Łagodna wczesna repolaryzacja

Łagodna wczesna repolaryzacja (BER) jest zwykle łagodnym wzorcem EKG powodującym rozległe uniesienie odcinka ST, który jest powszechnie obserwowany u młodych, zdrowych pacjentów < 50 roku życia. Znany również jako „wysoki start” lub „uniesienie punktu J”, może naśladować zapalenie osierdzia lub ostry zawał serca.

Cechy EKG

Ważność kliniczna

• Rozległe uniesienie odcinka ST w BER może imitować zapalenie osierdzia lub ostry zawał serca
• Do 10-15% pacjentów z ED zgłaszających się z bólem w klatce piersiowej będzie miało BER w EKG, co czyni go częstym wyzwaniem diagnostycznym dla klinicystów. BER rzadziej występuje u pacjentów po 50. roku życia, a szczególnie rzadko u osób po 70. roku życia, u których uniesienie odcinka ST jest bardziej prawdopodobnym objawem niedokrwienia mięśnia sercowego
• Fizjologiczne podstawy BER są słabo poznane. Ogólnie uważa się, że jest to normalna odmiana, która nie wskazuje na chorobę serca, ale ostatnio zauważono związek między globalnym wzorcem BER a przyszłym ryzykiem idiopatycznego migotania komór (VF)

Należy unikać diagnozowania BER u pacjentów powyżej 50. roku życia, zwłaszcza u tych z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

Morfologia odcinka ST / załamka T

Zespół odcinka ST i załamka T w BER ma charakterystyczny wygląd:

• Występuje uniesienie punktu J
• Fala T jest szczytowa i nieco asymetryczna
• Odcinek ST i wstępująca kończyna fali T tworzą wklęsłość ku górze
• Zstępująca kończyna fali T jest prostsza i nieco bardziej stroma niż wstępująca

Koncepcja „uśmiechniętego” uniesienia ST, spopularyzowana przez Kena Grauera w 1993 roku, jest warta wspomnienia:

„…smiley-shaped” ST elevation is a GREAT visual aid – but you may want to describe upward concavity or ST coving (downward convexity) to your consulting cardiologist (rather than „smiley” or „frowny”) so as to enhance your credibility. Ale „smiley” vs „frowny” segmentów ST działa jako świetny deskryptor wśród kolegów…

Typowa morfologia BER

Morfologia punktu J

Jedną z charakterystycznych cech BER jest obecność wciętego lub nieregularnego punktu J: tzw. wzór „fish hook”. Jest to często najlepiej widoczne w odprowadzeniu V4.

Przykłady wcięcia punktu J:

Stabilność czasowa BER

Aczkolwiek uniesienie odcinka ST w BER nie wykazuje szybkiej progresji jak STEMI, ani ewolucji w ciągu kilku tygodni jak zapalenie osierdzia, wzór EKG nie jest całkowicie statyczny w czasie:

• Stopień uniesienia odcinka ST może się zmieniać w odpowiedzi na zmiany napięcia autonomicznego, zmniejszając się przy zwiększonym napięciu współczulnym / wysiłku fizycznym / tachykardii lub zwiększając się, gdy częstość akcji serca spada
• Uniesienie odcinka ST może stopniowo zanikać w miarę starzenia się pacjenta: do 30% pacjentów z BER ma ustąpienie uniesienia odcinka ST w EKG wykonanym wiele lat później

Zmiany w zależności od częstości akcji serca

Dwa poniższe EKG zostały wykonane w odstępie 24 godzin u zdrowej 17-letniej kobiety, która została przyjęta do szpitala po przedawkowaniu benzodiazepin. Nie miała ona bólu w klatce piersiowej, a biomarkery sercowe były w normie. Można zobaczyć, jak cechy EKG BER zmieniają się w zależności od częstości akcji serca:

Przykład 1 (częstość akcji serca = 54 bpm)

• Uniesienie odcinka ST i wcięcie punktu J są bardziej widoczne przy wolniejszej częstości akcji serca.

Przykład 2 (częstość akcji serca = 76 bpm)

• Uniesienie odcinka ST i wcięcie punktu J stają się mniej widoczne wraz ze wzrostem częstości akcji serca.

Sprawdź ten post o uniesieniu odcinka ST wczesnej depolaryzacji z blogu EKG dr Smitha, aby zobaczyć inny przykład tego interesującego zjawiska.

Złośliwa wczesna repolaryzacja a zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia może być trudne do odróżnienia od łagodnej wczesnej repolaryzacji (BER), ponieważ oba te stany są związane z wklęsłym uniesieniem odcinka ST. Jedną z użytecznych sztuczek pozwalających na rozróżnienie tych dwóch jednostek jest spojrzenie na stosunek odcinka ST do załamka T oraz na wzór Fish Hook Pattern.

Stosunek odcinka ST / fali T:

Przykład 1: Benign Early Repolarisation

• Wysokość segmentuST = 1 mm
• Wysokość fali T = 6 mm
• Stosunek segmentuST do fali T = 0.16
• Stosunek ST / fali T < 0.25 jest zgodny z BER

Przykład 2: Zapalenie osierdzia

• Wysokość segmentuST = 2 mm
• Wysokość fali T = 4 mm
• StosunekST / fala T = 0.5
• Stosunek ST / fali T > 0,25 jest zgodny z zapaleniem osierdzia

Fish Hook Pattern

Inną wskazówką sugerującą BER jest obecność karbowanego lub nieregularnego punktu J: tak zwany wzór „fish hook”. Jest to często najlepiej widoczne w ołowiu V4.

Różnicowanie między BER a zapaleniem osierdzia

.

.

.

Cecha EKG	Złośliwa wczesna repolaryzacja	Zapalenie osierdzia
Uniesienie odcinka ST	ograniczone do odprowadzeń przedsercowych	Uogólnione
Depresja PR	Nie	Tak
Amplituda fali T	Prominentna	Normalna
Stosunek segmentuST do fali T	< 0.25	> 0.25
Występowanie „Fish-hook” w V4	Tak	Nie

NB. Cechy te mają ograniczoną swoistość, dlatego nie zawsze może być możliwe odróżnienie tych dwóch stanów.

Spójrz na ten przykład EKG:

Czy to BER czy zapalenie osierdzia?

Przykłady BER

Ten przykład EKG został pierwotnie zamieszczony na stronie EMS-.1.com website.

Ten przykład EKG został pierwotnie zamieszczony na blogu Dr Smith’s ECG Blog. i omówione w poniższym filmie: 'Inferior ST Elevation: what is the Diagnosis?'

Not So „Benign”?

Początkowo przedstawiany jako łagodny wzorzec EKG, w późniejszej literaturze pojawiły się powiązania między wzorcami wczesnej repolaryzacji a nagłą śmiercią sercową:

• W badaniu z 2008 roku stwierdzono częstsze występowanie wzorców BER wśród pacjentów reanimowanych po idiopatycznym zatrzymaniu VF (OR 10,9). Te wzorce były obecne w EKG przed chorobą.
• W dużym fińskim badaniu kohortowym opublikowanym w NEJM Dec 2009 stwierdzono, że wzorzec wczesnej repolaryzacji w odprowadzeniach dolnych był związany ze zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowych u osób w średnim wieku w 30-letnim okresie obserwacji.
• Trudność polega na ustaleniu, którzy pacjenci są zagrożeni wystąpieniem tych zdarzeń, ponieważ BER występuje u zdrowych młodych osób (3-5%), u których nie występują niekorzystne zdarzenia
• Zespół wczesnej repolaryzacji (ERS) odnosi się do obecności wzorca BER w EKG u osób reanimowanych po zatrzymaniu krążenia z powodu idiopatycznego VF. W literaturze sugeruje się, że globalna wczesna repolaryzacja (w porównaniu z izolowanymi odprowadzeniami bocznymi) daje większą predyspozycję do wystąpienia lub nawrotu idiopatycznego VF

• Zapalenie osierdzia
• Interwał: J-point
• Le Syndrome de Haïssaguerre (idiopathic VF)

• Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC elektrokardiografii klinicznej: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002; 324: 963-6.
• Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):2016-23
• Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, Aro AL, Kerola T, Rissanen HA, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med. 2009 Dec 24;361(26):2529-37
• Grauer K. ECG Interpretation Review – #2
• Tom Bouthillet z EMS 12-Lead wyjaśnia BER z kilkoma świetnymi przykładami EKG.
• Dr Stephen Smith omawia kilka sprytnych sposobów na odróżnienie BER od ostrego niedokrwienia.

Zaawansowana lektura

Online

• Wiesbauer F, Kühn P. Kurs online ECG Yellow Belt: Zostań ekspertem w dziedzinie EKG. Medmastery
• Wiesbauer F, Kühn P. Kurs online ECG Blue Belt: Naucz się diagnozować każdy problem rytmu. Medmastery
• Rawshani A. Interpretacja klinicznego EKG Fale EKG
• Smith SW. Dr Smith’s ECG blog.

Textbooks

• Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care. 2e, 2019
• Brady WJ, Lipinski MJ et al. Electrocardiogram in Clinical Medicine. 1e, 2020
• Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
• Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
• Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014
• Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography 1e, 2009
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
• Mattu A, Brady W. ECG’s for the Emergency Physician Part I 1e, 2003 and Part II
• Chan TC. ECG in Emergency Medicine and Acute Care 1e, 2004

LITFL Further Reading

• Podstawy Biblioteki EKG – Fale, Interwały, Segmenty i interpretacja kliniczna
• EKG od A do Z według diagnozy – interpretacja EKG w kontekście klinicznym
• EKG w nagłych przypadkach i krzywa sercowo-naczyniowa – przypadki kliniczne EKG
• 100 quizów EKG – narzędzie do samodzielnej ocenynarzędzie do samooceny dla praktyki egzaminacyjnej
• STRONY I KSIĄŻKI ZWIĄZANE Z EKG – najlepsze z pozostałych