US Pharm. 2019;44(2):32-34.
Gastropareza jest przewlekłym zaburzeniem, które dotyka znaczną podgrupę populacji. W normalnych warunkach silne skurcze mięśni przesuwają pokarm przez przewód pokarmowy. W gastroparezie mechanizm ten jest zaburzony, a niestrawiony pokarm pozostaje w jamie brzusznej przez długi czas i wywołuje uczucie mdłości i chęć wymiotowania. Gastropareza może również powodować brak apetytu, co może prowadzić do niedożywienia, a pacjenci, którzy nie jedzą mogą spodziewać się dyskomfortu, wzdęć i zgagi.1
Patofizjologia leżąca u podstaw gastroparezy jest zróżnicowana i zależy od etiologii choroby. Neuropatia błędnika i/lub neuropatia autonomiczna odgrywają ważną rolę w rozwoju gastroparezy cukrzycowej i szacuje się, że występuje ona nawet u 20% do 40% pacjentów z cukrzycą. Gastropareza może powodować problemy z poziomem cukru we krwi i odżywianiem. Czasami jest to powikłanie cukrzycy, a u niektórych osób może rozwinąć się gastropareza po operacji. Chociaż nie ma lekarstwa na gastroparezę, zmiany w diecie, wraz z lekami, mogą przynieść pewną ulgę.1,2
Niektóre leki, takie jak niektóre leki przeciwdepresyjne, opioidowe leki przeciwbólowe, leki na nadciśnienie i alergie, mogą prowadzić do spowolnienia opróżniania żołądka i powodować podobne objawy. W przypadku osób, które już cierpią na gastroparezę, leki te mogą pogorszyć ich stan. Kobiety są bardziej narażone na rozwój gastroparezy niż mężczyźni, a wiele osób z gastroparezą nie ma żadnych zauważalnych oznak ani objawów.1 W tym artykule krótko omówimy objawy, przyczyny, powikłania i postępowanie w przypadku gastroparezy.
Objawy
Znaki i objawy gastroparezy obejmują uczucie pełności po zjedzeniu zaledwie kilku kęsów, wymioty niestrawionym pokarmem zjedzonym kilka godzin wcześniej, refluks kwaśny, wzdęcia brzucha, ból brzucha, zmiany poziomu cukru we krwi, brak apetytu i utratę masy ciała.3
Przyczyny i czynniki ryzyka
Istnieje kilka czynników ryzyka, które są uważane za odgrywające rolę w przyczynie tego stanu, takie jak uszkodzenie nerwu błędnego. Nerw błędny jest najdłuższym nerwem czaszkowym w organizmie i jest odpowiedzialny za wiele funkcji. Jest on szczególnie istotny dla prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego. Jeśli nerw błędny jest uszkodzony, przenoszenie pokarmu z jamy brzusznej do jelita cienkiego jest zmniejszone, ponieważ mięśnie nie będą działać prawidłowo.4
Cukrzyca typu 1 i typu 2 są znane z uszkodzenia nerwu błędnego. Uważa się również, że niektóre choroby autoimmunologiczne i infekcje wirusowe (np. HIV) mogą mieć negatywny wpływ na nerw błędny. W niektórych przypadkach, nerw błędny przestaje działać prawidłowo z powodu spożywania nadmiernej ilości alkoholu. Powikłania chirurgiczne mogą również wpływać na nerw błędny.4
Inne czynniki, które mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia gastroparezy to operacje w obrębie jamy brzusznej lub przełyku, infekcje (zwykle wirusowe), niektóre leki spowalniające tempo opróżniania żołądka (takie jak narkotyczne leki przeciwbólowe), choroby układu nerwowego (takie jak choroba Parkinsona lub stwardnienie rozsiane) oraz niedoczynność tarczycy.4 Powikłania wynikające z gastroparezy przedstawiono w TABELI 1.
Leczenie gastroparezy zależy od przyczyny, nasilenia objawów i powikłań oraz tego, jak dobrze pacjenci reagują na różne metody leczenia. W rezultacie, głównymi celami leczenia gastroparezy są złagodzenie objawów, korekta niedożywienia i wznowienie odpowiedniego doustnego przyjmowania płynów i pokarmów stałych. Pacjenci z ciężkimi nudnościami i wymiotami mogą wymagać hospitalizacji w celu dożylnego uzupełnienia płynów i elektrolitów, a dożylne podawanie leków prokinetycznych i/lub przeciwwymiotnych może być początkowo konieczne.5
Czasami leczenie przyczyny może powstrzymać problem. Jeśli przyczyną gastroparezy jest cukrzyca, pacjenci muszą kontrolować poziom glukozy we krwi. Ostra hiperglikemia może upośledzać czynność motoryczną żołądka, a także hamować działanie leków prokinetycznych, takich jak erytromycyna. U pacjentów z cukrzycą typu 1 gastropareza może być wskazaniem do leczenia pompą insulinową.5
Większość lekarzy zaleca pacjentom stosowanie diety niskotłuszczowej i niskobłonnikowej, jedzenie mniejszych porcji często w ciągu dnia, prawidłowe przeżuwanie pokarmu, spożywanie dobrze przyrządzonych posiłków, unikanie alkoholu i wody gazowanej oraz picie dużej ilości wody.
Leczenie farmakologiczne
Początkowe leczenie gastroparezy polega na modyfikacji diety, optymalizacji kontroli glikemii i nawodnienia, a u pacjentów z utrzymującymi się objawami, leczeniu farmakologicznym prokinetykami i lekami przeciwwymiotnymi.
Metoklopramid: Ten lek pierwszego rzutu w leczeniu gastroparezy jest antagonistą receptora dopaminowego 2, agonistą receptora 5-HT4 i słabym antagonistą receptora 5-HT3. Poprawia opróżnianie żołądka poprzez wzmacnianie skurczów przedodźwiernikowych żołądka i zmniejszanie poposiłkowej relaksacji dna żołądka.6
Metoklopramid jest również stosowany krótkoterminowo w leczeniu zgagi spowodowanej refluksem żołądkowo-przełykowym u osób, które stosowały inne leki bez złagodzenia objawów. Dawka wynosi 10 mg do 15 mg doustnie do czterech razy na dobę, 30 minut przed każdym posiłkiem i w porze snu. W zależności od leczonych objawów i odpowiedzi klinicznej, dawkowanie będzie inne. Jest on powszechnie stosowany w leczeniu i zapobieganiu nudnościom i wymiotom.6
Erytromycyna: Ten antybiotyk makrolidowy jest dostępny od lat 50. XX wieku. Obecnie jest rzadko stosowany jako antybiotyk i przepisywany głównie ze względu na działanie „prokinetyczne” na przewód pokarmowy. Była z powodzeniem stosowana w leczeniu gastroparezy i innych zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego. Kiedy erytromycyna była stosowana jako antybiotyk, pacjenci często skarżyli się, że powoduje ona bóle brzucha. Naukowcy ostatecznie ustalili, że erytromycyna stymuluje receptory motylinowe w przewodzie pokarmowym. Receptory motylinowe stymulują skurcze przewodu pokarmowego, co skutkuje zwiększoną motoryką przewodu pokarmowego. Lek ten zwiększa również skurcz mięśni żołądka i może poprawić opróżnianie żołądka.7
Zarówno doustna, jak i dożylna erytromycyna była stosowana ze względu na działanie prokinetyczne. Postać dożylna jest zwykle zarezerwowana dla stanów ostrych. Postać doustna jest zwykle podawana w dawkach mniejszych niż wymagane do uzyskania działania antybiotykowego (tj. 150 mg-250 mg doustnie 3 do 4 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem). Wykazano, że postać doustna działa szybko i można ją zastąpić, gdy postać dożylna jest niedostępna.7
Domperidon: Lek ten jest stosowany w leczeniu nudności i wymiotów, a także dolegliwości żołądkowych występujących przy opóźnionym opróżnianiu. Stosuje się go u pacjentów, u których objawy nie reagują na metoklopramid lub u których występują działania niepożądane metoklopramidu. Domperidon jest antagonistą dopaminy 2 i jest dostępny do stosowania wyłącznie w ramach specjalnego programu zarządzanego przez FDA. Każda tabletka powlekana zawiera 10 mg domperidonu. Należy ją przyjmować 15 do 30 minut przed posiłkami oraz, w razie potrzeby, przed snem. Jeśli lek jest przyjmowany po posiłkach, wchłanianie jest nieco opóźnione. Domperidon jest przyjmowany przez dorosłych i młodzież w wieku 12 lat i starszą.8
Cisapryd: Ten agonista 5-HT4 pobudza motorykę przedodźwiernikową i dwunastniczą oraz przyspiesza opróżnianie żołądka z pokarmów stałych i płynów, co w badaniach otwartych utrzymywało się do 1 roku. Mimo że cyzapryd jest lepiej tolerowany niż metoklopramid, jego stosowanie wiąże się z istotnymi interakcjami z lekami metabolizowanymi przez izoenzym cytochromu P450-3A4 (np. antybiotyki makrolidowe, leki przeciwgrzybicze i fenotiazyny), co prowadzi do zaburzeń rytmu serca. W Stanach Zjednoczonych recepty na cyzapryd mogą być realizowane wyłącznie w ramach badanego programu ograniczonego dostępu producenta po przedstawieniu dokumentacji dotyczącej zapotrzebowania pacjenta na cyzapryd i oceny czynników ryzyka wystąpienia zaburzeń rytmu serca (np. odstęp QTc >450 ms).9
Środki przeciwwymiotne: Leki przeciwwymiotne to leki, które pomagają złagodzić nudności i wymioty. Leki przeciwwymiotne na receptę obejmują ondansetron, prochlorperazynę i prometazynę. Leki przeciwwymiotne dostępne bez recepty to podkalikan bizmutu i difenhydramina. Leki przeciwwymiotne nie poprawiają opróżniania żołądka. Ponadto nie były one badane w leczeniu pacjentów z gastroparezą, a ich zastosowanie w gastroparezie opiera się na skuteczności w zwalczaniu niespecyficznych nudności i wymiotów oraz wymiotów wywołanych chemioterapią. Difenhydramina w dawce 12,5 mg do 25 mg jest podawana doustnie lub dożylnie co 6 do 8 godzin w zależności od potrzeb oraz u pacjentów z utrzymującymi się objawami. Ondansetron, antagonista 5-HT3, jest podawany w dawce 4 mg do 8 mg doustnie trzy razy na dobę. Wydłużenie odstępu QT i ośrodkowe działania niepożądane spowodowały ograniczenie stosowania fenotiazyn, takich jak prochlorperazyna, do pacjentów, u których objawy utrzymują się pomimo stosowania leków przeciwhistaminowych i antagonistów 5-HT3.1,4,10
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne: Wykazano, że nortryptylina w małej dawce, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny o niewielkim działaniu antycholinergicznym, zmniejsza objawy nudności, wymiotów i bólu brzucha u pacjentów z gastroparezą cukrzycową i idiopatyczną. Niektóre leki przeciwdepresyjne, takie jak mirtazapina, mogą pomóc w łagodzeniu nudności i wymiotów. Leki te mogą nie poprawiać opróżniania żołądka.11
Leki przeciwbólowe: Leki przeciwbólowe, które nie są lekami narkotycznymi, mogą zmniejszyć ból w jamie brzusznej spowodowany gastroparezą.
Elektryczna stymulacja żołądka: Procedura ta może być rozważana w ramach współczucia u pacjentów z opornymi na leczenie objawami, szczególnie nudnościami i wymiotami, u których objawy utrzymują się pomimo terapii lekami przeciwwymiotnymi i prokinetycznymi przez co najmniej 1 rok. Wykazano, że elektryczna stymulacja żołądka poprawia nasilenie objawów i opróżnianie żołądka u pacjentów z cukrzycą, ale nie z idiopatyczną lub pooperacyjną gastroparezą. W Stanach Zjednoczonych elektryczny neurostymulator żołądka został zatwierdzony jako urządzenie objęte wyłączeniem humanitarnym w przypadku gastroparezy cukrzycowej i idiopatycznej.12
1. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, et al. Clinical guideline: management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013;108:18-37.
2. Wytiaz V, Homko C, Duffy F, et al. Foods provoking and alleviating symptoms in gastroparesis: patient experiences. Dig Dis Sci. 2015;60:1052-1058.
3. Homko CJ, Duffy F, Friedenberg FK, et al. Effect of dietary fat and food consistency on gastroparesis symptoms in patients with gastroparesis. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:501-508.
4. Cukrzyca typu 2 a gastropareza. www.healthline.com/health/type-2-diabetes/gastroparesis. Dostęp sierpień 2018.
5. Parkman HP, Yates KP, Hasler WL, et al. Spożycie diety i niedobory żywieniowe u pacjentów z cukrzycową lub idiopatyczną gastroparezą. Gastroenterology. 2011;141:486-498.
6. Rao AS, Camilleri M. Review article: metoclopramide and tardive dyskinesia. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:11-19.
7. Maganti K, Onyemere K, Jones MP. Oral erythromycin and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2003;98:259-263.
8. Sugumar A, Singh A, Pasricha PJ. A systematic review of the efficacy of domperidone for the treatment of diabetic gastroparesis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:726-733.
9. Abell TL, Camilleri M, DiMagno EP, et al. Long-term efficacy of oral cisapride in symptomatic upper gut dysmotility. Dig Dis Sci. 1991;36:616-620.
10. Youssef AS, Parkman HP, Nagar S. Drug-drug interactions in pharmacologic management of gastroparesis. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:1528-1541.
11. Prakash C, Lustman PJ, Freedland KE, Clouse RE. Tricyclic antidepressants for functional nausea and vomiting: clinical outcome in 37 patients. Dig Dis Sci. 1998;43:1951-1956.
12. Heckert J, Sankineni A, Hughes WB, et al. Gastric electric stimulation for refractory gastroparesis: a prospective analysis of 151 patients at a single center. Dig Dis Sci. 2016;61:168-175.
.