni delle donne per il cambiamento. Nutrienti. 2018 Aug;10(8):1032.